Острый тонзиллофарингит. Когда нужно исследование на БГСА? Зачем на самом деле нужны антибиотики?

Острый тонзиллофарингит (ангина) — инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки.

Чаще всего острый тонзиллофарингит имеет вирусную этиологию. В случае бактериального тонзиллофарингита самым распространенным у детей и подростков является бета-гемолитический стрептококк группы А (Group A Streptococcus pyogenes, БГСА). На долю БГСА-инфекции приходится 15–30% от общего количества случаев острого фарингита у детей в возрасте от 5 до 15 лет. До и после этого возраста вероятность стрептококкового тонзиллита существенно ниже.

Основной симптом БГСА-фарингита — боль в горле, при этом отсутствуют другие признаки ОРВИ, такие как насморк, конъюнктивит, кашель.

Не существует единого признака, достоверно определяющего острый тонзиллофарингит, как стрептококковый. Только оценка совокупности симптомов позволяет говорить о вероятном наличии БГСА.

При наличии данных за стрептококковую инфекцию диагноз должен быть подтвержден положительным микробиологическим тестом (экспресс-тест на обнаружение антигена БГСА или мазок из глотки на БГСА). Тест или мазок должны быть проведены перед началом антибактериальной терапии, так как даже разовая доза антибиотиков может привести к отрицательному результату.

Экспресс-тесты на БГСА имеют специфичность более 95% и чувствительность, которая варьируется между 70 и 90%. Это означает, что положительный тест на БГСА достаточен для установления диагноза стрептококковой инфекции, но отрицательный тест, в свою очередь, не исключает ее.

С учетом этого обстоятельства, у ребенка или подростка (группа риска), в случае отрицательного результата экспресс-теста, необходимо дополнительно выполнить мазок из глотки на БГСА.

У взрослых при отрицательном экспресс-тесте в стандартной ситуации последующее микробиологическое исследование не требуется.

Когда нужно исследование на БГСА?

Исследование на БГСА показано в следующих случаях:

· есть признаки острого тонзиллофарингита (эритема, отек и/или экссудат в миндалинах) или скарлатинозная сыпь, при этом отсутствуют симптомы вирусной инфекции;

· был контакт с заболевшим, у которого подтвержден диагноз стрептококковой инфекции (дома, в школе);

· подозрение на острую ревматическую лихорадку или постстрептококковый гломерулонефрит.

Исследование на БГСА не показано детям и подросткам с проявлениями вирусной инфекции. От 5 до 21% детей в возрасте 3–15 лет являются носителями БГСА, что может быть ошибочно воспринято как стрептококковый, а не вирусный тонзиллофарингит.

Зачем на самом деле нужны антибиотики?

Своевременное лечение БГСА в первую очередь необходимо для:

· предотвращения гнойных осложнений и острой ревматической лихорадки. При полноценном курсе антибактериальной терапии вероятность острой ревматической лихорадки снижается на 70% (с 1–3% до 0,3–1%);

· предотвращения передачи заболевания окружающим, особенно если пациент находится в контакте с человеком, у которого в анамнезе был эпизод острой ревматической лихорадки. Около 80% пациентов перестают быть заразными после разовой дозы антибиотика, 100% - после второй дозы;

· уменьшения продолжительности и тяжести симптомов заболевания. Вопреки расхожему мнению БГСА-тонзиллофарингит может проходить самостоятельно без антибактериальной терапии, цена этому – повышенный риск отдаленных негнойных осложнений.

В большинстве случаев БГСА-тонзиллофарингит проходит без осложнений.

К отдаленным негнойным осложнениям относятся острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией.

Эмпирическое лечение, как правило, не рекомендуется, так как клинические признаки БГСА-тонзиллофарингита и нестрептококкового тонзиллофарингита в значительной степени пересекаются. Короткие задержки в терапии (например, в ожидании результатов посева) не приводят к увеличению частоты осложнений, в том числе острой ревматической лихорадки.

Если клинические подозрения на БГСА-тонзиллофарингит высоки, и результаты тестирования нельзя получить быстро, можно начать лечение антибиотиками пока ожидаются результаты анализов. Если диагноз не подтверждается, антибиотики следует прекратить.

Лечение антибиотиками не рекомендуется для бессимптомных хронических носителей БГСА или для носителей БГСА с признаками острого вирусного фарингита.

Препаратом выбора для лечения БГСА-фарингита являются антибиотики пенициллинового ряда - амоксициллин. Пенициллин — единственный антибиотик, который был изучен и показал снижение частоты развития острой ревматической лихорадки. Для полноценной эрадикации БГСА длительность курса антибактериальной терапии составляет 10 дней.

В случае аллергии на пенициллины или плохой их переносимости предпочтение отдается антибиотикам цефалоспоринового ряда, линкозамидам и макролидам — выбор препарата зависит от вида аллергической реакции на пенициллин.

Для купирования лихорадки и сильной боли в горле могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) или ацетаминофен (парацетамол).

При легкой боли и дискомфорте в горле рекомендовано использовать спреи или пастилки с анестетиками.