Депрессия
1. Введение.
2. Нейробиология.
3. Этиология.
4. Диагностика.
5. Коморбидность.
6. Подходы к измерениям и коррекции.
7. Источники.
1. Введение
Депрессивные расстройства характеризуются достаточно выраженной и постоянной грустью, в результате чего нарушается активность человека и снижается интерес к жизни. Точная причина неизвестна, но возможны следующие причины: наследственность, изменение уровня нейромедиаторов, нарушение нейроэндокринной функции и психосоциальные факторы.
Термин "депрессия" часто используется по отношению к целому ряду депрессивных расстройств. В «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» Американской психиатрической ассоциации (DSM-5), пятое издание, депрессивные расстройства классифицируются следующим образом:
- Большое депрессивное расстройство (часто называемое большая депрессия)
- Хроническое депрессивное расстройство (дистимия)
- Другое уточненное или неуточненное депрессивное расстройство
Другие расстройства классифицированы этиологически:
- Предменструальное дисфорическое расстройство
- Депрессивное расстройство, вызванное другими нарушениями в состоянии здоровья
- Депрессивное расстройство, вызванное употреблением лекарственных средств или психоактивных веществ
Депрессивные расстройства возникают в любом возрасте; обычно они развиваются в подростковом возрасте, а также от 20 до 30 лет (см. также Депрессивные расстройства у детей и подростков). В учреждениях первичной медицинской помощи примерно 13% пациентов имеют диагноз "депрессия".
Из-за ложных представлений почти 60% людей с депрессией не обращаются за медицинской помощью. Многие считают, что стигматизация психических расстройств неприемлема в обществе и может препятствовать как личной, так и профессиональной жизни. Имеются убедительные доказательства эффективности большинства антидепрессантов, но индивидуальная реакция на лечение может различаться.
Термин "депрессия" часто используется для описания плохого или подавленного настроения, являющегося следствием различных неприятностей (например, финансовых неприятностей, стихийных бедствий, серьезной болезни) или утраты (например, смерть близкого человека). Однако, для таких состояний больше подходят термины "деморализация" и "горе".
Негативные эмоции при деморализации и во время чувства горя, в отличие от депрессии, имеют следующие последствия:
- Происходят в виде вспышек, которые, как правило, связаны с мыслями или всплыванием провоцирующего фактора
- Подавленное настроение отступает, когда обстоятельства или события улучшаются.
- Может чередоваться с периодами положительных эмоций и веселья
- Не сопровождается устойчивым чувством никчемности и ненависти к себе
Подавленное настроение обычно длится несколько дней, а не недель или месяцев, а мысли о самоубийстве и длительная потеря социальной функциональности гораздо менее вероятны.
Тем не менее, события и стрессоры, вызывающие деморализацию и горе, могут вызвать эпизод большой депрессии, особенно у предрасположенных к этому людей (например, у тех, в чьем анамнезе или анамнезе членов семьи были эпизоды большой депрессии). У небольшого, но значительного числа пациентов горе может стать стойким и приводящим к недееспособности. Это состояние называется пролонгированной реакцией горя и может потребовать специализированного лечения.
2. Нейробиология
Астроциты – глиальные клетки звёздчатой формы, поддерживающие нейроны. Астроциты могут выполнять репаративную функцию, к примеру, во время инсульта они преобразовываются в нейроны, или же участвовать в росте нервной ткани. Однако, затрагивая теорию выше, данные глиальные клетки влияют и на транспортировку глутамата EAAT1 и EAAT2, контролирующие его уровень в синаптической щели для поддержания возбудимости нейронов, а при избытке – за эксайтотоксичность и последующую гибель нервных клеток. Маркером активности астроцитов является глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP), плотность иммунореактивности этого астроцитарного белка в сером веществе дорсолатеральной префонтальной коры и гиппокампе больных депрессией оказывается значимо ниже в сравнении с психически здоровыми людьми того же возраста. При психопатологии показано также снижение экспрессии GFAP и протеина мРНК астроцитами голубого пятна. Дисфункция астроцитов и GFAP, а также нарушение глутаматный транспорт через EAAT1/2 ослабляет синаптическую передачу и нейропластичность, что ведёт к развитию депрессии.
Хронический стресс и глутаматергическая система: фокус на рецепторе AMPA
Одни исследователи выдвигают теорию о влиянии хронического стресса на изменения глутаматергической системы – совокупность нейронов и синапсов, использующих глутамат как основной возбуждающий нейромедиатор нервной системы. AMP-рецепторы (AMPARs) на постсинаптической мембране являются главными ионотропными рецепторами, обеспечивающими быструю возбуждающую синаптическую передачу, и участвуют в регулировании нейропластичности. Сигналы через эти рецепторы поступают и в вентролатеральное преоптическое ядро (vlPAG), которое оказывает ключевое влияние на течение депрессии.
Обнаружилось, что хроническая боль и хронический психологический стресс могут ослабевать глутаматергическую передачу в vlPAG, что доказывает особое влияние и является биомаркером в эмоциональных и вознагражденных схемах, связанных с депрессией.
Когда организм сталкивается с воспалением или стрессом иммунные клетки начинают выделять цитокины – сигнальные белки, которые регулируют иммунный ответ, к примеру интерлейкин-1/6 (IL-1; IL-2) и фактор некроза опухоли-α (TNF- α). Но когда стресс становится хроническим цитокинов становится слишком много и они начинают влиять уже на мозг, нарушая работу нейромедиаторов по типу серотонина, дофамина и глутамата. Начинается нейровоспаление, что со временем влияет на нейрогенез в гиппокампе, ухудшая нейропластичность и тем самым вызывая депрессивные симптомы. Что интересно, повышенный уровень цитокинов имеется и при аутоиммунных заболеваниях, а риск развития депрессии или других психических проблем среди больных тем же ревматоидным артритом возрастает на 87-97% по сравнению со здоровыми людьми.
Нарушения нейропластичности гиппокампа
Гипоактивность дорсолатеральной префронтальной коры (ДЛПФК) и гиперактивность миндалевидных тел сопутствуют сильной фиксации негативных воспоминаний у больных депрессией, в то же время на функциональной магнитно-резонансной терапии (фМРТ) было продемонстрирована меньшая связь между гиппокампом и миндалевидным телом, что доказывало тяжесть заболевания. Гиппокамп, нейроны и глиальные клетки были уменьшены у пациентов не проходившие терапию. Чем сильнее нарушена работа гиппокампа, тем хуже проходит нейрогенез, что ослабляет нейропластичность и усиливает проявление симптомов депрессии.
Исходя из всего вышеперечисленного можно с уверенностью сказать, что теория нейробиологии депрессии, заключающаяся лишь в низком уровне дофамина и серотонина является устаревшей, так как не раскрывает суть данного расстройства и не даёт точной информации.
3. Этиология
Депрессия может быть вызвана множеством различных социальных, психологических и даже биологических факторов: склонность к депрессии имеют люди с хроническим стрессом на работе, учёбе, финансовые трудности, отсутствие поддержки со стороны окружающих или даже потеря близкого человека, личностные черты и многое другое. Но я бы хотела выделить биологические факторы как что-то более интересное и значимое, так как мы ранее в патогенезе (нейробиологии) рассматривали нарушения транспортировки глутамата, иммунный ответ, астроциты и другое, мне стало интересно – а почему возникают подобные нарушения в общем, если мы уже обсудили их связь с возникновением депрессии?
Перед самой этиологией, Вы должны обозначить едва заметную грань между патогенезом и этиологией. Давайте приведём случай с цитокинами: у большинства пациентов с депрессией обнаруживался высокий уровень цитокинов, такие как IL-1/6 и TNF-α, в то же время как у больного аутоиммунным заболеванием их уровень априори повышен, что может показывать первый случай с уже больным депрессией пациентом как патогенез его расстройства, а второй случай с самой этиологией.
Также, Вы желательно должны осознавать влияние процессов друг на друга. Возьмём к примеру астроциты – они играют важную роль в успешном функционировании глутаматергической системы, соответственно, нарушения в астроцитах влияют на транспортировку глутамата, но не только, бывает даже наоборот, когда нарушения транспортировки глутамата влияют непосредственно на начало дисфункции астроцитов, ведь одно без другого жить не может.
В этом и заключается весь подвох изучения первопричины депрессии в Вашем или чьём-либо другом случае – нельзя сказать точно обо всех, ведь депрессия является комплексным расстройством и у каждого проявляется по-разному
Депрессия может быть обусловлена множеством социальных, психологических и биологических факторов. К социальным и психологическим факторам относят хронический стресс на работе или учёбе, финансовые трудности, отсутствие поддержки со стороны близких, утрату значимых людей, а также личностные особенности. Однако особый интерес представляют биологические механизмы, так как именно они позволяют выявить более глубокие первопричины расстройства.
Здесь важно провести границу между патогенезом и этиологией. Патогенез описывает механизмы уже развившегося заболевания, тогда как этиология рассматривает факторы, запускающие патологический процесс. Так, у большинства пациентов с депрессией выявляются повышенные уровни цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α). Для больного с уже существующей депрессией этот факт отражает особенности патогенеза его состояния. В то же время у пациентов с аутоиммунными заболеваниями исходно наблюдается повышение цитокинов, что может выступать в качестве этиологического фактора, предрасполагающего к развитию депрессии.
Подобное переплетение наблюдается и в случае с астроцитами и глутаматергической системой. Астроциты играют ключевую роль в регуляции транспортировки глутамата и поддержании баланса нейротрансмиттеров. Их дисфункция может приводить к нарушению глутаматергической передачи, однако возможен и обратный сценарий: нарушения транспорта глутамата инициируют патологические изменения в астроцитах. Таким образом, сложно выделить единственный первичный фактор, поскольку эти процессы тесно взаимосвязаны.
Этиология депрессии, таким образом, остаётся многофакторной и вариативной. У разных пациентов ключевую роль могут играть различные комбинации биологических, психологических и социальных факторов. Именно это делает изучение первопричин депрессии особенно сложным и одновременно актуальным.
4. Диагностика
Депрессия вызывает когнитивные, психомоторные и другие типы дисфункций (например, нарушение концентрации внимания, повышенная утомляемость, снижение либидо, потеря интереса или удовольствия от деятельности, ранее приносившей радость, нарушения сна), а также пониженное настроение. У людей с депрессивным расстройством часто возникают суицидальные мысли и они могут совершить попытку суицида. Часто наблюдается комбинация депрессии с другими психическими симптомами (например, тревогой и паническими атаками), которые затрудняют диагностику и лечение.
Больные с любой формой депрессии чаще злоупотребляют алкоголем или наркотическим препаратами в попытке самостоятельного лечения нарушений сна или тревоги. Тем не менее, депрессия далеко не частая причина алкоголизма и наркомании, как считали раньше. Также такие больные с большей вероятностью будут много курить и пренебрегать своим здоровьем, повышая риск развития или обострения других заболеваний (например, хронической обструктивной болезни легких).
Депрессия способна снижать защитный иммунный ответ. Это заболевание повышает риск развития сердечно-сосудистых нарушений, инфарктов миокарда и инсульта, возможно, за счет того, что при депрессии происходит повышение уровня цитокинов и факторов свертывания крови, а частота сердечных сокращений снижается; эти два обстоятельства – потенциальные факторы риска развития сердечно-сосудистых нарушений.
Большое депрессивное расстройство (униполярное депрессивное расстройство)
Пациенты могут казаться несчастными, быть с заплаканными глазами, нахмуренными бровями, опущенными вниз углами рта; для них характерны уставшая поза, отсутствие зрительного контакта, отсутствие мимики, скудная жестикуляция, изменения речи (например, мягкий голос, монотонная интонация, использование односложных слов). Внешний вид проявлений может напоминать болезнь Паркинсона. У некоторых больных депрессивное настроение настолько глубокое, что они не в состоянии испытывать обычные эмоции и чувствуют, будто мир стал бесцветным и безжизненным.
Режим питания таких больных может быть серьезно нарушен, что требует немедленного вмешательства.
Некоторые больные в состоянии депрессии пренебрегают личной гигиеной, или не обращают внимания даже на своих детей, родных или домашних животных.
Для диагностики большого депрессивного расстройства нужно, чтобы ≥ 5 (1) из следующих признаков присутствовали почти каждый день в течение одного и того же 2-недельного периода, и одним из этих признаков должно быть подавленное настроение, либо потеря интереса или удовольствия:
- Подавленное настроение в течение большей части дня.
- Заметное снижение интереса или удовольствия от всех или почти всех видов деятельности в течение большей части дня.
- Значительная (> 5%) потеря/увеличение веса или снижение/повышение аппетита.
- Бессонница (часто связанная с невозможностью поддержания сна) или гиперсомния.
- Психомоторное возбуждение или заторможенность, наблюдаемые другими (не самооценка).
- Усталость или потеря энергии.
- Чувство бесполезности или чрезмерной или необоснованной вины.
- Снижение способности мыслить или концентрироваться, или нерешительность.
- Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, попытки самоубийства или конкретный план совершения самоубийства.
Хроническое депрессивное расстройство
Депрессивные симптомы, которые сохраняются в течение ≥ 2 лет без ремиссии, классифицируются как хронические депрессивные расстройства (ХДР), термин, объединяющий то, что раньше называлось хронической большой депрессией и дистимическим расстройством.
Симптомы обычно появляются в подростковом возрасте и могут сохраняться в течение многих лет или десятилетий. Количество симптомов часто колеблется выше и ниже порога диагностирования эпизода большой депрессии.
Больные в таком состоянии обычно мрачные, их отличает пессимистичеcкая оценка события, отсутствие чувства юмора, пассивность, вялость, замкнутость, склонность жаловаться, чрезмерная критичность в отношении себя и других. Также у пациентов с ХДР с большей вероятностью будут наблюдаться тревожные расстройства, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ или расстройства личности (например, пограничное расстройство личности).
Для диагностики устойчивого депрессивного расстройства пациент должен пребывать в подавленном настроении на протяжении большей части дня половины дней за ≥ 2 года и иметь ≥ 2 из следующих симптомов:
- Снижение или усиление аппетита.
- Бессонница или гиперсомния.
- Слабость или повышенная утомляемость.
- Низкая самооценка.
- Нарушение концентрации внимания или затруднения в принятии решений.
- Чувство безнадежности.
Предменструальное дисфорическое расстройство
Для предменструального дисфорического расстройства (ПДР) характерны симптомы, связанные с тревогой и изменением настроения, которые явно совпадают с менструальным циклом, начинаясь во время предменструальной фазы и исчезая после менструации. Симптомы должны присутствовать во время большинства менструальных циклов в течение последнего года.
Проявления похожи на проявления предменструального синдрома, но более тяжелые, обусловливающие клинически значимый дискомфорт и/или явное ухудшение социальной или профессиональной деятельности. Расстройство может начаться в любое время после наступления менархе; оно может усугубиться с приближением менопаузы, но после нее прекращается. Распространенность патологии наблюдается примерно у 3–8% менструирующих женщин.
Для диагностики предменструального дисфорического, расстройство пациентки должно иметь ≥ 5 симптомов в течение недели перед менструацией. Симптомы должны начать ослабевать в течение нескольких дней после начала менструации и снизиться до минимума или исчезнуть в течение недели после менструации. Симптомы должны включать ≥ 1 из перечисленных ниже:
- Заметные колебания настроения (например, внезапные приступы грусти или плаксивости).
- Сильная раздражительность или гнев, или обострение межличностных конфликтов.
- Отмечают подавленное настроение, чувство безнадежности или самоуничижительные мысли.
- Сильное беспокойство, напряженность или нервозность.
Кроме того, должны присутствовать ≥ 1 из следующих симптомов:
- Снижение интереса к привычной деятельности.
- Трудности с концентрацией внимания.
- Слабость или повышенная утомляемость.
- Заметное изменение аппетита, переедание или тяга к определенной еде.
- Гиперсомния или бессонница.
- Чувство подавленности или потери контроля.
- Соматические симптомы, такие как мастодиния или припухлость груди, боль в суставах или мышцах, ощущение отечности и увеличение веса.
Другие депрессивные расстройства
Группы симптомов, характерных для депрессивного расстройства, классифицируются как другие депрессивные (уточненные или неуточненные) расстройства, если они не отвечают в полной мере критериям иных депрессивных расстройств, но, тем не менее, причиняют значительный физический дискомфорт или вызывают нарушение нормальной деятельности.
В эту группу также входят длящиеся меньше 2-х недель, повторяющиеся эпизоды дисфории с ≥ 4 другими депрессивными симптомами у людей, у которых никогда не было диагностировано другое аффективное расстройство (например, рекуррентная кратковременная депрессия), и более длительные депрессивные эпизоды, в течение которых было недостаточное количество симптомов для диагностирования иного депрессивного расстройства.
Дополнительные признаки
Большое депрессивное расстройство и хроническое депрессивное расстройство могут иметь один или несколько признаков, которые характеризуют дополнительные проявления во время депрессивного эпизода:
- Тревожные переживания: Пациенты чувствуют себя напряженно и необычно беспокойны; им трудно сконцентрироваться, потому что они беспокоятся или опасаются, что может случиться что-то ужасное, или им кажется, что они могут потерять контроль над собой.
- Смешанные признаки: У пациентов также наблюдается ≥ 3 маниакальных или гипоманиакальных симптомов (например, приподнятое настроение, мания величия, повышенная разговорчивость, скачка идей, сокращение продолжительности сна). Пациенты с данным типом депрессии подвержены повышенному риску развития биполярного аффективного расстройства.
- Меланхолические: Пациенты теряют удовольствие практически от любых видов деятельности или не реагируют на ранее приятные стимулы. Они могут пребывать в состоянии уныния и отчаяния, чувствовать чрезмерную или необоснованную вину, страдать от ранних утренних пробуждений, от значительного психомоторного возбуждения или заторможенности, серьезной анорексии или потери веса.
- Атипичные: Временное улучшение настроения пациентов как реакция на позитивные события (например, если их посещают дети). У пациентов также наблюдается ≥ 2 из следующих проявлений: слишком острая реакция на критику или какой-либо отказ, свинцовый паралич (ощущение тяжести, обычно в конечностях), увеличение веса или повышение аппетита и гиперсомния.
- Психотические: У пациентов наблюдается бред и/или галлюцинации. Бред часто включает идеи о совершении непростительных поступков или преступлений, о неизлечимых или позорных болезнях, также больные могут воображать себя жертвой преследований. Галлюцинации могут быть слуховыми (например, пациенты слышат обвиняющие или осуждающие их голоса) или визуальными. Если описываются только голоса, то следует обратить особое внимание на то, являются ли эти голоса истинными галлюцинациями.
- Кататонические: У некоторых больных отмечается серьезная психомоторная заторможенность, они могут приниматься с чрезмерным усердием за бесполезную деятельность и/или бросать ее; некоторые пациенты гримасничают и повторяют услышанную речь (эхолалия) или увиденные движения (эхопраксия).
- Дородовое или послеродовое начало: Расстройство начинается во время беременности или в течение 4 недель после родов. Могут присутствовать психотические признаки; детоубийство часто связано с психотическими эпизодами, когда в галлюцинациях больной присутствуют приказы убить ребенка или же она в бреду считает, что младенец одержим дьяволом.
- Сезонность: Эпизоды происходят в определенное время года, чаще всего осенью или зимой.
Депрессивный эпизод по МКБ 10
В легких, средних или тяжелых типичных случаях депрессивных эпизодов у больного отмечаются пониженное настроение, уменьшение энергичности и падение активности. Снижена способность радоваться, получать удовольствие, интересоваться, сосредоточиваться. Обычным является выраженная усталость даже после минимальных усилий. Обычно нарушен сон и снижен аппетит. Самооценка и уверенность в себе почти всегда снижены, даже при легких формах заболевания. Часто присутствуют мысли о собственной виновности и бесполезности. Пониженное настроение, мало меняющееся день ото дня, не зависит от обстоятельств и может сопровождаться так называемыми соматическими симптомами, такими, как потеря интереса к окружающему и утрата ощущений, доставляющих удовольствие, пробуждение по утрам на несколько часов раньше обычного времени, усиление депрессии по утрам, выраженная психомоторная заторможенность, тревожность, потеря аппетита, похудание и снижение либидо. В зависимости от числа и тяжести симптомов депрессивный эпизод может классифицироваться как легкий, умеренно выраженный и тяжелый.
- расстройство приспособительных реакций (F43.2)
- рекуррентное депрессивное расстройство (F33.-)
- депрессивный эпизод, связанный с расстройствами поведения, классифицированными в рубриках F91.-(F92.0)
Депрессивный эпизод легкой степени
Обычно выражены два-три вышеупомянутых симптома. Пациент, конечно, страдает от этого, но, вероятно, будет в состоянии продолжать выполнять основные виды деятельности.
Депрессивный эпизод средней степени
Выражены четыре и более из вышеупомянутых симптомов. Пациент, вероятно, испытывает большие трудности при продолжении обычной деятельности.
Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
Эпизод депрессии, при котором явно выражен ряд вышеупомянутых симптомов, приносящих страдание; обычны снижение самооценки и мысли о собственной никчемности или виновности. Характерны суицидальные мысли и попытки, обычно имеет место ряд псевдосоматических симптомов.
Депрессия с возбуждением, одиночный эпизод без психотических симптомов
Значительная депрессия, одиночный эпизод без психотических симптомов
Витальная депрессия, одиночный эпизод без психотических симптомов
Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
Эпизод депрессии, как описано в подрубрике F32.3, но с наличием галлюцинаций, бреда, психомоторной заторможенности или ступора, настолько выраженных, что обычная социальная активность невозможна. Имеется опасность для жизни вследствие суицидальных попыток, обезвоживания или голодания. Галлюцинации и бред могут соответствовать или не соответствовать настроению.
- значительной депрессии с психотическими симптомами
- психогенного депрессивного психоза
- психотической депрессии
- реактивного депрессивного психоза
Одиночный эпизод "скрытой" депрессии БДУ
Депрессивный эпизод неуточненный
Рекуррентное депрессивное расстройство по МКБ 10
Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии, соответствующими описанию депрессивного эпизода (F32.-), без наличия в анамнезе самостоятельных эпизодов подъема настроения и прилива энергии (мании). Однако могут быть краткие эпизоды легкого подъема настроения и гиперактивности (гипомания) сразу же после депрессивного эпизода, иногда вызванные лечением антидепрессантами. Наиболее тяжелые формы рекуррентного депрессивного расстройства (F33.2 и F33.3) имеют много общего с прежними понятиями, такими, как маниакально-депрессивная депрессия, меланхолия, витальная депрессия и эндогенная депрессия. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и до старости. Начало его может быть острым или незаметным, а продолжительность - от нескольких недель до многих месяцев. Никогда полностью не исчезает опасность того, что у больного рекуррентным депрессивным расстройством не возникнет маниакального эпизода. Если такое произойдет, диагноз должен быть изменен на биполярное аффективное расстройство (F31.-).
сезонное депрессивное расстройство
Исключены: рекуррентные краткие депрессивные эпизоды (F38.1)
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени
Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод легко выражен (как описано в подрубрике F32.0) и без мании в анамнезе.
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени
Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод умеренно выражен (как описано в подрубрике F32.1) и без мании в анамнезе.
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод значительно выражен, без психотических симптомов (как описано в подрубрике F32.2) и без мании в анамнезе.
Эндогенная депрессия без психотических симптомов
Значительная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов
Маниакально-депрессивный психоз, депрессивный тип без психотических симптомов
Витальная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод значительно выражен, сопровождается психотической симптоматикой, как описано в подрубрике F32.3, но без указаний на предыдущие эпизоды мании.
Эндогенная депрессия с психотическими симптомами
Маниакально-депрессивный психоз, депрессивный тип с психотическими симптомами
- значительной депрессии с психотическими симптомами
- психогенного депрессивного психоза
- психотической депрессии
- реактивного депрессивного психоза
Стадии депрессии
Исследование, проведенное учеными Калифорнийского университета (2022), показало, что в 75% случаев депрессии предшествует продромальная фаза, которая может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. На этой стадии появляются первые, часто незаметные признаки:
- Легкие нарушения сна
- Периодическая раздражительность
- Снижение энергии
- Трудности с концентрацией внимания
- Неопределенное чувство беспокойства
Клинический пример: Пациентка М., 34 года, обратилась к терапевту с жалобами на утомляемость и периодические головные боли. В ходе дополнительного обследования выяснилось, что в течение последних трех месяцев у нее наблюдались проблемы со сном и снижение аппетита, что указывало на продромальную стадию депрессии.
На этой стадии симптомы становятся более заметными, но все еще не сильно нарушают повседневное функционирование. Согласно шкале Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D), легкая депрессия характеризуется следующими признаками:
- Устойчивое снижение настроения
- Снижение интереса к привычным занятиям
- Нарушения сна (бессонница или гиперсомния)
- Утомляемость
- Трудности с концентрацией внимания
Статистика показывает, что примерно 20% пациентов с легкой депрессией испытывают спонтанную ремиссию без лечения, однако для большинства требуется терапевтическое вмешательство для предотвращения прогрессирования заболевания.
Метаанализ 45 исследований, опубликованный в JAMA Psychiatry (2024), показал, что умеренная депрессия существенно влияет на качество жизни пациентов. На этой стадии:
- Симптомы усиливаются
- Появляются проблемы в профессиональной и личной сферах
- Возникают социальная изоляция и отстраненность
- Снижается самооценка
- Наблюдаются психосоматические симптомы (головные боли, проблемы с пищеварением)
Клинический пример: Пациент К., 42 года, учитель, постепенно стал испытывать трудности с выполнением рабочих обязанностей. Постоянная усталость, нарушения сна и потеря интереса к хобби привели к проблемам в отношениях с коллегами. Диагностирована умеренная депрессия, назначена комбинированная терапия (антидепрессанты и когнитивно-поведенческая терапия).
Исследование, проведенное Национальным институтом психического здоровья (2023), показало, что около 15% пациентов с депрессией достигают стадии тяжелой депрессии. Эта стадия характеризуется:
- Выраженным снижением настроения
- Ангедонией (неспособностью испытывать удовольствие)
- Значительной потерей или набором веса
- Психомоторной заторможенностью или возбуждением
- Чувством безнадежности и бесполезности
- Суицидальными мыслями или попытками
На этой стадии часто требуется стационарное лечение, особенно при наличии суицидальных тенденций.
Согласно данным Европейского журнала психиатрии (2024), правильно подобранное лечение позволяет достичь ремиссии в 70% случаев. Стадия ремиссии характеризуется:
- Уменьшением выраженности симптомов
- Постепенным восстановлением работоспособности
- Улучшением настроения
- Нормализацией сна и аппетита
- Возвращением интереса к жизни
Однако важно отметить, что даже на стадии ремиссии существует риск рецидива. Метаанализ, опубликованный в Psychological Medicine (2023), показал, что вероятность рецидива в течение двух лет после первого эпизода депрессии составляет около 40%.
5. Коморбидность
С большим депрессивным расстройством (БДР) ассоциировано несколько сопутствующих заболеваний. У пациентов с активным БДР чаще встречались сопутствующие обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), психотические расстройства, панические расстройства в анамнезе и суицидальный риск. У пациентов с суицидальным риском чаще встречались сопутствующие тревожные и психотические расстройства.
Пациенты с БДР с коморбидностью были относительно моложе, с более ранним началом БДР и имели более высокий риск суицида по сравнению с пациентами без коморбидности. У пациентов с БДР с высоким риском суицида чаще встречались сопутствующие тревожные расстройства и психотические расстройства. По сравнению с пациентами с БДР в прошлом, у пациентов с текущим БДР чаще встречались сопутствующие обсессивно-компульсивные расстройства, психотические расстройства и паническое расстройство в анамнезе, но реже встречалась дистимия.
6. Подходы к измерениям и коррекции
Симптомы могут купироваться спонтанно, особенно когда они носят легкий и кратковременный характер. Легкую депрессию можно лечить общеукрепляющими средствами и психотерапией. Умеренная и тяжелая депрессия лечится медикаментозно, психотерапией или и тем, и другим вместе, а иногда проводится электросудорожная терапия или транскраниальная магнитная стимуляция. Некоторым больным необходима комбинация лекарственных препаратов. Улучшение может наступить не ранее, чем через 1–4 недели медикаментозного лечения.
Депрессия, особенно у пациентов, перенесших более одного эпизода, часто рецидивирует; поэтому тяжелые случаи требуют продолжительной поддерживающей медикаментозной терапии.
Большинство случаев депрессии подлежат амбулаторному лечению. Больных с выраженной суицидальной идеацией, особенно при недостаточном семейном наблюдении, необходимо госпитализировать, как и больных с психотическими симптомами или соматическими нарушениями.
Депрессивные симптомы у пациентов, злоупотребляющих вредными веществами, часто исчезают в течение нескольких месяцев после прекращения употребления этих веществ. Эффективность применения антидепрессантов при продолжении злоупотребления вредными веществами значительно снижается.
Если причиной депрессивного состояния является общее медицинское расстройство или медикаментозная интоксикация, то лечение должно быть направлено на купирование причины наблюдаемого состояния. Тем не менее, при возникновении сомнений при диагностике или если симптомы стерты или включают в себя суицидальную тенденцию или безысходность, может быть эффективно применение антидепрессантов или нормотимических препаратов.
При появлении пролонгированной реакции горя может быть эффективна психотерапия, специально подобранная для такого расстройства.
Многочисленные рандомизированные испытания показали, что психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая терапия и межличностная терапия, эффективна для пациентов с большим депрессивным расстройством, как при лечении острых симптомов, так и для уменьшения вероятности рецидива. Для пациентов с легкой формой депрессии, как правило, психотерапия оказывается более эффективной, чем для пациентов с более тяжелой формой, однако степень улучшения больше в случаях более тяжелой депрессии.
Медикаментозная терапия депрессии
Некоторые группы лекарственных средств и препараты могут быть использованы для лечения депрессии:
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
- Модуляторы серотонина (5-HT2 блокаторы)
- Ингибиторы обратного захвата серотонин-норадреналина
- Ингибиторы обратного захвата норадреналина и допамина
- Гетероциклические антидепрессанты
- Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
- Мелатонергический антидепрессант
- Кетамин и эскетамин
Выбор препарата может зависеть от ответной реакции на предыдущий курс антидепрессантов. С другой стороны, СИОЗС часто назначаются в качестве препаратов первого выбора. Хотя различные СИОЗС одинаково эффективны при типичных случаях, определенные свойства делают их более или менее подходящими для некоторых пациентов (см. таблицу Антидепрессанты).
ЭШТ включает электрическую индукцию припадка у пациента в контролируемых условиях. Механизм ее действия неизвестен, но производство судорожной активности, по-видимому, является неотъемлемой частью антидепрессантного действия. Современная ЭШТ, проводимая под общей анестезией, как правило, хорошо переносится, но может возникать острая спутанность сознания и нарушение памяти. Большинство из этих нежелательных реакций в значительной степени улучшаются и проходят через 6 месяцев после курса ЭШТ, но ретроградная амнезия может сохраняться в течение длительного времени. Это особенно характерно для воспоминаний за несколько месяцев, предшествующих ЭШТ. Пациенты с исходным когнитивным дефицитом, пациенты, получающие лечение по поводу биполярного расстройства, пожилые пациенты и пациенты, получающие препараты лития, подвержены более высокому риску нарушения памяти и появления дезориентации.
В случае неэффективности препаратов, в следующих случаях часто применяется ЭШТ:
- Тяжелая суицидальная депрессия
- Депрессия с ажитацией или психомоторной заторможенностью
- Бредовая депрессии
- Депрессия во время беременности
Больным, которые отказались от еды, необходимо проводить ЭШТ для профилактики летальных случаев. ЭШТ особенно эффективна для лечения психотической депрессии.
Ответ после проведения 6–10 процедур ЭШТ обычно впечатляющий и может спасти жизнь пациенту. Рецидив после ЭШТ — обычное явление, но после прекращения ЭШТ прием лекарств обычно продолжается.
Светотерапия наиболее известна своим воздействием на сезонную депрессию, но, как оказалось, она эффективна и при несезонной депрессии.
Лечение может проводиться в домашних условиях с помощью специального светового модуля, обеспечивающего 2500–10 000 люксов на расстоянии 30–60 см, перед которым пациенты находятся в течение 30–60 минут/день (дольше при менее интенсивном источнике света).
У пациентов, которые привыкли ложиться спать поздно ночью, а вставать поздно утром, светотерапия наиболее эффективна в утренние часы, иногда с дополнительным воздействием в течение 5–10 минут между 3 часами дня и 7 часами вечера. Больным, которые привыкли рано ложиться и рано вставать, светотерапия наиболее эффективна между 3 часами дня и 7 часами вечера.
Иногда назначаются психостимулянты (декстроамфетамин, метилфенидат), часто в комбинации с антидепрессантами. Ряд контролируемых исследований поддерживают их использование при депрессивных расстройствах.
Некоторые больные принимают фитопрепараты. Зверобой может быть эффективным при лечении легкой депрессии, хотя данные противоречивы. Зверобой может взаимодействовать с другими антидепрессантами и другими лекарственными средствами. Некоторые рандомизированные исследования пищевых добавок омега-3, используемых в качестве нутритивной поддержки или монотерапии, показали, что эйкозапентаеновая кислота обладает полезным антидепрессивным действием.
Стимуляция блуждающего нерва происходит импульсами от имплантированного генератора. Этот метод эффективен для лечения рефрактерных форм депрессии, однако ответная реакция развивается через 3–6 месяцев.
Результаты рандомизированных испытаний оказывают существенную поддержку применению повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (пТМС) для лечения острого большого депрессивного расстройства. Низкочастотная пТМС может быть применена к дорсолатеральной префронтальной коре правого полушария, а высокочастотная пТМС - к дорсолатеральной префронтальной коре левого полушария. Наиболее распространенными побочными эффектами являются головная боль и дискомфорт кожи головы; оба побочных эффекта чаще возникают при высокочастотной, чем низкочастотной пТМС.
Глубокая стимуляция головного мозга с использованием имплантированных электродов направленна на субгенуальную часть поясной извилины или переднюю вентральную внутреннюю капсулу/вентральный стриатум показала многообещающие результаты в неконтролируемой серии исследований. Проводятся рандомизированные исследования.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 177-214.
Maletic V, Robinson M, Oakes T, Iyengar S, Ball SG, Russell J. Neurobiology of depression: an integrated view of key findings. Int J Clin Pract. 2007 Dec
Lee, M. T., Peng, W.-H., Kan, H.-W., Wu, C.-C., Wang, D.-W., & Ho, Y.-C. (2022). Neurobiology of Depression: Chronic Stress Alters the Glutamatergic System in the Brain—Focusing on AMPA Receptor. Biomedicines
Widespread Decrease of Cerebral Vimentin-Immunoreactive Astrocytes in Depressed Suicides: Front. Psychiatry, 04 February 2021, Sec. Molecular Psychiatry
Нарушение регуляции нейропластичности гиппокампа у взрослых при тяжелой депрессии: патогенез и терапевтические последствия, 12.12.2022
Thaipisuttikul P, Ittasakul P, Waleeprakhon P, Wisajun P, Jullagate S. Psychiatric comorbidities in patients with major depressive disorder. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Nov 10