Острый риносинусит. Когда нужны антибиотики?
Острый риносинусит – воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.
Подавляющее большинство случаев острого риносинусита вирусного происхождения. Самые частые возбудители – это риновирус, вирус гриппа и парагриппа.
Острая бактериальная инфекция встречается менее, чем в 2% случаев у взрослых, в 6–13% случаев у детей, при этом чаще всего она является осложнением вирусной инфекции.
Наиболее распространенные бактерии, вызывающими риносинусит, являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, причем первые две составляют примерно 75% случаев.
Симптомы вирусной и бактериальной инфекции очень схожи, это затрудняет диагностику и порой приводит к неверной тактике лечения пациентов. Основные проявления – заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, головные или лицевые боли, последние больше характерны для бактериального поражения пазух.
При диагностике стоит обращать внимание не столько на сами симптомы, сколько на их длительность и интенсивность.
Вирусные риносинуситы проходят в течение 7–10 дней, в то время как бактериальные длятся дольше, иногда можно зафиксировать момент повторного нарастания симптомов после начального периода улучшения.
При осмотре в полости носа визуализируется диффузный отек слизистой оболочки, иногда ее гиперемия, отечность нижних носовых раковин, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.
Пациентам с острым вирусным риносинуситом показана симптоматическая терапия.
Анальгетики и жаропонижающие средства (ибупрофен, парацетамол) могут быть использованы для облегчения состояния и снижения температуры по мере необходимости.
Регулярное промывание полости носа физиологическим или гипертоническим солевым раствором может уменьшить потребность в обезболивающих препаратах и улучшить общее состояние.
Интраназальные глюкокортикоиды не обязательны, так как имеют небольшие симптоматические преимущества, но могут быть полезны, в особенности пациентам с сопутствующим аллергическим ринитом.
Ипратропия бромид — антихолинергический препарат, уменьшает ринорею у пациентов с сопутствующими симптомами простуды.
Оральные противоотечные средства (псевдоэфедрин, фенилэфрин) могут быть полезны при заложенности ушей.
Интраназальные сосудосуживающие средства могут давать временное облегчение заложенности носа.
При выборе деконгестанта предпочтение следует отдавать средствам длительного действия – ксилометазолину и оксиметазолину, так как, в отличие от нафазолина, который действует всего 1–2 ч, продолжительность их терапевтического эффекта достигает 12 ч, вследствие чего потребность в слишком частом использовании и риск развития медикаментозной̆ зависимости существенно ниже. Деконгестанты следует назначать в виде дозированного аэрозоля, но не в виде капель, дозировку которых рассчитать невозможно. Спреи, не содержащие бензаклония хлорид, имеют преимущество, они не вызывают чувство жжения в носу («Тизин Эксперт»).
В случаях легкого неосложненного острого бактераильного синусита показаний к назначению системных антибиотиков нет, лечение проводится симптоматически, как и в случаях вирусной инфекции. Рекомендована выжидательная тактика в течение 7 дней.
Многочисленные исследования показали, что около 80% пациентов с бактериальной инфекцией пазух выздоравливают без антибиотикотерапии в течение двух недель.
Системную антибактериальную терапию следует добавлять, когда самочувствие пациента на симптоматической терапии не улучшается в течение 7 дней или симптомы продолжают нарастать, сохраняется или нарастает лихорадка, появляются лицевые боли.
Препаратами выбора при ОБРС являются амоксициллин или амоксициллин-клавуланат. Применение антибиотика с клавулановой кислотой в составе расширяет спектр действия препарата в том числе на устойчивые бактерии к ампициллину Haemophilus influenzae или Moraxella catarrhalis.
При аллергии на антибиотики пенициллинового ряда рассматриваются варианты назначения доксициклина, антибиотиков цефалоспоринового ряда, клиндамицина.
Еще одной альтернативой для пациентов с аллергией на пенициллины являются респираторные фторхинолоны. Однако данные препараты должны использоваться только в тех случаях, когда нет альтернативы — из-за серьезных побочных эффектов.
Продолжительность курса антибактериальной терапии у взрослых обычно составляет 5–7 дней, у детей – 10-14 дней.