AASLD AST Практическое руководство по трансплантации печени у взрослых: оценка кандидатов

В связи с политикой издательства перевод документа на русский язык и перепечатка не были согласованы
Это конспект документа для Transplant Science Club, оригинал на https://journals.lww.com/hep/abstract/9900/aasld_ast_practice_guideline_on_adult_liver.1508.aspx

КЛЮЧЕВЫЕ НОВШЕСТВА ПО СРАВНЕНИЮ С 2013 ГОДОМ

Главные изменения:

1. ОТКАЗ от правила 6 месяцев воздержания от алкоголя - революционное изменение
2. Медикаментозное лечение зависимости НЕ противопоказание к трансплантации
3. Физическая оценка (frailty) теперь обязательна - новый раздел
4. Расширение показаний для холангиокарциномы
5. MELD 3.0 - учет пола, натрия, питания
6. Новый подход к коронарной болезни - отход от автоматической реваскуляризации
7. Стандартизация психосоциальной оценки
8. ACLF как отдельная нозология - требует направления

ВВЕДЕНИЕ

Исторический контекст

• 1963 - первая трансплантация печени (Томас Старзл)
• 2003 - ~10,000 трансплантаций за ВСЮ историю США
• 2023 - >10,000 трансплантаций ЗА ОДИН ГОД ‼️

Драйверы роста:

• Развитие иммуносупрессии
• Расширение критериев отбора пациентов
• Прогресс в пред- и постоперационной помощи
• Улучшение хирургических техник
• НОВОЕ: управление донорами перед трансплантацией

Этические принципы распределения органов

Три столпа:

1. Justice (Справедливость) - равный доступ для всех
2. Equity (Равенство) - учет различий и барьеров
3. Benefit (Полезность) - максимизация пользы

КРИТИЧЕСКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ OPTN:

"Социальная ценность или стоимость индивидуумов НЕ должна рассматриваться при распределении органов. В частности, социальный статус, профессия и так далее НЕ должны учитываться."

Цели руководства 2025

• Обновление рекомендаций 2013 года на основе новых данных
• Введение НОВЫХ тем (физическая функция, расширенная психосоциальная оценка)
• Стандартизация практики между центрами
• Прозрачность и последовательность процесса оценки

РАЗДЕЛ 1: ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ

1.1 ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ

Рекомендация 1 (Сильная, Уровень 4)

Направлять на трансплантацию при:

1. Любом декомпенсирующем событии:
• Асцит (с/без спонтанного бактериального перитонита)
• Печеночная энцефалопатия
• Кровотечение из варикозных вен пищевода/желудка
• Гепатоцеллюлярная карцинома
• Гепатопульмональный синдром
• Портопульмональная гипертензия
2. При MELD ≥15 (в отсутствие декомпенсации)

🆕 ЧТО ИЗМЕНИЛОСЬ:

2013: Порог MELD = 15

2025:

• Порог ~15, НО "MELD сам по себе НЕ должен быть барьером для направления"
• Новые данные: польза от трансплантации при MELD-Na ≥12
• Для живого донора: польза даже при MELD ≥11
• Введение MELD 3.0:
• Учитывает пол (женщины имеют худший прогноз при том же MELD)
• Учитывает натрий (гипонатриемия = повышенная смертность)
• Учитывает нутриционный статус

ВАЖНО: Пациенты "недопредставленные MELD" (с осложнениями портальной гипертензии без высокого MELD) должны направляться на основании КЛИНИЧЕСКИХ симптомов, а не только цифр.

Проблема недостаточного направления:

Исследование VA показало, что многие пациенты НИКОГДА не направляются или не листируются.

Факторы, снижающие вероятность направления:

• Алкогольная болезнь печени (дискриминация диагноза)
• Афроамериканская раса
• Низкий доход
• Пожилой возраст

⚠️ ПРИЗЫВ: Центры трансплантации обязаны облегчать направление везде, где это возможно.

Рекомендация 2 (Сильная, Уровень 4)

Пациенты с ACLF должны направляться в центр трансплантации

🆕 НОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ:

ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure) - острая декомпенсация у пациентов с хронической болезнью печени.

Характеристики:

• Интенсивное системное воспаление
• Полиорганная недостаточность
• Плохой прогноз БЕЗ трансплантации

Триггеры ACLF:

• Инфекции (особенно спонтанный бактериальный перитонит)
• Кровотечение из варикозных вен
• Острый алкогольный гепатит (у пациентов с АБП)

Системы оценки ACLF: Стратифицируют пациентов по риску смерти на основе:

• Печеночная недостаточность
• Почечная недостаточность
• Мозговая дисфункция
• Коагулопатия
• Циркуляторная недостаточность
• Дыхательная недостаточность

ПРОБЛЕМА: Пациенты с ACLF часто НЕ получают трансплантацию, когда она могла бы спасти жизнь. Обычно имеют высокие MELD → должны рассматриваться для трансплантации.

1.2 ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН)

Рекомендация 3 (Сильная, Уровень 2)

ВСЕ пациенты с острой печеночной недостаточностью должны направляться в центр трансплантации для СРОЧНОЙ оценки

Рекомендация 4 (Сильная, Уровень 5)

Центры трансплантации должны иметь возможность БЫСТРО реагировать на запросы о переводе пациентов с ОПН

Определение ОПН (США):

• Острое заболевание печени (<26 недель)
• Нет анамнеза хронической болезни печени/цирроза
• Энцефалопатия + коагулопатия

Ключевые факты:

• Только 1/3 пациентов в итоге получают трансплантацию
• 1/3 восстанавливаются самостоятельно
• 1/3 умирают

⚠️ КРИТИЧЕСКИ ВАЖНО: Направление должно происходить в ПЕРВЫЕ НЕСКОЛЬКО ЧАСОВ после появления симптомов, еще ДО полного соответствия диагностическим критериям ОПН.

Почему рано? Осложнения заболевания могут сделать безопасный перевод невозможным.

🆕 ИЗМЕНЕНИЯ 2025:

1. Усиленный акцент на немедленное направление
2. Барьеры должны быстро оцениваться:
• Страховка (может быть барьером в США)
• Зависимость от психоактивных веществ
• Системная инфекция
3. ВАЖНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ:
• Наличие зависимости или инфекции НЕ должно препятствовать направлению
• Опытные центры могут смягчить эти барьеры
4. Призыв к страховым компаниям:
• Должны ПОНИМАТЬ медицинскую срочность
• Должны УСКОРИТЬ процесс рассмотрения случая
5. Обязанность центров трансплантации:
• Создать системы, облегчающие легкое направление и перевод
• Обеспечить доступность круглосуточно

1.3 ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА (ГЦК)

Рекомендация 5 (Сильная, Уровень 1)

Пациенты с ГЦК без экстрапеченочных метастазов должны рассматриваться для трансплантации

Почему трансплантация при ГЦК?

• Удаляет опухоль
• Удаляет канцерогенную печень (цирроз)
• = Куративное лечение

Обязательно: Управление в мультидисциплинарной команде для:

• Получения соответствующих терапий
• Улучшения исходов пациентов

Рекомендация 6 (Сильная, Уровень 2)

Стадирование ГЦК:

Обязательные исследования:

1. Мультифазная контрастная визуализация печени:
• КТ с контрастом ИЛИ
• МРТ с контрастом
2. КТ грудной клетки - для исключения метастазов в легкие

🆕 КРИТИЧЕСКИ ВАЖНОЕ ТРЕБОВАНИЕ: Изображения из внебольничных учреждений ДОЛЖНЫ быть пересмотрены и интерпретированы в центре UNOS

Почему? Гетерогенность качества чтения в сообществе.

Мониторинг на листе ожидания:

• Абдоминальная визуализация: каждые 3 месяца
• КТ грудной клетки: каждые 6-12 месяцев

Рекомендация 7 (Сильная, Уровень 2)

Миланские критерии:

Критерии:

• Одна опухоль ≤5 см ИЛИ
• До 3 опухолей, каждая ≤3 см
• Нет макроваскулярной инвазии
• Нет экстрапеченочного распространения

Зачем нужны?

• Руководство для листинга на трансплантацию
• Цель для терапии downstaging (снижения стадии)

Результаты при Миланских критериях:

• 5-летняя выживаемость: >70%
• Рецидив после трансплантации: ~10%

Для пациентов ВНЕ Миланских критериев: Трансплантация может рассматриваться ТОЛЬКО при демонстрации благоприятной биологии опухоли.

Рекомендация 8 (Сильная, Уровень 2)

Требования к AFP (альфа-фетопротеину):

Пациенты с ГЦК, рассматриваемые для трансплантации, должны иметь:

• AFP <1000 нг/мл ИЛИ
• AFP <500 нг/мл, если когда-либо был >1000 нг/мл

Почему AFP важен? AFP коррелирует с биологией опухоли:

• Высокий AFP = агрессивная опухоль
• Высокий AFP = худший прогноз после трансплантации

🆕 РЕВОЛЮЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В УПРАВЛЕНИИ ГЦК:

1. Период наблюдения (6 месяцев)

Новое требование UNOS:

• Требуется 6-месячное наблюдение на листе ожидания ПЕРЕД получением исключения MELD для ГЦК
• Цель: оценить биологию опухоли

Исключение из 6-месячного правила: Пациенты с:

• Полным ответом после хирургического/локорегионального лечения
• Рецидив T1 или T2 ГЦК в течение 6-60 месяцев после полного ответа → Могут получить исключение MELD БЕЗ 6-месячного ожидания после рассмотрения NLRB

2. Bridging (Бриджинг) - "мост" к трансплантации

Локорегиональные терапии эффективны для:

• Поддержания пациентов в пределах критериев трансплантации
• Оценки биологии опухоли

Если опухоль хорошо реагирует на терапию = хорошая биология = лучший прогноз после трансплантации

3. Downstaging (Снижение стадии)

Концепция: Использование локорегиональных или системных терапий для приведения обширной ГЦК В ПРЕДЕЛЫ Миланских критериев.

Критерии UNOS downstaging (для автоматического исключения MELD):

• Одна опухоль ≤8 см ИЛИ
• 2-3 опухоли с наибольшей ≤5 см и общим диаметром ≤8 см ИЛИ
• 4-5 опухолей с наибольшей ≤3 см и общим диаметром ≤8 см

Результаты downstaging:

• >80% пациентов, отвечающих критериям UNOS downstaging, могут быть успешно "downstaged" при протоколизированной локорегиональной терапии
• Пациенты, успешно "downstaged" до Миланских критериев, имеют посттрансплантационные результаты, аналогичные пациентам изначально в пределах Миланских критериев

4. За пределами критериев UNOS downstaging

Ранние данные: До 65% пациентов за пределами критериев UNOS downstaging могут быть успешно "downstaged" до Миланских критериев.

НО: Они НЕ получают автоматическое исключение MELD.

Решение: Могут рассматриваться индивидуально National Liver Review Board (NLRB).

5. Тромбоз воротной вены (ТВВ) + ГЦК

Историческое противопоказание: ТВВ при ГЦК считался абсолютным противопоказанием.

2025: Трансплантация может быть возможна при:

• Полном разрешении тромба после лечения:
• Локорегиональная терапия
• Ингибиторы тирозинкиназы
• Ингибиторы иммунных контрольных точек

НО: Недостаточно данных для общих рекомендаций → оценка индивидуально.

6. Иммунотерапия для ГЦК

Статус 2025:

• НЕДОСТАТОЧНО данных для рекомендации рутинного downstaging или бриджинга с системной иммунотерапией (ингибиторы иммунных контрольных точек) ТОЛЬКО для ГЦК
• ОДНАКО: Продолжаются проспективные исследования

Перспектива: Может стать стандартом в будущем.

7. Экстрапеченочная ГЦК

Абсолютное противопоказание: Пациенты с экстрапеченочной ГЦК НЕ являются кандидатами на трансплантацию печени.

1.4 ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА (ХК)

🆕 ЭТО СУЩЕСТВЕННОЕ НОВШЕСТВО - в 2013 году трансплантация при ХК была очень ограниченной и противоречивой.

Типы холангиокарциномы (по анатомии):

1. Интрапеченочная (iCCA) - выше вторичных желчных протоков
2. Перихилярная (pCCA) - ворота печени
3. Дистальная (dCCA) - ниже места впадения пузырного протока

Рекомендация 9 (Сильная, Уровень 3)

Перихилярная холангиокарцинома (pCCA):

Критерии для рассмотрения трансплантации:

• Нерезектабельная
• Размер <3 см в радиальном диаметре
• Без экстрапеченочного распространения

Рекомендация 10 (Сильная, Уровень 3)

Неоадъювантный протокол для pCCA ОБЯЗАТЕЛЕН:

Компоненты:

1. Радиотерапия + химиотерапия перед трансплантацией
2. Предоперационное хирургическое стадирование

Протокол Mayo Clinic (наиболее изученный):

• Внутривенный 5-фторурацил (для усиления радиочувствительности)
• Внешняя лучевая терапия
• Брахитерапия (катетер-направленная)

🆕 Альтернативные протоколы:

• Разные комбинации радиотерапии и химиотерапии
• Показали аналогичную эффективность

Оперативное стадирование:

• Цель: Исключить пациентов с лимфатическим или перитонеальным распространением
• Результаты: ~20% пациентов имеют позитивное хирургическое стадирование (= не подходят для трансплантации)
• Время:
• Непосредственно перед LDLT (живой донор) ИЛИ
• Когда приближается время для DDLT (deceased donor) на основе MELD и регионального доступа

Рекомендация 11 (Слабая, Уровень 4)

Интрапеченочная ХК (iCCA) или смешанная ГЦК-ХК:

Критерии (строгие):

• Биопсийно подтвержденная
• Нерезектабельная
• Максимальный диаметр <3 см
• Без экстрапеченочного заболевания
• В контексте цирроза

→ МОГУТ рассматриваться для трансплантации

Исключение MELD:

• MMAT-3 (или 15 пунктов, что выше)
• Требование: стабильность на визуализации в течение 6 месяцев после локорегиональной или системной терапии ПЕРЕД листингом

Мониторинг:

• Кросс-секционная визуализация каждые 3 месяца на листе ожидания
• Должна показывать стабильность без развития новых опухолевых очагов

Рациональ:

• Основан на малых наблюдательных исследованиях, показавших отличные онкологические исходы
• НО: Отсутствуют надежные проспективные данные

⚠️ Рекомендация слабая из-за ограниченных данных.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПРИ ХК:

Абсолютные:

• Неконтролируемая инфекция
• Предшествующая радиотерапия или химиотерапия (для протокола Mayo при pCCA)
• Предшествующая билиарная резекция или попытка резекции
• Интрапеченочные метастазы
• Экстрапеченочное заболевание

Редкость и необходимость опыта:

• ХК редкая
• Ограниченное число провайдеров имеют опыт лечения этой популяции
• Рекомендация: Опытные центры лучше позиционированы для рассмотрения трансплантации печени и связанной неоадъювантной терапии при этом диагнозе

РАЗДЕЛ 2: ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Рекомендация 12 (Сильная, Уровень 4)

Обследование на трансплантацию печени ДОЛЖНО проводиться МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНО

Три ключевых вопроса каждого обследования:

1. Каков прогноз пациента БЕЗ трансплантации?
• Признание приоритетной схемы США: "самые больные первыми"
2. Есть ли у пациента физические, психические и психосоциальные обстоятельства для успешной трансплантации?
• Избегание "бесполезных" трансплантаций
3. Каковы желания пациента?
• Признание автономии пациента

Исторический контекст: Необходимость мультидисциплинарного подхода признана рано в эволюции поля → Привела к разработке OPTN и Final Rule в 2000 году.

Современная модель: Члены трансплантационной команды проводят индивидуальные оценки → Становятся компонентами более крупного комплексного плана лечения.

🆕 НОВОЕ:

• Формальная стандартизация мультидисциплинарного подхода
• Детализированный протокол обследования (см. Рисунок 2)
• Хотя формальных исследований, демонстрирующих превосходство мультидисциплинарного подхода над одним провайдером, нет
• Польза мультидисциплинарной помощи продемонстрирована в различных дисциплинах

2.1 КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Контекст: Периоперационный период трансплантации печени создает несколько кардиопульмональных стрессов:

• Гиповолемия
• Вазоплегия
• Сосудистое пережатие
• Влияние реперфузии трансплантата (синдром пострепорфузии)

Неудивительно: Наличие кардиологического заболевания, особенно КБС и нарушенной систолической функции, связано с повышенной смертностью после трансплантации печени.

Базовая оценка

Рекомендация 13 (Сильная, Уровень 2)

Начальное предтрансплантационное обследование ДОЛЖНО включать:

1. ЭКГ (электрокардиография)
2. Комплексная трансторакальная эхокардиография

Эхокардиография должна включать:

• Strain imaging
• Tissue doppler imaging

Что выявляет ЭхоКГ:

• Систолическое нарушение
• Диастолическое нарушение
• Клапанные аномалии
• Также: Признанный скрининговый инструмент для:
• Портопульмональной гипертензии
• Гепатопульмонального синдрома

🆕 Циррозная кардиомиопатия:

• Признаны новые эхокардиографические критерии
• НО: Пока НЕ определено, как использовать эти критерии в оценке кандидатов на трансплантацию печени

Оценка коронарной болезни сердца (КБС)

Рекомендация 14 (Сильная, Уровень 2)

ВСЕ кандидаты на трансплантацию печени требуют оценки КБС на основе факторов риска

Один фактор риска MASLD ИЛИ один из следующих факторов должен побудить клинициста заказать дополнительное тестирование:

Факторы риска, требующие продвинутого тестирования:

• Один фактор риска для MASLD (метаболическая дисфункция-ассоциированная стеатотическая болезнь печени) ИЛИ
• Хроническая болезнь почек ИЛИ
• Гипертрофия левого желудочка ИЛИ
• Семейная история преждевременной КБС ИЛИ
• Активное или прошлое курение ИЛИ
• Коронарная кальцификация >0

🆕 ПОЧЕМУ ЭТО ИЗМЕНИЛОСЬ:

Растущее бремя КБС:

• Причина: Увеличение MASLD среди кандидатов на трансплантацию печени
• MASLD теперь напрямую названа как фактор риска в 2025
• В 2013: меньше внимания к MASLD

Проблемы оценки КБС при циррозе: Особенности физиологии при декомпенсированном циррозе ограничивают точность стресс-тестов:

• Нарушенный функциональный статус
• Притупленная хронотропия
• Вазодилатация
• Увеличенный сердечный выброс

→ Это привело к повышенному вниманию на КТ-методы для оценки коронарной окклюзии и перфузии.

Рекомендация 15 (Сильная, Уровень 2)

Центры должны разработать алгоритм для оценки КБС СОВМЕСТНО с кардиологической службой

Варианты тестирования:

• Стресс-эхокардиография
• Коронарная компьютерная томография (КТ)
• Катетеризация сердца

Выбор соответствующего тестирования будет зависеть от доступных ресурсов.

🆕 РЕВОЛЮЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОДХОДЕ:

1. Инструменты оценки риска КБС

CAD-LT score:

• Мета-анализ 15,880 участников трансплантации печени
• Привел к разработке коронарного риск-скора на основе клинических факторов риска
• Позволяет целевое использование стресс-эхокардиографии и коронарной катетеризации

2. КТ-оценка коронарных артерий

Рекомендована Scientific Statement American Heart Association (одобрена AST):

• Использование комбинации оценки сердечно-сосудистых факторов риска (например, CAD-LT score)
• И КТ-оценки коронарного заболевания
• Для определения бремени заболевания
• И целевого использования стресс-визуализации и коронарной ангиографии

Преимущества КТ коронарной оценки:

• Хорошо переносится
• Не требует физической нагрузки
• Высокая точность для оценки кальцификации и стеноза

Противопоказания КТ (стандартные + специфичные):

• Стандартные: контрастные противопоказания
• Специфичное для печеночных пациентов: Значительная гипотензия на исходном уровне
• Почему? Бета-блокаторы и нитроглицерин требуются во время процедуры

3. Поэтапный подход к оценке КБС

Для бессимптомных пациентов, рекомендуется поэтапный подход (см. Рисунок 3):

Шаг 1: Базовая оценка

• ЭКГ
• Трансторакальная эхокардиография

Шаг 2: Оценка факторов риска

• Применение CAD-LT score или аналогичного инструмента
• Оценка возраста (численное пороговое значение варьирует в зависимости от исследований)

Шаг 3: Неинвазивное тестирование (при наличии факторов риска)

• <2 факторов риска + возраст <40:
• Дальнейшее тестирование не требуется (если может выполнить 4 METS)
• ≥2 факторов риска ИЛИ Diabetes/MASLD ИЛИ возраст >40:
• Вариант A: Коронарная КТ-ангиография (CCTA)
• Вариант B: Стресс-эхокардиография

Шаг 4: Дальнейшая оценка на основе результатов

• CCTA позитивная для КБС → Коронарная ангиография
• Стресс-эхокардиография с признаками ишемии → Коронарная ангиография
• Неопределенные результаты → Мультидисциплинарное обсуждение

⚠️ ВАЖНОЕ ПРИЗНАНИЕ: НЕТ консенсуса среди экспертной панели по ОДНОМУ лучшему подходу к оценке пациента с факторами риска для КБС.

Рекомендация: Центры должны разработать подход к оценке, который:

• Поддерживается наиболее недавними данными
• Учитывает доступные ресурсы
• Включает вклад местных кардиологических консультантов

4. Управление выявленной КБС

Рекомендация 16 (Сильная, Уровень 4)

Выявление клинически значимой, но бессимптомной КБС должно управляться МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНО

Команда должна включать (но не ограничиваться):

• Трансплантационная гепатология
• Трансплантационная анестезиология
• Интервенционная кардиология
• Трансплантационная кардиология
• Кардиохирургия

Цель: Оценить риски и преимущества реваскуляризации:

• В предтрансплантационном периоде vs.
• В перитрансплантационном периоде

🆕 КРИТИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ОТ 2013:

2013: Рекомендовалось рассмотрение реваскуляризации У ВСЕХ пациентов со значительной КБС.

2025: Мультидисциплинарное обсуждение необходимости и осуществимости реваскуляризации.

Признание: Наличие КБС может исключать кандидатуру для трансплантации (а не автоматически требовать реваскуляризации).

5. Динамика поля

КРИТИЧЕСКОЕ НАПОМИНАНИЕ: Разработка стратегий скрининга для КБС развивается темпом, который выходит за границы этой статьи.

Соответствующее тестирование продолжает эволюционировать.

Провайдеры ДОЛЖНЫ учитывать динамику поля при выборе наиболее соответствующего тестирования для своих пациентов в будущем.

2.2 ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общая оценка

Рекомендация 17 (Сильная, Уровень 4)

Визуализация грудной клетки должна проводиться у ВСЕХ пациентов

Конкретные используемые методы визуализации не были стандартизированы или изучены между центрами.

Рекомендация 18 (Сильная, Уровень 2)

Рутинные функциональные легочные тесты (ФЛТ) НЕ показаны при отсутствии:

• Сопутствующего заболевания легких И/ИЛИ
• Значительных легочных факторов риска:
• Курение
• Профессиональные воздействия
• Экологические патологии

🆕 НОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: ФЛТ имеют очень малую пользу для рутинного использования в обследовании на трансплантацию печени само по себе.

Польза ФЛТ:

• Оптимизация пациентов с уже существующей легочной патологией
• Прогнозирование у пациентов с уже существующей легочной патологией

Категории легочных нарушений у кандидатов на трансплантацию:

1. Расстройства, поражающие оба органа (редкие, узнаются до трансплантации):

• Кистозный фиброз
• Синдром дефицита альфа-1-антитрипсина
• Саркоидоз
• Наследственная геморрагическая телеангиэктазия

2. Заболевания легких, независимые от заболевания печени:

• Астма
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
• Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ)
• Узлы в легких
• Ценность специфических протоколов скрининга НЕ установлена, но тестирование обычное

3. Легочные сосудистые осложнения заболевания печени:

• Гепатопульмональный синдром (ГПС)
• Портопульмональная гипертензия (ППГТ)
• Уникальны для заболевания печени и портальной гипертензии
• Относительно распространены
• Могут разрешаться после трансплантации печени

Гепатопульмональный синдром (ГПС)

Рекомендация 19 (Слабая, Уровень 1)

Эхокардиография с взболтанным физраствором (bubble echo) - наиболее чувствительный скрининговый тест для выявления интрапульмональных вас кулярных дилатаций (IPVD) и ГПС

Рекомендуется для скрининга, когда доступна для использования в предтрансплантационных условиях.

🆕 КРИТИЧЕСКОЕ ПРИЗНАНИЕ: Авторы этой статьи НЕ СМОГЛИ достичь консенсуса по рутинному использованию bubble echo у ВСЕХ потенциальных кандидатов на трансплантацию печени.

Поэтому: Рекомендация слабая.

Рекомендация 20 (Сильная, Уровень 3)

В центрах, НЕ использующих bubble echo для рутинного скрининга:

Оценка наличия легочных симптомов или аномалий оксигенации ДОЛЖНА включать этот тест для выявления потенциального ГПС.

Клинические данные, подозрительные на ГПС:

• Одышка при отсутствии кардиологической дисфункции
• Платипноэ (одышка в вертикальном положении)
• Ортодеоксия (десатурация в вертикальном положении)

→ При этих симптомах: Рутинная пульсоксиметрия + газы артериальной крови + bubble echo для увеличения диагностического выхода.

Рекомендация 21 (Сильная, Уровень 3)

У пациентов с позитивной контрастной эхокардиографией, подтверждающей IPVD:

Пульсоксиметрия и газы артериальной крови могут рассматриваться для определения тяжести и срочности трансплантации.

Диагностические критерии ГПС:

1. Bubble echo: Микропузырьки в левом сердце ≥3 сердечных циклов после микропузырьков в правом сердце после 10 мл инъекции взболтанного физраствора в периферическую вену руки.

2. Газометрия: Альвеолярно-артериальный градиент >15 мм рт.ст. (или >20 мм рт.ст. у пациентов возраста >64 лет).

Исключение MELD для ГПС:

• PaO2 <60 мм рт.ст. в контексте портальной гипертензии
• Без другой этиологии легочного заболевания
• Может получить приоритетные баллы MELD

НЕТ порогового PaO2 для отказа от трансплантации при ГПС:

• Трансплантация печени - ИЗЛЕЧИВАЮЩЕЕ лечение для ГПС
• Отдельные пациенты с PaO2 <50 успешно трансплантируются

Экстремальная гипоксемия:

• Может поддерживаться экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО) для оксигенации в периоперационном периоде

Портопульмональная гипертензия (ППГТ)

Определение и классификация

ППГТ: Результат вазоконстрикции и ремоделирования легочных артериальных резистивных сосудов, происходящего в контексте цирроза и/или портальной гипертензии.

Классификация ВОЗ: Группа 1 (легочная артериальная гипертензия)

Скрининг

Рекомендация 22 (Сильная, Уровень 1)

Наличие повышенного систолического давления в правом желудочке (>45 мм рт.ст.) ИЛИ аномалий структуры/функции правого желудочка на трансторакальной эхокардиограмме:

→ Требует катетеризации правых отделов сердца для оценки ППГТ

→ С последующей консультацией специалиста, если диагноз подтвержден

Диагностические критерии ППГТ (при катетеризации):

• Повышенное среднее давление в легочной артерии
• Увеличенное легочное сосудистое сопротивление

Рекомендация 23 (Слабая, Уровень 2)

У пациентов с ППГТ и устойчивым ответом на медикаментозную терапию:

Трансплантация печени МОЖЕТ рассматриваться, особенно у пациентов с более прогрессирующим заболеванием печени.

Рекомендация 24 (Сильная, Уровень 1)

У пациентов, получающих лечение ППГТ на оптимизированных терапиях (определено специалистом по легочной гипертензии):

Среднее давление в легочной артерии ≥45 мм рт.ст. с легочным сосудистым сопротивлением >3 единиц Вуда

→ Должно рассматриваться как ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ к трансплантации

🆕 РЕВОЛЮЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В УПРАВЛЕНИИ ППГТ:

1. Улучшенные результаты с медикаментозной терапией

Множественные новые целевые медикаменты:

• Улучшили способность контролировать ППГТ
• Привели к увеличению выживаемости

2. Разрешение ППГТ после трансплантации

Признание, что:

• Долгосрочная выживаемость после трансплантации печени ОТЛИЧНАЯ
• ≥50% пациентов имеют разрешение ППГТ после трансплантации

→ Это привело к стандартному исключению MELD для подмножества пациентов с ППГТ.

3. Стандартное исключение MELD для ППГТ

Текущие критерии исключения: Ответ на медикаментозное лечение ППГТ для смягчения неблагоприятного влияния повышенных легочных давлений на ранние исходы трансплантации:

Вариант A:

• mPAP <35 мм рт.ст. И
• PVR <5 единиц Вуда

Вариант B:

• mPAP 35-45 мм рт.ст. И
• PVR <3 единиц Вуда

4. Наибольшее влияние на выживаемость

Недавние данные поддерживают: Трансплантация печени имеет наибольшее влияние на улучшение выживаемости у пациентов с ППГТ, отвечающих на медикаментозную терапию, в подгруппе с более прогрессирующим заболеванием печени (MELD >15).

5. ЭКМО для ППГТ

Растущий интерес: Использование экстракорпоральной поддержки интраоперационно для "перебрасывания" этих пациентов с высоким риском через периоперационный период.

НО: Использование в трансплантации печени не было связано с дополнительной долгосрочной пользой для выживаемости.

Причина: Малое число пациентов, поддерживаемых этой терапией, проходящих трансплантацию печени.

6. Плохо контролируемая ППГТ

Несет:

• Плохую 5-летнюю выживаемость
• Является ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ к рассмотрению трансплантации печени

2.3 СКРИНИНГ НА ИНФЕКЦИИ И ВАКЦИНАЦИЯ

Общие принципы

Рекомендация 25 (Сильная, Уровень 3)

Все кандидаты должны получать скрининг на инфекции, которые могут представлять пери- или посттрансплантационный риск:

• Скрининг может различаться в зависимости от возраста и географии
• Должен направляться руководством как от сообщества трансплантации печени, так и от инфекционистов

Почему скрининг важен: Осложнения от инфекции продолжают быть основной причиной посттрансплантационной заболеваемости и смертности.

Риск инфекции определяется:

• Воздействиями реципиента
• Воздействиями донора
• Воздействиями системы здравоохранения

🆕 НОВЫЕ СООБРАЖЕНИЯ:

1. Иммунодефициты при циррозе

Признание:

• Иммунодефициты, связанные с циррозом
• Частое взаимодействие с системой здравоохранения → Увеличивает риск госпитальной инфекции и колонизации полирезистентными организмами у пациентов, проходящих обследование на трансплантацию

2. Полная история

Учитывая, что риски реципиента могут различаться на основе личного опыта: Полная история привычек, путешествий, профессий, хобби и известных пожизненных инфекций является существенной.

3. Цели предтрансплантационной оценки

Двойная цель:

1. Оценить риск инфекции после трансплантации
2. Предоставить путь для смягчения этого риска ИЛИ определить, является ли трансплантация безопасным вариантом

Стандартный скрининг

Рекомендованное тестирование для ВСЕХ пациентов (Таблица 1):

Вирусные инфекции:

• CMV IgG - цитомегаловирус
• EBV IgG - вирус Эпштейна-Барр
• HBsAg, HBcAb, HBsAb - гепатит B
• Anti-HCV IgG (при позитивности → HCV RNA) - гепатит C
• HEV (условно) - гепатит E
• HIV антитела (при позитивности → HIV RNA)
• VZV - вирус ветряной оспы

Бактериальные инфекции:

• PPD или IGRA (Quantiferon-TB Gold Plus, T-Spot) - Mycobacterium tuberculosis
• RPR (при позитивности → специфический трепонемный тест) - сифилис

Грибковые/паразитарные (условно, при экспозиции):

• Coccidioides серология или кожное тестирование
• Histoplasma серологические антительные тесты
• Strongyloides IgG
• Trypanosoma cruzi серология
• Toxoplasma IgG

Полирезистентные организмы:

• Ректальный мазок: CPE (карбапенем-резистентные Enterobacteriaceae), VRE (ванкомицин-резистентные энтерококки)
• Назальный мазок: MRSA (метициллин-резистентный Staphylococcus aureus)

Управление позитивными результатами

Если инфекция или повышенный риск посттрансплантационной инфекции выявлены:

Рекомендуется консультация инфекциониста с опытом трансплантации.

Ясный план управления инфекциями должен быть разработан и включен в стратегию управления пациентом на момент презентации и листинга:

• Выбранные антимикробные агенты
• Время лечения
• Продолжительность терапии (если применимо)

Руководства AST: AST Infectious Diseases Community of Practice опубликовала руководства по соответствующему скринингу инфекций потенциальных реципиентов и доноров.

Донор-связанные инфекции

Донор-связанные инфекции - признанный риск трансплантации.

Скрининг доноров позволяет смягчать риски.

Если скрининг донора позитивен на инфекцию:

• Рекомендуется консультация инфекциониста
• Для определения лучшей оценки и лечения

Вакцинация

Рекомендация 26 (Сильная, Уровень 3)

Пациенты должны получать возрастные вакцинации на основе:

• Индивидуальных факторов риска
• Местных и национальных рекомендаций общественного здравоохранения

🆕 КЛЮЧЕВЫЕ ПРИНЦИПЫ ВАКЦИНАЦИИ (обновленные):

1. Предтрансплантационная вакцинация предпочтительна

Почему:

• Вакцины, вводимые на иммуносупрессии после трансплантации, МЕНЕЕ ЭФФЕКТИВНЫ
• Поэтому иммунитет к заболеваниям должен проверяться во время обследования
• Необходимые вакцины должны вводиться ПЕРЕД трансплантацией

Если невозможно до трансплантации: Вакцины могут быть даны через 3-6 месяцев после трансплантации, когда пациент больше не на максимальной иммуносупрессии.

2. Живые вакцины

Живые вакцины НЕ рекомендуются после трансплантации

→ Все усилия должны быть приложены для введения их ПЕРЕД трансплантацией, если необходимо.

Живые вакцины:

• MMR (корь, паротит, краснуха)
• Varicella живая аттенуированная (Zostavax для опоясывающего герпеса)

ДОЛЖНЫ быть завершены за 4 недели до трансплантации.

3. Персонализация

Некоторые рекомендации по вакцинации могут варьировать:

• На основе уровня инфекции в сообществе
• Поэтому все рекомендации должны быть персонализированы к:
• Индивидуальным рискам
• Географии
• Местным и национальным рекомендациям агентств общественного здравоохранения

4. Изменения в политике

Признается, что изменения в национальной политике продолжаются.

Провайдеры должны:

• Оставаться информированными
• Следовать научным доказательствам

Специфические вакцины (Таблица 2)

COVID-19:

• 2 дозы Pfizer-BioNTech mRNA ИЛИ Moderna mRNA ИЛИ Novavax адъювантированная ИЛИ 1 доза Janssen
• ВСЕ с последующей бустерной дозой mRNA вакцин >2 месяцев после первичной серии

Гепатит A (HAV):

• 2 дозы Havrix (6-12 месяцев) ИЛИ Vaqta (6-18 месяцев) ИЛИ 3 дозы Twinrix (0, 1, 6 месяцев)

Гепатит B (HBV):

• ВСЕ пациенты должны получить:
• 2 дозы Heplisav-B (4 недели) ИЛИ 3 дозы Engerix-B/Recombivax-HB/Twinrix (0, 1, 6 месяцев)

Грипп (Influenza):

• Одна доза ежегодно

Пневмококковая:

• 19-64 лет: 1 доза PPSV23
• 64 лет: 1 доза PPSV23 как минимум через 1 или 5 лет после PCV13 или PPSV23 соответственно

Столбняк/дифтерия/коклюш (Tdap/DT):

• Все: 1 доза Tdap, затем бустер Td или Tdap каждые 10 лет

Опоясывающий герпес (Zoster):

• Рекомбинантная (Shingrix): Пациенты >50 лет: 2 дозы (2-6 месяцев)
• Живая (Zostavax): Может быть показана, если польза превосходит риск; завершить за 4 недели до трансплантации

Другие (по показаниям):

• HIB - при дополнительных факторах риска
• HPV - 2-3 дозы до 26 лет
• Менингококковая ACWY/B - при дополнительных факторах риска
• MMR (живая) - при отсутствии иммунитета, рождены ≥1957; завершить за 4 недели до трансплантации

Часть 3: Революционные изменения - Психосоциальная оценка и Противопоказания

2.9 ПСИХОСОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

🔥 ЭТО САМЫЙ РЕВОЛЮЦИОННЫЙ РАЗДЕЛ РУКОВОДСТВА 2025

Базовые рекомендации

Рекомендация 35 (Сильная, Уровень 2)

Пациенты должны быть оценены и соответствовать разумным ожиданиям относительно:

• Соблюдения медицинских директив
• Стабильности психического здоровья
• Как определено психосоциальным обследованием

Рекомендация 36 (Сильная, Уровень 3)

Пациенты должны иметь адекватную социальную/опекунскую поддержку

ЕСЛИ выявлены проблемы: Трансплантационные команды ДОЛЖНЫ помочь определить стратегии для смягчения социальных и финансовых барьеров к листингу на трансплантацию

🆕 КРИТИЧЕСКИ ВАЖНОЕ ПРИЗНАНИЕ: Признавая, что требования к социальной поддержке и финансам могут привести к социально-экономическим и расовым/этническим ДИСПРОПОРЦИЯМ в листинге на трансплантацию.

→ Трансплантационные команды ОБЯЗАНЫ выявлять ВСЕ возможные стратегии для преодоления этих барьеров.

АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ - РЕВОЛЮЦИЯ

Рекомендация 37 (Сильная, Уровень 3)

Пациенты с АБП должны направляться для обследования РАНО

Цель раннего направления:

• Позволить психосоциальную оценку
• Установить цели лечения зависимости
• ДО декомпенсации пациента

Рекомендация 38 (Сильная, Уровень 3)

🔥🔥🔥 САМОЕ РЕВОЛЮЦИОННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ 🔥🔥🔥

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ВОЗДЕРЖАНИЯ ОТ АЛКОГОЛЯ НЕ ДОЛЖНА БЫТЬ КРИТЕРИЕМ ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ЛИСТИНГА

ОСОБЕННО когда тяжесть заболевания печени пациента ПРЕПЯТСТВУЕТ достижению более длительного периода трезвости

Детальное объяснение изменения в политике алкоголя

Историческая практика (до 2025):

• Обычно требовался минимальный 6-месячный период воздержания перед трансплантацией печени
• Это было практически универсальное правило

Обоснование исторического правила 6 месяцев:

1. Позволяет решать проблемы зависимости
• Дает время для реабилитации
• Дает время для оценки мотивации
2. Позволяет восстановление печени
• У пациентов с недавним употреблением алкоголя
• У пациентов с острым алкогольным гепатитом
• Может избежать необходимости в трансплантации
3. Снижает риск рецидива алкоголя
• Если трансплантация остается необходимой

🆕 КРИТИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ - Новое руководство AASLD (2025):

Наиболее недавнее руководство AASLD по алкоголь-ассоциированному заболеванию печени выступило за:

ОТКАЗ от требуемого фиксированного интервала воздержания как ЕДИНСТВЕННОГО критерия для отбора на трансплантацию печени

Почему это изменение:

1. Воздержание САМО ПО СЕБЕ недостаточно

Проблема с подходом "только воздержание":

• Просто достичь заранее определенного интервала воздержания БЕЗ оценки или лечения:
• НЕ решает терапевтически зависимость
• НЕ обеспечивает пациента психотерапевтической поддержкой
• НЕ обеспечивает навыками для сохранения воздержания

→ Поэтому одно воздержание может НЕ соответствовать критериям листинга для трансплантации печени

2. Реабилитация от зависимости КРИТИЧЕСКИ ВАЖНА

КРИТИЧЕСКИ ВАЖНО не пренебрегать: Необходимостью реабилитации от зависимости в интервале от направления в центр трансплантации до трансплантации печени.

Что ДЕЙСТВИТЕЛЬНО нужно:

• Оценка зависимости опытными клиницистами
• Установление правильных психиатрических диагнозов
• Адекватный план лечения
• Психотерапевтическая поддержка
• Обучение навыкам для сохранения воздержания

3. Проблема ожидания 6 месяцев

КРИТИЧЕСКОЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: В то время как некоторые программы могут не рассматривать оценку пациента с менее чем 6 месяцами трезвости:

Ожидание до достижения 6 месяцев ПЕРЕД направлением или обследованием на трансплантацию печени может привести к:

• Ухудшению медицинского состояния пациента
• Так что психосоциальные требования или требования зависимости, определенные из начального обследования, могут быть НЕДОСТИЖИМЫМИ

Пациент может стать СЛИШКОМ БОЛЕН для реабилитации.

4. Оптимальная практика

Пациент с АБП должен быть направлен В ДОСТАТОЧНОЕ ВРЕМЯ, чтобы позволить:

1. Трансплантационным клиницистам по психическому здоровью завершить начальное обследование на трансплантацию печени
2. Пациенту начать/завершить любые требования лечения зависимости
3. Любую необходимую переоценку

5. Посттрансплантационное контрактование

Для пациентов, слишком больных для предтрансплантационной реабилитации:

Посттрансплантационное контрактование на лечение алкоголя и консультирование МОЖЕТ рассматриваться.

Пример: Пациенты с острым алкогольным гепатитом, не отвечающим на лечение (AAH non-responsive to treatment).

6. Коморбидность с другими диагнозами

Даже пациенты, не направленные по поводу АБП, могут иметь алкогольные расстройства:

• Особенно пациенты с HCV
• Могут быть УПУЩЕНЫ при направлении
• НО должны быть выявлены структурированными психиатрическими интервью по употреблению веществ и биомаркерами алкоголя

Рекомендация 39 (Сильная, Уровень 3)

Продолжающийся мониторинг на прекращение употребления алкоголя должен проводиться для внесенных в лист пациентов с АБП

Методы мониторинга:

• Интервью
• Токсикологический скрининг

Цели:

• Документирование трезвости
• Подтверждение продолжающегося участия в реабилитации

Обнаружение употребления алкоголя на листе:

• Обычно приводит к делистингу
• Требует дальнейшего психиатрического и алкогольного лечения и вмешательства

7. Посттрансплантационные исходы при АБП

ВАЖНЫЙ ФАКТ: Пациенты, трансплантированные по поводу АБП, имеют долгосрочную посттрансплантационную выживаемость и безболезненные исходы, аналогичные другим типам заболеваний печени.

→ АБП - легитимное показание для трансплантации печени.

ТАБАК, МАРИХУАНА, НАРКОТИКИ

Рекомендация 40 (Сильная, Уровень 2)

Прекращение употребления табака, курения/ингаляции марихуаны и злоупотребления наркотиками должно быть ОЖИДАНИЕМ для кандидатов на трансплантацию печени

Мониторинг на прекращение этих веществ должен проводиться

Табак - нюансированный подход

Негативное влияние курения:

• Сердечно-сосудистая смертность
• Увеличение частоты тромбоза печеночной артерии
• Орофарингеальные и другие неоплазмы после трансплантации печени
• Значительная потенциально избегаемая долгосрочная смертность

Жевательный табак:

• Связан с орофарингеальными малигнизациями
• Не хорошо изучен в контексте трансплантации

Веские причины для запрета ВСЕГО употребления табака:

• Некоторые программы делают прекращение курения и/или табака условием для листинга
• Особенно у пациентов с ХОБЛ или КБС
• Требуют отрицательных серийных никотиновых или анабазиновых скринингов

🆕 КРИТИЧЕСКОЕ СООБРАЖЕНИЕ РАВЕНСТВА:

ОДНАКО: Недавние данные CDC (США) показывают, что курение сигарет непропорционально распространено у лиц из неблагополучных слоев:

• Оценивается по доходу домохозяйства
• Оценивается по уровню образовательных достижений

→ Требования прекращения курения могли бы способствовать НЕРАВЕНСТВУ

Рекомендация: Трансплантационные команды должны ПОМОГАТЬ кандидатам в усилиях по прекращению табака (а не просто исключать их).

Марихуана - противоречие

Отсутствие строгих данных: Эффекты ингаляционной марихуаны на посттрансплантационные исходы не были строго изучены.

Предупреждения:

• National Academy of Medicine предупредила о негативных эффектах ингаляционной марихуаны на здоровье
• Описания случаев: возможная связь между курением марихуаны и легочными инфекциями у иммуносупрессированных трансплантационных пациентов

Практика центров:

• Некоторые программы исключают пациентов с активным употреблением марихуаны из трансплантации
• ЭТО ОСТАЕТСЯ ПРОТИВОРЕЧИВЫМ несмотря на обоснованные опасения

Альтернативный подход: Многие программы примут переход на медицинскую марихуану с:

• Съедобными путями доставки
• НЕ ингаляционными или вейпированными

ОПИОИДНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ - РЕВОЛЮЦИЯ

Рекомендация 41 (Сильная, Уровень 3)

🔥🔥🔥 ВТОРОЕ РЕВОЛЮЦИОННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ 🔥🔥🔥

Пациенты на медикаментозном лечении зависимости (метадон, бупренорфин) для опиоидного расстройства употребления:

НЕ должны быть ОТКАЗАНЫ в трансплантации только на основе использования медикаментов

Ожидания снижения или прекращения медикаментозного лечения зависимости НЕ должны быть ТРЕБОВАНИЕМ для листинга на трансплантацию

Детальное объяснение:

Историческая практика: Многие программы требовали:

• Снижение дозы метадона/бупренорфина
• Или полное прекращение
• Как условие для листинга на трансплантацию

Новое понимание:

1. Медикаментозное лечение зависимости - МЕДИЦИНСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Метадон и бупренорфин:

• Это НЕ "замена одной зависимости на другую"
• Это эффективное медицинское лечение опиоидного расстройства употребления
• Аналогично инсулину для диабета

2. Требование снижения/прекращения ОПАСНО

Требование снижения дозы или прекращения как условия для трансплантации печени может:

• Дестабилизировать пациента
• Провоцировать РЕЦИДИВ

→ Это может УБИТЬ пациента

3. Дозирование медикаментов

Дозирование этих медикаментов должно проводиться:

• Назначающим врачом
• В обсуждении с пациентом
• О лонгитюдинальном плане лечения

НЕ трансплантационным хирургом или гепатологом

4. Посттрансплантационная адаптация

После трансплантации: Дозирование может нуждаться в УВЕЛИЧЕНИИ для соответствия улучшенной функции печени.

Почему:

• Печень метаболизирует эти медикаменты
• Новая, здоровая печень метаболизирует эффективнее
• → Может потребоваться более высокая доза для поддержания эффекта

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Рекомендация 42 (Сильная, Уровень 3)

Трансплантационная команда должна помочь в выявлении доступа к соответствующей оценке психического здоровья и, если требуется, адекватному лонгитюдинальному лечению психического здоровья

Нет психиатрического противопоказания

🆕 КРИТИЧЕСКИ ВАЖНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ:

НЕТ психиатрического расстройства, которое является АБСОЛЮТНЫМ противопоказанием к трансплантации

Даже наиболее психиатрически сложные пациенты могут иметь успешные долгосрочные исходы:

• Пациенты с психотическим расстройством
• Пациенты с серьезным расстройством употребления веществ

ПРИ УСЛОВИИ, что они имеют:

• Надлежащую оценку
• Обеспечение соответствующего лечения психического здоровья
• Адекватную социальную поддержку

Депрессия и исходы

Существенные доказательства демонстрируют: Депрессивные симптомы пред- или пост-трансплантации связаны с более плохими исходами после трансплантации.

НО:

Существующие доказательства НЕ показывают: Что пациенты с серьезными расстройствами психического здоровья будут иметь худшее соблюдение или более плохую выживаемость.

Консенсусное мнение

Психиатрические расстройства ДОЛЖНЫ быть:

• Хорошо контролируемы перед трансплантацией
• Психосоциальные поддержки должны быть оптимизированы

Цели:

• Помочь пациентам справляться со стрессами трансплантации
• Оставаться соблюдающими последующий уход
• Избегать осложнений, связанных с расстройствами психического здоровья

Потенциальные противопоказания (относительные)

Серьезная психопатология, которая может быть противопоказанием:

• Препятствует соблюдению медицинских директив
• Препятствует формированию кооперативных отношений с трансплантационной командой
• И безуспешны попытки лечения или терапии, нацеленные на эти поведения

Примеры потенциальных относительных противопоказаний:

• Когнитивные расстройства с ухудшающимся когнитивным курсом (например, деменция)
• Серьезное продолжающееся алкогольное или наркотическое расстройство с плохим пониманием или мотивацией для воздержания
• Повторные попытки самоубийства

НО: Даже эти пациенты могут иметь успешные исходы при:

• Дефициты стабильны
• Обеспечена адекватная долгосрочная помощь

История потенциально травмирующих поведений здоровья: Которые были устранены или эффективно леченны, НЕ должна дисквалифицировать пациентов от трансплантации.

Обязанность трансплантационных программ

Трансплантационные программы должны работать с пациентами:

• Помогать им преодолевать барьеры для получения адекватного лечения
• Оставаться в ремиссии перед трансплантацией
• Обеспечить успешный исход после трансплантации

УРОВНИ ПСИХОСОЦИАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Рисунок 5 - Четыре концентрических уровня:

Уровень 1 - Индивидуальный

• Соблюдение лечения
• Грамотность в вопросах здоровья и понимание болезни
• Когнитивная способность
• Психическое здоровье
• Употребление веществ

Уровень 2 - Межличностный

Адекватная поддержка опекунами:

• С соответствующей грамотностью в вопросах здоровья
• С ресурсами
• С психическими и физическими способностями для оказания помощи

Поддержка опекунов: Уход за трансплантационным пациентом включает:

• Частые визиты в клинику
• Множество тестов
• Необходимо выявить основного опекуна

Опекун должен:

• Быть способным взять на себя транспортировку и другие логистические задачи
• Особенно для пациентов с энцефалопатией (не должны оставаться одни, водить или заботиться о себе)

Оценка опекуна: Психосоциальный оценщик должен провести собеседование и убедиться, что поддерживающее лицо:

• Свободно от барьеров для обеспечения ухода
• Имеет понимание, готовность и способность помогать с потребностями ухода и медицинским режимом

Уровень 3 - Организационный

• Выявление психосоциальных проблем
• Помощь в смягчении проблем
• Переоценка через установленные интервалы в предтрансплантационном периоде

Переоценка: Пациенты должны быть переоценены через регулярные интервалы во время ожидания трансплантации:

• Для обновления психосоциальной информации
• Для устранения любых психосоциальных проблем, возникших в промежутке

Уровень 4 - Системный

• Расстояние до центра трансплантации
• Доступные местные ресурсы для трансплантации и психического здоровья
• Доступность социальных служб
• Страхование

🆕 Финансовые соображения:

• Учитывая сложности страхования, необходимо убедиться, что потенциальный реципиент будет иметь адекватное посттрансплантационное покрытие медикаментов

🆕 Обязанность центров: Признавая, что требования социальной поддержки и финансов могут привести к диспропорциям: Трансплантационные команды ОБЯЗАНЫ выявлять ВСЕ возможные стратегии для смягчения социальных и финансовых барьеров

КТО ПРОВОДИТ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Квалификация: Оценщик с тренингом, аккредитацией и компетентностью в дисциплине здравоохранения, непосредственно относящейся к содержанию обследования.

Типичные оценщики:

• Социальные работники
• Специалисты в области психического здоровья
• С вкладом от других специалистов по мере необходимости:
• Психиатры
• Специалисты по медицине зависимости

Источники информации: Хотя обследование в первую очередь основано на прямом интервью с пациентом, другие источники коллатеральной информации должны рассматриваться:

• Семья/опекуны
• Медицинские и аптечные записи
• Медицинские/психиатрические провайдеры

Токсикологическое тестирование:

• Может быть необходимо для подтверждения отсутствия употребления
• 🆕 Для обеспечения РАВЕНСТВА: токсикологическое тестирование рекомендуется для ВСЕХ кандидатов во время начального обследования (не только пациентов с подозрением на употребление веществ)

Скрининговые инструменты

Могут помочь, НО: Нет доказательств, что эти показатели могут предсказать исходы.

Цель инструментов:

• НЕ для определения приемлемости для трансплантации
• Скорее как инструменты для обеспечения охвата всех областей
• И точного суммирования

Примеры инструментов:

• SIPAT (Stanford Integrated Psychosocial Assessment for Transplant)
• PHQ (Patient Health Questionnaire) для депрессии
• AUDIT-C (Alcohol Use Disorders Identification Test) для употребления алкоголя

РАЗДЕЛ 3: ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Рисунок 6 - Два типа:

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

1. Анатомические вариации, препятствующие трансплантации

2. Прогрессирующее кардиопульмональное заболевание:

• Тяжело сниженная фракция выброса левого желудочка
• Тяжелое клапанное заболевание
• Терминальное заболевание легких

И НЕ кандидат на комбинированную сердце-печень или легкое-печень трансплантацию

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА (Case-by-case)

Длинный список состояний, требующих мультидисциплинарного обсуждения:

• Устойчивая гемодинамическая нестабильность с высокими дозами вазопрессоров
• Молниеносная печеночная недостаточность с вероятным повреждением мозга
• Большие ГЦК или с васкулярной инвазией
• Метастазы в печень
• Интрапеченочная холангиокарцинома
• Выраженная хрупкость (frailty)
• Алкогольное расстройство с сопутствующим потреблением
• Продолжающееся злоупотребление наркотиками
• Текущее употребление табака
• История несоблюдения
• Неадекватная социальная поддержка
• Ожирение
• Сепсис, ограниченный печенью
• Расстройство психического здоровья

МЕДИЦИНСКИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Рекомендация 43 (Сильная, Уровень 3)

🔥 РЕВОЛЮЦИОННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 🔥

НИ высокий MELD (>40), НИ ACLF НЕ являются противопоказаниями к трансплантации

Провайдеры должны оценивать:

• Траекторию клинического курса
• Вероятность приемлемого исхода
• Риск бесполезности

При принятии решения о продвижении трансплантации

Детальное объяснение:

ACLF + Полиорганная дисфункция:

• Связаны с высокой предтрансплантационной смертностью
• НО: Посттрансплантационная выживаемость достигает 80%, независимо от степени ACLF

Факторы, ухудшающие посттрансплантационные исходы:

• Высокие уровни лактата
• Тяжелая дыхательная недостаточность
• Увеличивающиеся потребности в вазопрессорах

🆕 ВАЖНОЕ ПРИЗНАНИЕ: Абсолютные пороговые значения НЕ были установлены. Решения все еще на усмотрение провайдеров.

Наиболее предиктивный фактор: ТРАЕКТОРИЯ клинического курса пациента

• Пациент улучшается? → Хороший прогноз
• Пациент ухудшается несмотря на лечение? → Плохой прогноз

Лечение и стабилизация: Этих состояний могут привести к приемлемым исходам трансплантации печени.

MELD >40 сам по себе: НЕ является противопоказанием к трансплантации у пациентов с ACLF.

Аддитивные факторы, повышающие риск:

• Пожилой возраст
• Необходимость механической вентиляции
• Необходимость ретрансплантации
• Крайности ИМТ
• Необходимость диализа

→ Могут делать риски настолько высокими, что трансплантация не безопасна или не осуществима

ФИЗИЧЕСКАЯ ХРУПКОСТЬ (FRAILTY)

Рекомендация 44 (Сильная, Уровень 2)

🔥 РЕВОЛЮЦИОННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 🔥

Физическая хрупкость/функция, хотя фактор риска для худших исходов после трансплантации печени:

НЕ должна рассматриваться как ЕДИНСТВЕННОЕ противопоказание к трансплантации печени

Рекомендация 45 (Сильная, Уровень 2)

Когда физическая хрупкость/функция рассматриваются как критерий:

Рекомендуется использование стандартизированного показателя для снижения субъективности и ошибок

Детальное объяснение:

Предтрансплантационная хрупкость:

• Сильно связана с печеночной декомпенсацией и смертностью на листе ожидания
• Независимо от тяжести заболевания (MELD, асцит, энцефалопатия)

Посттрансплантационные исходы:

• Также связана с неблагоприятными исходами после трансплантации печени

Пример (LFI - Liver Frailty Index): В исследовании >1,100 реципиентов трансплантации печени в 8 центрах США:

• Хрупкость связана с >2-кратным увеличением риска смерти после трансплантации (HR 2.13)
• А также с увеличенным использованием здравоохранения (более длительное пребывание, дни в ОИТ и т.д.)

Пример (KPS - Karnofsky Performance Status): Низкий KPS (10-40%) связан с:

• 43% увеличением риска посттрансплантационной смертности
• 38% увеличением риска отторжения трансплантата

НО:

Приемлемые показатели выживаемости: Среди хрупких пациентов, отобранных для трансплантации печени, сообщены приемлемые показатели выживаемости.

Данные США (мультицентровые): Чистая польза от выживаемости от трансплантации печени может быть достигнута на ВСЕХ стадиях хрупкости (по LFI).

Улучшение после трансплантации:

• Хрупкость и самооценка физического функционирования улучшаются у большинства пациентов после трансплантации печени
• НО: Только 40% достигают "крепости" через 1 год после трансплантации

→ Существует неудовлетворенная потребность в вмешательствах помимо одной трансплантации печени для оптимизации и ускорения восстановления физической подготовленности после трансплантации

Рекомендация:

• Хрупкость НЕ должна быть абсолютным противопоказанием
• НО: Трансплантация хрупкого пациента должна рассматриваться с ОСТОРОЖНОСТЬЮ
• Хрупкость должна рассматриваться один среди многих факторов в глобальной клинической оценке кандидата

Использование стандартизированного показателя: Может улучшить предсказание риска смертности сверх и выше только клинической оценки ("eyeball test") у пациентов с циррозом, ожидающих трансплантации печени.

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Рекомендация 46 (Сильная, Уровень 3)

🔥 РЕВОЛЮЦИОННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 🔥

Расстройства психического здоровья, даже если серьезные, НЕ являются АБСОЛЮТНЫМ противопоказанием к трансплантации печени

Усилия должны быть приложены для лечения и стабилизации расстройств психического здоровья с возможностью переоценки приемлемости для трансплантации

Уже обсуждалось выше подробно.

Резюме:

• Нет психиатрического расстройства, которое является абсолютным противопоказанием
• Даже наиболее психиатрически сложные пациенты могут иметь успешные исходы
• При надлежащей оценке, лечении и поддержке

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Тромбоз воротной вены (ТВВ)

Рекомендация 47 (Слабая, Уровень 2)

Yerdel grade IV ТВВ (полный спланхнический венозный тромбоз) без достаточных коллатеральных вен:

• Левая желудочная вена
• Перихоледохальные коллатерали

→ Относительное противопоказание к изолированной трансплантации печени

НО: Есть описания случаев/серии случаев опытных центров, успешно реваскуляризирующих этих пациентов с техниками интервенционной радиологии.

Индекс массы тела (ИМТ)

Рекомендация 48 (Сильная, Уровень 3)

Пациенты с ИМТ >40 или ИМТ <18.5 должны пройти скрининг мышечной массы и нутриционного статуса для выявления излечимых факторов

Рекомендация 49 (Сильная, Уровень 3)

🔥 РЕВОЛЮЦИОННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ 🔥

Пациенты НЕ должны исключаться из обследования на трансплантацию печени на основе ТОЛЬКО ИМТ

Детальное объяснение:

Остается спор: Вокруг влияния ИМТ (как низкого, так и высокого) на посттрансплантационный исход.

Различные исследования показали:

• Более низкую выживаемость трансплантата при тяжелом ожирении
• ИЛИ отсутствие изменения в выживаемости трансплантата несмотря на тяжелое ожирение

→ Нет консенсуса по нижним или верхним пороговым значениям ИМТ для рассмотрения трансплантации печени

ИМТ, вероятно, не охватывает полное физическое состояние пациентов:

Другие факторы должны рассматриваться:

• Мышечная масса (включая у пациентов с саркопеническим ожирением)
• Нутриционный статус

→ Должны рассматриваться как сопутствующие, но потенциально модифицируемые факторы при риск-стратификации пациентов с крайностями ИМТ

НО: Влияние модификации этих факторов риска либо до, либо во время трансплантации остается неясным.

Комбинированная трансплантация печени с бариатрическими процедурами:

Малые исследования оценивали комбинированную трансплантацию печени с бариатрическими процедурами для пациентов с ожирением:

• Сообщили приемлемые краткосрочные и долгосрочные исходы
• Незначительная разница в смертности
• Нет увеличения хирургических осложнений по сравнению с одной трансплантацией печени

Часть 4: Специальные ситуации - Живой донор, Негепатические малигнизации, Мультиорганная трансплантация

2.4-2.7 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.4 ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ

Рекомендация 27 (Сильная, Уровень 1)

Скрининг на рак должен быть индивидуализирован и проводиться методами и интервалами согласно существующим руководствам

Рекомендованный скрининг (Таблица 3):

Гепатоцеллюлярная карцинома

• Метод: УЗИ печени + AFP
• Интервал: Каждые 6 месяцев
• Если плохая визуализация на УЗИ: МРТ или КТ печени
• Если запланирована кросс-секционная визуализация: Должна быть протоколизирована для скрининга ГЦК

Колоректальный рак

Средний риск: ≥45 лет

• Колоноскопия ИЛИ
• Тестирование кала DNA-FIT
• Интервал:
• Высококачественная колоноскопия в последние 10 лет
• Более частые интервалы при истории полипов/семейной истории
• Тестирование кала DNA-FIT каждые 1-3 года

Высокий риск:

• Колоноскопия с индивидуализированными интервалами

Рак груди

Женщины ≥40 лет

• Маммография
• Интервал: Двухгодичный
• Если невозможна маммография: УЗИ груди или МРТ

Рак шейки матки

Женщины ≥21 года

• Цитология + тестирование HPV высокого риска
• Интервал:
• Каждые 3 года (средний риск, до 49 лет)
• Каждые 5 лет (средний риск, ≥50 лет)

Рак легкого

≥50 лет с анамнезом курения 20 пачка-лет

• Низкодозная КТ грудной клетки
• Интервал: Ежегодно
• Прекращение: Если не курили 15 лет

Рак предстательной железы

Мужчины ≥50 лет

• PSA (простат-специфический антиген)
• Интервал: Ежегодно

🆕 НОВОЕ:

Кандидаты с БОЛЕЕ ВЫСОКИМ риском:

• Должны иметь индивидуализированные стратегии скрининга
• До листинга И во время периода листа ожидания

Рак головы и шеи:

• Нет специфических рекомендаций
• НО: Целевой скрининг с клиническим обследованием может рассматриваться
• У пациентов с употреблением табака или значительным употреблением алкоголя

Другие виды рака:

• Рак кожи
• Верхние отделы ЖКТ
• Могут скринироваться индивидуализированно

2.5 НУТРИЦИОННАЯ ОЦЕНКА

Рекомендация 28 (Сильная, Уровень 2)

Консультация с зарегистрированным диетологом для оценки недостаточности питания:

• Должна быть включена в обследование ВСЕХ пациентов

Рекомендация 29 (Слабая, Уровень 4)

У кандидатов с умеренным/высоким риском недостаточности питания:

• Вмешательства для улучшения нутриционного статуса должны быть начаты ПРЕДтрансплантационно

Распространенность:

• Недостаточность питания - частое осложнение терминальной стадии заболевания печени
• 45-95% пациентов с циррозом (зависит от класса Child-Turcotte-Pugh)

Причины (многофакторные):

• Диетические ограничения
• Плохой аппетит
• Асцит с ранним насыщением
• Печеночная энцефалопатия
• Мальабсорбция

Влияние на исходы:

• Увеличивает предтрансплантационную заболеваемость и смертность
• Небольшие исследования показали влияние на посттрансплантационную выживаемость

Обзор >45,000 пациентов (база данных UNOS):

• Недостаточный вес (ИМТ <18.5) ИЛИ патологическое ожирение
• Связаны с повышенной 90-дневной смертностью
• НО: НЕТ значительного влияния на 5-летнюю выживаемость

🆕 ВАЖНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: Пациенты с крайностями питания НЕ должны исключаться из трансплантации

НО: Оценка нутриционного статуса полезна для направления пред- и посттрансплантационного управления

Инструменты скрининга:

RFH-NPT (Royal Free Hospital Nutrition Prioritizing Tool):

• Один из наиболее изученных специфичных для цирроза инструментов
• Предсказывает клиническую декомпенсацию и смерть

SGA (Subjective Global Assessment):

• Один из наиболее изученных инструментов у пациентов с циррозом
• НО: Результаты могут смешиваться наличием задержки жидкости

НЕДОСТАТОЧНО данных для рекомендации одного инструмента над другим

Роль диетолога:

• Оценка нутриционного риска и статуса при начальной оценке
• Начало нутриционных вмешательств у пациентов с недостаточностью питания
• Оптимизация нутриционного статуса перед трансплантацией

Польза нутриционного консультирования:

Одноцентровое исследование 234 пациентов с циррозом:

• Регулярное нутриционное консультирование диетологом
• Связано с более высокими показателями выживаемости и качества жизни
• По сравнению с теми, кто не получал консультирования

Комплексная оценка может включать:

• Скрининг недостаточности питания
• Оценка саркопении
• Субъективная глобальная оценка
• Оценка диетического потребления

2.6 ПЕЧЕНОЧНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ

Рекомендация 30 (Сильная, Уровень 2)

Оценка уровней витамина D и плотности костной ткани:

• Должна проводиться у ВСЕХ взрослых пациентов
• Если пациент медицински стабилен для выполнения теста

Рекомендация 31 (Сильная, Уровень 2)

Добавки кальция, восполнение витамина D и упражнения с весовой нагрузкой:

• Рекомендуются для пациентов с низкой минеральной плотностью костной ткани
• Если не выявлено противопоказание

Рекомендация 32 (Сильная, Уровень 3)

Использование бисфосфонатов у кандидатов с высоким риском остеопоротических переломов:

• Должно рассматриваться индивидуально

Определение: Печеночная остеодистрофия - заболевание костей при хронической болезни печени:

• Остеопения
• Остеопороз
• Остеомаляция (редко, только при тяжелой недостаточности питания)

Распространенность:

• Остеопения/остеопороз: ~55% пациентов с циррозом

Факторы риска:

• Хронический холестаз с дефицитом витамина D
• Физическая неактивность
• Недостаточное питание
• Гипогонадизм
• Саркопения
• Специфические этиологии:
• Хроническое билиарное заболевание
• Хроническое употребление алкоголя
• Иммуносупрессивные медикаменты (аутоиммунный гепатит)

Риск переломов:

• В 2 раза больше шансов на остеопоротический перелом
• По сравнению с теми, у кого нет хронической болезни печени
• Распространенность переломов: 6-35%

После трансплантации:

• Плотность костной ткани СНИЖАЕТСЯ в первые 3-6 месяцев
• Связано с:
• Относительной физической неактивностью
• Использованием высоких доз кортикостероидов
• Начинает увеличиваться только после первого года
• Инцидентные переломы: ~20% реципиентов

🆕 РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Оценка витамина D и плотности костной ткани: Учитывая высокую распространенность и риск ухудшения после трансплантации → рекомендуется оценка

2. Упражнения с весовой нагрузкой: Должны рекомендоваться ВСЕМ кандидатам

3. Добавки кальция и витамина D: Для тех, у кого выявлена печеночная остеодистрофия

4. Бисфосфонаты - нюансированный подход:

Проблема:

• Обычно рекомендуются при высоком риске остеопоротического перелома
• НО: Не постоянно показали улучшение у пациентов с первичным билиарным холангитом
• Эффект на другие этиологии заболевания печени не хорошо изучен

Безопасность:

• Исследования показали отсутствие повышенного риска неблагоприятных событий
• У пациентов с и без цирроза
• Включая варикозное расширение вен пищевода

Индивидуальный подход: Использование может рассматриваться у пациентов с более высоким риском, особенно с дополнительными факторами:

• Низкий ИМТ
• Холестатическое заболевание печени
• Алкоголь-связанное заболевание печени
• Длительное использование глюкокортикоидов

2.7 ФИЗИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ

🆕 ЭТО ПОЛНОСТЬЮ НОВЫЙ РАЗДЕЛ В 2025

Рекомендация 33 (Сильная, Уровень 2)

У амбулаторных пациентов рекомендуется использование стандартизированного инструмента для оценки физической функции:

• Например: Liver Frailty Index или Karnofsky Performance Status

Контекст: В контексте трансплантации печени термин "физическая функция" охватывает:

• Физическая хрупкость (frailty)
• Статус производительности
• Аэробная физическая способность
• Нетрудоспособность

Доступные инструменты (Таблица 4):

1. Liver Frailty Index (LFI) - ЕДИНСТВЕННЫЙ специфичный для цирроза
2. Fried Frailty Phenotype (FFP)
3. Short Physical Performance Battery (SPPB)
4. Karnofsky Performance Status (KPS)
5. 6-minute walk test
6. Cardiopulmonary exercise test (CPET)
7. Activities of daily living

Прогностическая ценность:

• Все инструменты показали: плохая физическая функция связана с повышенным риском смертности на листе ожидания
• Только LFI, KPS и CPET были связаны с исходами ПОСЛЕ трансплантации

Стационарные пациенты:

• Только LFI и KPS были изучены у стационарных пациентов
• Все другие - только амбулаторные условия

Выбор инструмента:

Критерии:

1. Прогностическая ценность для пред- И посттрансплантационных исходов
2. Осуществимость измерения в клинической практике

Сравнение по осуществимости:

• CPET: Требует специализированного оборудования, техника, ~1 час
• LFI: Занимает в среднем 90 секунд
• KPS: Может быть оценен в течение нескольких секунд

→ Только LFI и KPS соответствуют критерию осуществимости

Стационарные пациенты - ограничение:

• Связь между физической функцией и посттрансплантационными исходами НЕ полностью установлена
• Физическая функция может быть менее надежным маркером у остро больного пациента
• Требуются дальнейшие исследования

Улучшение после трансплантации:

• Frailty и физическое функционирование улучшаются у большинства после трансплантации
• НО: Только 40% достигают "крепости" через 1 год
• → Существует неудовлетворенная потребность в вмешательствах помимо одной трансплантации

2.8 СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рекомендация 34 (Сильная, Уровень 3)

Стоматологическая оценка должна быть включена в обследование:

• При условии, что пациент стабилен
• Жизнеспасающая трансплантация НЕ должна откладываться для несрочного стоматологического лечения

Почему важно:

• Стоматологическое заболевание увеличивает риск бактериальных инфекций до и после трансплантации

Потенциальные источники инфекции:

• Кариес
• Поврежденные зубы
• Пародонтит
• Зубной камень

Распространенность:

• Кариес у предтрансплантационных пациентов: >70%

Безопасность стоматологической помощи:

• Стоматологическая помощь и экстракции безопасны у большинства
• Значительное кровотечение: <10%

Факторы риска кровотечения:

• Более высокий МНО
• Более низкое количество тромбоцитов
• НО: Не надежные предикторы
• Коррекция с переливанием НЕ показала снижения риска

🆕 РЕКОМЕНДАЦИИ:

Если возможно: Управление стоматологическими проблемами должно быть выполнено ПЕРЕД трансплантацией

У пациентов с высоким MELD/высоким риском кровотечения: Процедуры должны быть отложены до ПОСЛЕ трансплантации печени

РАЗДЕЛ 4: СПЕЦИАЛЬНЫЕ СИТУАЦИИ

4.1 ЖИВОЙ ДОНОР (LDLT)

Общий контекст:

• Living Donor Liver Transplantation (LDLT) составляет ~5% трансплантаций печени в США
• НО: Может составлять до 30% в некоторых центрах
• Контрастирует с азиатскими странами, где LDLT преобладает

🆕 КРИТИЧЕСКИЕ НОВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

Рекомендация 50 (Сильная, Уровень 4)

Все потенциальные реципиенты должны быть образованы о всех типах доноров, включая живых доноров:

• Чтобы дать возможность рассмотреть LDLT

Проблема диспропорций: Значительные вариации в LDLT между центрами США отражают:

• Клинические факторы
• Практика центра
• Социально-экономические детерминанты здоровья

→ Образование о LDLT должно быть универсальным

Рекомендация 51 (Сильная, Уровень 2)

Пожилой возраст реципиента НЕ должен быть единственным критерием для отказа в рассмотрении LDLT

Данные смешаны:

• Возраст увеличивает риск (HR 1.20 per 10 лет)
• НО: Недавнее исследование реципиентов ≥70 лет показало сопоставимую выживаемость LDLT vs DDLT

Факторы для рассмотрения:

• Физиологический возраст (не хронологический)
• Сердечно-сосудистое заболевание
• Функциональный статус
• Риск малигнизации

Рациональ: У более пожилых реципиентов факторы, влияющие на долгосрочную выживаемость после трансплантации, могут быть более важны, чем неблагоприятные эффекты потенциально продленного времени ожидания.

Рекомендация 52 (Слабая, Уровень 4)

GRWR (graft-to-recipient weight ratio) должен быть ≥0.8% ИЛИ абсолютный вес трансплантата ≥650 г:

• Для достижения приемлемых исходов после трансплантации

Ожирение:

• ИМТ в избыточном/ожирном диапазоне сам по себе НЕ связан с значительным ухудшением выживаемости

Саркопеническое ожирение:

• Ухудшает увеличение объема печени после LDLT
• Приводит к снижению 1- и 5-летней общей выживаемости

Влияние на донора: Более высокий ИМТ донора может ассоциироваться с:

• Увеличенной заболеваемостью донора
• Стеатозом печени
• → Может влиять на качество трансплантата

Рекомендация 53 (Слабая, Уровень 3)

LDLT должна рассматриваться у всех пациентов, включая с более высоким MELD:

• С вниманием к клиническим предикторам исхода реципиента
• Обеспечение высококачественного донорского трансплантата с адекватным GRWR и венозным оттоком
• В контексте хирургического и центрального опыта и экспертизы
• С осторожностью при MELD >30

Международные данные:

• Поддерживают LDLT при высоком MELD

Данные США:

• Польза LDLT увеличивается с увеличением MELD
• НО: Тенденция к ухудшению выживаемости трансплантата при MELD >30
• Значительная вариабельность объема центра
• Определенное влияние объема LDLT центра на выживаемость трансплантата

Механизмы потенциального ухудшения исходов при высоком MELD:

• Маленький размер для размера (small-for-size) синдром
• Регенерация трансплантата ухудшена у более больных реципиентов
• Критическая болезнь ухудшает исход

Улучшение исходов требует:

• Тщательного отбора пациентов
• Опытных хирургов
• Оптимизации трансплантата (минимизация ишемии, венозный отток)

Трехстороннее этическое равновесие

Уникальная этическая сложность LDLT:

Баланс трех соображений:

1. Безопасность донора и долгосрочный исход
2. Исход реципиента
3. Срочность трансплантации

В отличие от DDLT: DDLT требует баланса двух соображений (исход реципиента + срочность)

Безопасность донора:

• Должна быть первостепенной
• НО: Также должна быть сбалансирована с потребностями реципиента

Комплексность: Решения о LDLT требуют тщательного мультидисциплинарного обсуждения с:

• Командой донора
• Командой реципиента
• Этическим комитетом (при необходимости)

4.2 НЕГЕПАТИЧЕСКИЕ МАЛИГНИЗАЦИИ

Общий принцип: Трансплантация печени - иммуносупрессивная процедура → Увеличивает риск малигнизации → Трансплантация при существующей негепатической малигнизации должна рассматриваться ОЧЕНЬ осторожно

Нейроэндокринные опухоли (NET)

Контекст:

• Редкие опухоли
• Могут метастазировать в печень
• Обычно медленно растущие

Критерии отбора для трансплантации: Должны быть очень строгими

Результаты:

• 5-летняя выживаемость: <60% до 97% (в хорошо отобранных)
• НО: Рецидив 31-57%

Миланские критерии для NET:

• Низкая степень гистологии
• Метастатическая диффузия <50%
• Первичная опухоль, дренируемая портальной системой
• Стабильное заболевание в течение 6 месяцев

Панкреатические NET vs ЖКТ NET:

• Панкреатические NET: Худшая 5-летняя выживаемость (44% vs 62%)

Рациональ для трансплантации:

• У отобранных пациентов с нерезектабельными метастазами
• Когда другие варианты исчерпаны
• И когда опухоль имеет благоприятную биологию

Наследственная гепатическая эпителиоидная гемангиоэндотелиома (HEHE)

Очень редкая сосудистая опухоль

Трансплантация:

• Наиболее эффективное лечение
• Выживаемость:
• 1 год: 90-100%
• 5 лет: 70-80%

Исключение MELD:

• Может получить после исключения гепатического саркоза

Редкость:

• Ограниченное число провайдеров с опытом
• Опытные центры лучше позиционированы для рассмотрения

Колоректальные метастазы в печень (CRLM)

🔥🔥🔥 РЕВОЛЮЦИОННОЕ НОВШЕСТВО 🔥🔥🔥

Это было практически НЕМЫСЛИМО в 2013 году

Рекомендация 54 (Слабая, Уровень 2)

Трансплантация печени при нерезектабельных олигометастатических CRLM МОЖЕТ быть приемлема:

• При строгих критериях отбора

Исторический контекст:

• Исторически, метастазы в печень из экстрапеченочных первичных опухолей были абсолютным противопоказанием
• Причина: Плохие онкологические исходы

Изменение парадигмы:

• Недавние исследования показали обнадеживающие результаты у тщательно отобранных пациентов с CRLM

Ключевые исследования:

SECA-II (Скандинавское проспективное исследование):

• 15 пациентов
• Нерезектабельные изолированные колоректальные метастазы в печень
• Выживаемость:
• 1 год: 100%
• 3 года: 83%
• 5 лет: 83%
• Рецидив в основном медленно растущие легочные метастазы, поддающиеся куративному лечению

TransMet trial (РКИ):

• 94 пациента
• Трансплантация печени + химиотерапия vs только химиотерапия
• 5-летняя выживаемость:
• Трансплантация + химио: 56.6%
• Только химио: 12.6%
• HR 0.37, p=0.0003

→ Драматическое улучшение выживаемости

Критерии OPTN для исключения MELD (строгие):

1. Резекция первичного колоректального рака
2. Нет экстрапеченочного заболевания на:
• КТ грудной клетки
• КТ брюшной полости/таза
• ПЭТ-КТ всего тела
3. Ответ на первичную линию химиотерапии с:
• Стабильностью на визуализации ≥3 месяцев
• И/ИЛИ снижением CEA ≥20%
4. Нерезектабельные метастазы в печень:
• После оценки высококвалифицированным гепатобилиарным хирургом
• С консенсусом мультидисциплинарной команды
5. Другие специфические критерии:
• Интервал от диагноза первичной опухоли
• Гистологическая степень
• Ответ на химиотерапию

Исключение MELD:

• MMAT-20 или 15 пунктов (что выше)
• Требует стабильности заболевания на визуализации

🆕 КРИТИЧЕСКИ ВАЖНЫЕ СООБРАЖЕНИЯ:

1. Строгий отбор:

• НЕ все пациенты с CRLM являются кандидатами
• Критерии отбора КРИТИЧЕСКИ важны

2. Мультидисциплинарная оценка:

• Должна включать:
• Гепатобилиарную хирургию
• Медицинскую онкологию
• Трансплантационную хирургию
• Трансплантационную гепатологию
• Этику (потенциально)

3. Этические соображения:

• Использование дефицитного ресурса (печень) для метастатического заболевания
• Баланс пользы vs риск рецидива
• Равенство: справедливо ли давать орган пациенту с раком vs пациенту с АБП?

4. Продолжающееся наблюдение:

• Пожизненный мониторинг на рецидив
• Агрессивное управление рецидивом

Мнение авторов руководства: Это остается контроверсиальным, но данные обнадеживающие у тщательно отобранных пациентов.

4.3 МУЛЬТИОРГАННАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

Общие принципы:

Рекомендация 55 (Сильная, Уровень 5)

Все мультиорганные трансплантации должны оцениваться и листироваться как консенсус между органоспецифическими мультидисциплинарными командами

Подготовка:

• Детальное пре-, пери- и постоперационное планирование
• Ясная коммуникация
• Делинеация ответственностей

Этические соображения:

Один пациент, требующий два органа vs два пациента, которые могут получить пользу:

• Попытка сбалансировать равенство и полезность
• Основа принципов трансплантации:
• Полезность: Максимизировать пользу для популяции
• Равенство: Эквивалентный доступ при аналогичной ожидаемой пользе

Посттрансплантационные исходы варьируют:

• В зависимости от комбинации органов
• Оценка пользы может варьировать

Одновременная печень-почка (SLKT)

Рекомендация 56 (Сильная, Уровень 2)

Медицинские критерии приемлемости для SLKT должны направлять отбор:

• Установлены печеночными и почечными трансплантационными сообществами

Текущие медицинские критерии OPTN для SLKT:

Вариант 1: Хроническая болезнь почек

• CKD с GFR ≤60 мл/мин в течение ≥90 последовательных дней ИЛИ
• Находится на регулярном диализе в течение ≥30 последовательных дней

Вариант 2: Острое повреждение почек

• Находится на регулярном диализе в течение ≥6 недель подряд И
• Одно из следующих во время диализа:
• AKI (острое повреждение почек) с признаками CKD на почечной биопсии
• GFR ≤25 мл/мин

Вариант 3: Метаболическое заболевание

• Диагноз метаболического заболевания

"Safety net" приоритет:

• Для реципиентов одной печени с новым или продолжающимся почечным нарушением
• В течение одного года после трансплантации печени

Ранний анализ после внедрения политики:

Результаты:

• Снижение SLKT трансплантаций
• Снижение смертности на листе ожидания в kidney-after-liver (KAL) листингах
• Увеличение частоты трансплантации
• Нет значительной разницы в 1-летней выживаемости пациента/трансплантата при сравнении KAL с пациентами, получившими только почки

→ Политика достигла своих целей

Комбинированная сердце-печень (CHLT)

Контекст:

• Растущие числа: неуклонное увеличение за последние 20 лет
• 40-50 операций CHLT ежегодно в США

Исходы варьируют по этиологии:

• Пациент с АБП сердца и печени ≠ пациент с врожденным пороком сердца и FALD

Fontan-ассоциированное заболевание печени (FALD):

Что такое FALD:

• У пациентов после операции Fontan (врожденный порок сердца)
• Развивается прогрессирующее заболевание печени
• Из-за хронической венозной гипертензии

CHLT при FALD: Показали тенденцию к улучшенной выживаемости vs только сердце:

• 1 год: 93% (CHLT) vs 74% (только сердце), p=0.097
• 5 лет: 86% (CHLT) vs 52% (только сердце), p=0.041

Проблема:

• Текущие критерии для CHLT НЕ имеют медицинской основы
• В основном основаны на географии, а не на равенстве или полезности

Недавняя консенсусная конференция:

• Кардиоторакальные и печеночные трансплантационные провайдеры встретились
• Для разработки критериев для двойной сердце-печень трансплантации
• Для обсуждения этических вопросов
• Для оптимизации пре-, пери- и посттрансплантационного управления

→ Критерии для листинга все еще в разработке

Одновременная печень-легкое (LLT)

Данные смешаны:

Исследование 1:

• Сопоставимая выживаемость с изолированной трансплантацией легких

Исследование 2:

• Значительно худшая выживаемость vs одна печень:
• 1 год: 92.2% (только печень) vs 82.5% (LLT)
• 3 года: 82.8% (только печень) vs 72.2% (LLT)
• 5 лет: 80.9% (только печень) vs 62.2% (LLT)
• p=0.005

Проблема:

• Как и CHLT, текущие критерии НЕ имеют медицинской основы
• В основном основаны на географии

Необходимость:

• Разработка медицински обоснованных критериев
• Для оптимизации отбора пациентов

Мультивисцеральная трансплантация

Определение: Трансплантация ≥3 органов, обычно включая печень

Показания:

• Анатомические противопоказания:
• Grade IV ТВВ без коллатералей
• Невозможность стандартной трансплантации печени
• Другие сложные ситуации:
• Множественные органные недостаточности
• Специфические анатомические/хирургические ситуации

Требует:

• Дополнительный уровень экспертизы
• Внимания за пределами сосуществования индивидуальных трансплантационных команд

Рекомендация: Может быть лучше проводиться в центрах:

• С установленными протоколами
• С провайдерами с предыдущим опытом

Исходы:

• Варьируют в зависимости от комбинации органов
• Требуют тщательного отбора пациентов

БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Таблица 7 в документе перечисляет области для будущих исследований:

Обследование на трансплантацию

• Может ли оценка быть процессом, основанным на здоровье сообщества?
• Должна ли оценка качества жизни быть включена в отбор?

ГЦК

• Рутинный downstaging с иммунотерапией?
• Когда использовать иммунотерапию?

Негепатические малигнизации

• Когда трансплантация для негепатической малигнизации приемлема?
• Трансплантация для продления жизни vs излечения?

Кардиология

• Продвинутые эхокардиографические параметры для циррозной кардиомиопатии?

Физическая функция

• Влияние вмешательств на оптимизацию физической функции до трансплантации?
• Как улучшить восстановление после трансплантации?

Психосоциальная оценка

• Что составляет психосоциальную непригодность?
• Как лучше поддерживать пациентов с психическими расстройствами?

Питание и ИМТ

• Влияние высокого ИМТ в эру продвинутого бариатрического управления?
• Эффективность предтрансплантационных нутриционных вмешательств?

Кости

• Влияние бисфосфонатов вне первичного билиарного холангита?

Мультиорганная трансплантация

• Медицинские критерии приемлемости для CHLT и LLT?
• Как оптимизировать отбор пациентов?