Острые средние отиты. Тактика ведения пациента.

Острый средний отит (ОСО) – это острый инфекционный процесс, локализующийся в полости среднего уха.

ОСО чаще всего диагностируют у маленьких детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, заболеваемость значительно снижается после 5 лет.

Наиболее частыми бактериальными возбудителями ОСО являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (50–60%). На Moraxella catarrhalis приходится 3–14% случаев.

Вирусы, вызывающие ОСО: респираторный синцитиальный вирус, пикорновирусы, коронавирусы и вирус гриппа.

У взрослых и детей старшего возраста ОСО сопровождается болью в ухе, снижением слуха, иногда лихорадкой. Интенсивность боли может быть различной. Боль значительно уменьшается, если происходит разрыв барабанной перепонки, появляются гнойные выделения из слухового прохода.

У детей могут наблюдаться такие симптомы, как лихорадка до 40 °С, беспокойство, головная боль, апатия, нарушение сна, тошнота, диарея, отказ от еды.

Жалобы «болит в глубине», «болит при нажатии на козелок», «стреляет», «давит» могут быть при любом виде отита – вирусном или гнойном среднем, или остром наружном отите, или невралгии. Поэтому поставить диагноз и назначить лечение можно только после отоскопии (осмотра уха).

Признаки ОСО при отоскопии: выбухающая барабанная перепонка, снижение ее подвижности, частичное или полное помутнение барабанной перепонки, гиперемия(покраснение), наличие жидкости или гноя за барабанной перепонкой.

Если невозможно сразу дифференцировать вирусную или бактериальную инфекцию (врач не видит за барабанной перепонкой гнойного отделяемого), у детей старше 2 лет и взрослых допускается динамическое наблюдение в течение 48-72 часов.

Важно обращать внимание и сравнивать обе барабанные перепонки. Если есть гиперемия обеих барабанных перепонок, есть насморк и другие признаки вирусной инфекции, пациент жалуется, что болит то одно ухо, то другое, то такая картина чаще соответствует дисфункции слуховой трубы – евстахииту. Как только уменьшится насморк, гиперемия перепонок сразу стихнет, жалобы на боль и дискомфорт в ушах уйдут.

Всегда следует быть настороженным в отношении гнойного отита в тех случаях, когда болит четко одно ухо, при отоскопии – перепонка с одной стороны красная, выбухает, а с другой без явных признаков воспаления. В этом случае вирусный ОСО и евстахиит менее вероятны, и период динамического наблюдения можно сократить до 24-48 часов.

Дифференциальную диагностику следует проводить также с экссудативным средним отитом.

Экссудативный средний отит (ЭСО) — заболевание, характеризующееся наличием жидкости (экссудата) в полости среднего уха без признаков острой инфекции.

При ЭСО жидкость за барабанной перепонкой может иметь бело-молочный цвет, что может ошибочно быть воспринято, как гной. При диагностике важно обращать внимание на расположение барабанной перепонки – при остром отите она выбухает, при экссудативном – втянута. Гиперемия может быть связана с временной дисфункцией слуховой трубы на фоне простудного заболевания или плачем ребенка.

Бактериологическое исследование отделяемого показанопри тяжелом течении, рецидивирующем ОСО, обострении хронического среднего отита, у пациентов, перенесших операцию на ухе, в случаях неэффективности эмпирической антибактериальной терапии.

Основным методом лечения гнойного ОСО является пероральная антибактериальная терапия.

Препаратами выбора являются амоксициллин и амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой. При аллергии на пенициллины назначаются цефалоспорины (цефтриаксон), тетрациклины (доксициклин) или макролиды (азитромицин, кларитромицин). При назначении макролидов следует учитывать, что S. pneumoniae имеет к ним высокую степень устойчивости.

При адекватной антимикробной терапии у большинства пациентов состояние значительно улучшается в течение 48-72 часов. Если улучшения не происходит, необходим повторный осмотр.

При перфоративном гнойном ОСО данные об эффективности применения местных капель с антибиотиком в сравнении с системными антибиотиками отсутствуют.

На основании имеющихся исследований однозначные выводы, стоит ли использовать ушные капли в дополнение к системным антибиотикам, пока сделать сложно, и данная опция остается на усмотрение врача.

Главное, чтобы капли не были ототоксичными, допустимые варианты – фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин), рифампицин.

При отсутствии перфорации барабанной перепонки применять капли при ОСО не нужно, они не проникают за целую барабанную перепонку и не оказывают никакого действия на воспалительный процесс.

Для облегчения болевого синдрома рекомендуются системные обезболивающие средства — нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) или ацетаминофен (парацетамол).

При сопутствующем остром рините соответствующая симптоматическая терапия – орошение носа солевыми растворами, ситуационное использование сосудосуживающих средств.

Общие рекомендации при наличии перфорации барабанной перепонки: избегать попадания воды в ухо, не плавать, не нырять, при принятии душа плотно закрывать ухо ватным тампоном, смазанным вазелином.

Пациенты с рецидивирующим ОСО (более 2 эпизодов в течение 6 месяцев) должны обязательно пройти дополнительное обследование: эндоскопический осмотр носоглотки и устьев слуховых труб.