Хронический риносинусит
Хронический риносинусит (ХРС) – заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП), длящееся свыше 12 недель.
Классификация ХРС в EPOS-2020 разделяет заболевание на первичные и вторичные процессы.
Под вторичным ХРС понимается воспалительный процесс, развивающийся на фоне одонтогенной патологии и таких заболеваний, как первичная цилиарная дискинезия, муковисцидоз, гранулематоз с полиангиитом (болезнь Вегенера), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (болезнь Черджа-Стросса), опухоли, иммунодефицит.
Во всех остальных случаях ХРС считает первичным.
ХРС может быть локализованный (односторонний процесс) или диффузный (двусторонний процесс).
Выделяют ХРС типа 2, когда в иммунном ответе участвуют цитокины IL-4, IL-5 и IL-13, и не типа 2 с участием иных цитокинов и других типов иммунологических реакций.
При ХРС типа 2 ведущие симптомы – снижение обоняния и затруднение носового дыхания, из сопутствующих заболеваний – бронхиальная астма, атопия, непереносимость НПВС, высокий уровень сывороточного IgE, эозинофилия назального секрета, полипы. Повреждение тканей при ХРС типа 2 более выражено, это приводит к трудностям в подборе терапии, и резистентности к стандартным методам лечения. Зачастую, ХРС в этих случаях сочетается с бронхиальной астмой.
Первичный диффузный ХРС типа 2 имеет три клинических фенотипа: эозинофильный ХРС, аллергический грибковый риносинусит и central compartment atopic disease (CCAD, заболевание, при котором в воспалительный процесс изолированно вовлекаются центральные структуры полости носа, и у пациентов имеется подтвержденная аллергия на аэрополлютанты).
Для ХРС не типа 2 характерны гнойные выделения из носа и лицевые боли, отсутствие эозинофилии, бронхиальной астмы, нормальный уровень сывороточного IgE.
Первичный диффузный ХРС не типа 2 представлен одним фенотипом – неэозинофильный ХРС.
Хронический риносинусит без полипов
Около 10% людей страдают ХРС. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще диагностируется у взрослых молодого или среднего возраста.
Предполагается, что основная причина ХРС – анатомическая непроходимость остиомеатального комплекса, что нарушает дренажную функцию пазух.
Вторая причина - нарушение мукоциаларного клиренса, которое может происходить по следующим причинам:
• генетические заболевания (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия);
• факторы окружающей среды (курение);
• нарушение анатомии (искривление перегородки носа, булла средней носовой раковины);
• аллергический ринит, бронхиальная астма.
На развитие хронического воспаления могут также влиять бактериальные биопленки в ОНП, реакция слизистой оболочки на грибковую флору, а также стафилококковые суперантигены.
· Грамотрицательные бактерии (20%)
· Streptococcus pneumoniae (2%)
· Corynebacterium diphtheriae (1%)
Исследования показали более высокую частоту анаэробных и полимикробных инфекций у пациентов с ХРС по сравнению с пациентами с острыми заболеваниями.
Диагностические критерии ХРС (American Academy of Otolaryngology)
• Выделения из носа и постназальный синдром
• Лицевая боль / дискомфорт / тяжесть в проекции пазух
• Риноскопической картиной, вкл. данные эндоскопического осмотра: гной, слизь, отек, полипозные изменения слизистой оболочки
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:
• Аллергический ринит и другие хронические риниты
• Новообразования полости носа и ОНП
• Патология носоглотки (юношеская ангиофиброма носоглотки)
Распространенность полипозного риносинусита (ПРС) от 2 до 4%, среди пациентов с бронхиальной астмой - 7%. Среди всего ХРС на ПРС приходится 19-36%.
• Дискомфорт/давление в проекции пазух
• Выделения из носа и постназальный синдром
• А также: головная боль, галитоз, зубная боль, боль в горле, дисфония, кашель
• Наличие 2 и более из вышеперечисленных симптомов
• Наличие полипов в полости носа
• Изменения на компьютерной томографии ОНП
ПРС – это, как правило, двусторонний процесс. Односторонние полипы встречаются относительно редко, и в этом случае всегда следует рассматривать иные диагнозы.
Полипы обычно начинают формироваться вокруг остиомеатального комплекса, далее распространяясь в околоносовые пазухм.
У части пациентов ПРС ассоциирован с бронхиальной астмой и аллергией на аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, которые ингибируют ЦОГ-1.
• Утолщение слизистой оболочки ОНП
• Плотность полипов при КТ аналогична плотности утолщенной слизистой оболочки
Важно: снижение пневматизации ОНП при отсутствии лицевых и головных болей типично для пациентов с ПРС и не является признаком бактериальной инфекции.
Аллергический грибковый риносинусит
Заболевание возникает в результате хронического аллергического воспаления, направленного против неинвазивных грибов. Аллергический грибковый риносинусит (АГРС) развивается в течение многих лет с симптомами, аналогичными ПРС.
Полипы при АГРС могут иметь агрессивное течение, приводя к деформациям лицевого скелета.
Эозинофильный муциновый риносинусит (ЭМРС) имеет клинические признаки с АГРС. Оба синусита характеризуются наличием полипов и аллергического муцина в ОНП. Однако при ЭМРС аллергический муцин не содержит гифов грибов, и аллергия на грибы обычно не выявляется.
Выделены три уровня оказания медицинской помощи.
· Самостоятельное лечение – применение ирригационной терапии и интраназальных кортикостероидов в течение 6–12 недель.
· Первичная медицинская помощь – обследование пациента и исключение вторичных причин РС: опухоли, одонтогенная патология, васкулиты и пр. На данном этапе проводится эндоскопическое исследование полости носа, компьютерная томография ОНП. Если вторичная природа заболевания не подтверждена, лечение местными кортикостероидами продолжают еще в течение 6–12 недель, по показаниям могут быть добавлены системные стероиды.
· Вторичная и третичная медицинская помощь – касается первичного диффузного ХРС, на этом этапе проводится идентификации типа РС, проводятся кожные аллергологические тесты и другие обследования. При ХРС типа 2 к терапии добавляются системные стероиды, при не типе 2 – длительный курс системной антибактериальной терапии.
Хирургическое лечение рекомендуется в случае неэффективности консервативной терапии. Цель функциональной эндоскопической эндоназальной хирургии – создать оптимальные условия для местного медикаментозного лечения.
При тяжелом течении, рецидивах ХРС типа 2 также рассматривается возможность назначения биологической терапии (моноклональные антитела), аспириновой десенсибилизации, системных стероидов.
EPOS является согласительным документом, и не содержит строгих алгоритмов и рекомендаций, лечение может быть скорректировано с учетом имеющихся технических возможностей и особенностей системы здравоохранения.
Терапия направлена на уменьшение симптомов и улучшение качества жизни
• Контроль воспаления и отека слизистой оболочки
• Обеспечение адекватной вентиляции и дренажа носовых пазух
• Лечение бактериальных обострений и уменьшение их количества
Во многих отношениях лечение напоминает лечение бронхиальной астмы: пациентов лечат для максимального уменьшения симптомов, а затем переводят на поддерживающую терапию и наблюдают с периодической коррекцией лекарств и для лечения обострений
Для лечения могут использоваться:
• Интраназальные кортикостероиды (инГКС)
• Системная антибактериальная терапия (при обострении)
• Длительные курсы макролидов 3 и более месяцев
• Антогонисты лейкотриеновых рецепторов
• Антигистаминные средства при АР
Интраназальные кортикостероиды
• Спреи, ингаляции, промывания
• Будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, беклометазона и флутиказона фуроат
• Будесонид для промываний: 0,5 мг 2 мл + 120 мл физиологического раствора на ноздрю дважды в день в течение года
Регулярное использование инГКС улучшает качество жизни, а также отдаляет операцию. Долгосрочная безопасность назальных инстилляций кортикостероидов не установлена, хотя было продемонстрировано, что на слизистой оболочке сохраняется очень небольшая часть используемого раствора.
Солевые растворы для промывания носа
• Уменьшает явления постназального синдрома
• Уменьшение количество слизи, аллергенов и раздражителей в носу
Для промывания носа рекомендуется не менее 200 мл нагретого физиологического раствора на каждую половину носа.
Системная гормональная терапия
• Снятие сильного постоянного отека слизистой оболочки
• Минимизация воспаления слизистой оболочки при АГРС
• Преднизолон 40 мг 1 р в день 5 дней, далее 20 мг в сутки 5 дней (взрослые)
• Преднизолон 20 мг 2 р в день 5 дней, 10 мг 2 р в день 5 дней, 10 мг 1 р в день 5 дней
• Преднизолон 60 мг 1 р в день 5 дней, 40 мг 5 дней, 20 мг 5 дней
• Дети: 15-дневный курс метилпреднизолона (1 мг / кг в день в течение первых 10 дней, затем снижение дозы в течение 5 дней
Системная антибактериальная терапия
Существует ограниченное количество доказательств использования антибиотиков для лечения ХРС, за исключением лечения обострений. Роль системных противомикробных препаратов за пределами этих показаний остается областью исследования.
Системную антибактериальную терапию лexit назначать прицельно, на основании бактериологического исследования отделяемого из среднего носового хода или непосредственно из пазухи.
Эмпирическое лечение антибиотиками не рекомендуется в следующих клинических условиях:
• Пациент принимал за последний месяц антибиотик, показанный при ХРС (макролиды, клиндамицин, амоксициллин+клавуланат, доксициклин)
• В анамнезе есть инфекция, вызванная MRSA или грамотрицательными бактериями, или другими бактериями с высокой лекарственной устойчивостью
• Пациент с сильной иммуносупрессией и, следовательно, риском инвазивного грибкового риносинусита
При ХРС и ПРС может рекомендоваться длительный прием низких доз макролидов. Макролиды обладают как противовоспалительными, так и противомикробными свойствами, сочетаются с различными местными методами лечения.
Для длительных курсов лечения (3-6 месяцев) может использоваться кларитромицин. Другим вариантом может быть доксициклин, который рекомендовано назначать на срок от 3 до 12 недель.
При тяжелом течении ХРС у детей рассматривается 30-дневный курс амоксициллина-клавуланата (в дозах, соответствующих массе тела).
Антигистаминные средства – добавляются только при сопутствующем аллергическом рините (цетиризин, фексофенадин, лоратадин)
Антогонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст) могут назначаться в монотерапии или в комбинации с другими методами лечения – местные и системные гормональные препараты.
Терапия монтелукастом рекомендуется от 3 месяцев на неопределенный срок, при условии наличия положительной динамики у конкретного пациента. Может быть более эффективными у пациентов с сопутствующей аспириновой триадой.
Рекомендована пациентам с неблагоприятным течением заболевания. НА фоне терапии отмечается уменьшение всех симптомов ПРС и уменьшение размера полипов. Биологическая терапия на 30% снижает вероятность хирургического лечения.
• Дупилумаб, омализумаб, меполизумаб одобрены для лечения бронхиальной астмы средней и тяжелой степени
• Дупилумаб, омализумаб одобрены для лечения ПРС
• Дупилумаб - 300 мг 1 раз в 2 недели.
• Омализумаб - 75 до 600 мг 1 раз в 2 недели.
• Меполизумаб - 750 мг 1 раз в 4 недели
• Для лечения тяжелой эозинофильной астмы – 100 мг подкожно каждые четыре недели
• Полная назальная обструкция за счет полипоза
• Грибковый аллергический синусит
• Неэффективность консервативного лечения
• Синусогенные внутричерепные и орбитальные осложнения
• Восстановление вентилляции ОНП
• Улучшение доступа топическим лекарственным средствам
• Удаление патологического субстрата (слизистой, полипов, грибковых масс)
Эпидемиология: 2,1-4%. Чаще в возрасте 10-15 лет.
Определяется по наличию 2 и более симптомов, один из которых: затруднение носового дыхания (заложенность носа) или выделения (из носа/постназальное стекание)
• ± кашель;
продолжительностью ≥12 недель.
Факторы влияющие на развитие ХРС у детей
• Гастроэзофаго-рефлюксная болезнь
• Первичная цилиарная дискинезия
Аденотомия как способ лечения ХРС
· как хирургическое вмешательство первого уровня для детей в возрасте до 6 лет с ХРС;
· как хирургическое вмешательство первого уровня для детей в возрасте от 6 до 12 лет с ХРС.
Может дать положительный эффект в лечении ХРС у детей независимо от FESS и рассматриваться, как самостоятельный метод в лечении ХРС у детей в возрастной группе только до 6 лет.
• FESS эффективный метод лечения ХРС у детей при неэффективности медикаментозной терапии и аденотомии;
• FESS не влияет на рост и развитие лицевого скелета у детей;
• Послеоперационное ведение не влияет на успех;
• Эффективность баллонной синусопластики в сравнении с FESS не доказана.
• Полная назальная обструкция за счет полипоза или медиализации латеральной стенки полости носа на фоне муковисцидоза
• Синусогенные внутричерепные и орбитальные осложнения