Нарушения обоняния
Выделяют следующие виды нарушения обоняния
· Аносмия – отсутствие обоняния
· Гипосмия – снижение обоняния
· Паросмия – искаженное восприятие запахов
· Гиперосмия – повышенная чувствительность к зпахам
· Фантосмия – обонятельные галлюцинации
Нарушение обоняния часто сопровождается нарушением вкусовой чувствительности. Выделяют
· Агевзию – отсутствие вкусовой функции
· Гипогевзию – снижение вкусовой чувствительности
· Парагевзию – искаженное восприятие вкусов
· Фантагевзию – вкусовые галлюцинации.
Тремя основными причинами нарушения обоняния являются вирусная инфекция, перенесенная травма головы и хронические заболевания полости носа, в частности хронический риносинусит. На каждую из этих причин приходится примерно 10-20%. Редкой причиной нарушения обоняния со стороны ЛОР-органов является эстезионейробластома — злокачественная опухоль, возникающая из обонятельных рецепторных клеток.
Вирусная инфекция верхних дыхательных путей
Большинство людей испытывают временную потерю обоняния во время ОРВИ. Но в относительно редких случаях нарушение обоняния сохраняется после купирования всех других симптомов вирусной инфекции.
При ОРВИ происходит сенсоневральная потеря обоняния. При биопсии отмечаются дегенеративные изменения в обонятельных рецепторах. Чаще потеря обоняния после вирусной инфекции затрагивает старшую возрастную группу, чаще мужчин.
Примерно у 66% пациентов происходит спонтанное восстановление обоняния в течение нескольких лет. Ретроспективное исследование, посвященное большому количеству пациентов, показало, что частота выздоровления была обратно пропорциональна возрасту, при этом 38,7% пациентов в целом продемонстрировала клинически значимое улучшение.
Примерно у 5% пациентов, перенесших травму головы, может выявляться обонятельная дисфункция. Частота нарушений увеличивается с тяжестью травмы. Возникновение посттравматической амнезии коррелирует с более высокой частотой посттравматической аносмии.
Чаще всего нарушение обоняния происходит при ударно-противоуданой травме (лобно-затылочный удар), которая приводит к сдвигу обонятельных нитей при их прохождении через крибриформную пластину.
Нарушение обоняния в 66% случаев проявляется аносмией, в 33% - гипосмией.
У ряда пациентов происходит восстановление обонятельной функции в течение первого года после травмы.
Хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух
Хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух приводят к кондуктивной потере обоняния, за счет отека, наличия полипов или воспаления в области обонятельной щели. Распространенность обонятельной дисфункции у пациентов с хроническим риносинуситом приближается к 70%. При этом пациенты могут не предъявлять других жалоб: насморк, заложенность носа, затруднение носового дыхания, что затрудняет диагностику и может приводить к неверному диагнозу, например, интерпретироваться как поствирусная потеря обоняния.
Воздействие токсических веществ
На токсическое воздействие приходится около 5% обонятельных расстройств.
Наиболее распространенные токсические вещества - фосфор, хлорный газ, металлическая пыль, растворители, пары кислот, пары нефти и некоторые бытовые чистящие средства.
Некоторые лекарственные препараты (например, амфетамины, эстрогены, нафазолин и другие деконгестанты при длительном использовании, фенотиазиновые нейролептики) могут также влиять на обоняние.
Потеря обоняния также может происходить после использования назального спрея с глюконатом цинка, который рекомендуется производителем для купирования симптомов ОРВИ. Описанные случаи обычно связаны с резким ощущением жжения в носу после использования спрея и последующей потерей обоняния. Предполагается, что это связано с воздействием катиона цинка на обонятельный эпителий.
Химиотерапевтические препараты и радиотерапия могут тоже приводить к нарушению обоняния и вкуса.
Послеоперационная потеря обоняния
Обычно происходит после нейрохирургических вмешательств на передней черепной ямке, а также после некоторых черепно-лицевых операций.
Может быть следствием эндоскопической операции на пазухах из-за прямого повреждения обонятельной щели или рубцов, обтурирующих щель. Однако это очень редкое явление, встречающееся менее чем в 2% случаев. Большинство случаев сохраняющейся потери обоняния после операции на пазухах связано с продолжающимся хроническим воспалением, которое не удается полностью купировать консервативными и хирургическими методами.
Нейродегенеративные заболевания
Было отмечено, что потеря обоняния является ранним симптомом некоторых нейродегенеративных заболеваний, в частности болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона.
В одном из исследований в течение 15 лет наблюдали за 380 пожилыми людьми без деменции. Было отмечено, что ухудшение обонятельной функции на момент начала исследования было связано с более быстрым когнитивным снижением, что позволяет предположить, что ухудшение обонятельной функции может быть предиктором последующих когнитивных нарушений.
При болезни Альцгеймера происходит образование нейрофибриллярных клубков и амилоидных бляшек в участках мозга, связанных с обонянием, включая обонятельные луковицы.
У пациентов с болезнью Паркинсона нарушение идентификации запахов связано с более быстрой неврологической дегенерацией.
Гранулематоз с полиангиитом (ранее известный как гранулематоз Вегенера) и саркоидоз могут приводить к воспалению в полости носа и обструкции обонятельной щели. При саркоидозе также могут вовлекаться нервные структуры.
Опухоли полости носа и околоносовых пазух, как доброкачественные, так и злокачественные, могут вызывать кондуктивную потерю обоняния. Но нарушение обоняния в этом случае, как правило, не является ведущим симптомом. Пациенты также предъявляют жалобы на затруднение носового дыхания, заложенность носа, носовые кровотечения.
Эстезионейробластома, редкое злокачественное новообразование, возникающее из обонятельного эпителия, как правило, вызывает аносмию. Но и в этом случае у пациентов будут присутствовать другие назальные симптомы.
Опухоль передней черепной ямки, например, менингиома обонятельной борозды, ведет к потере обоняния. Другими жалобами будут - головная боль, когнитивные нарушения, потеря зрения или другие очаговые неврологические симптомы.
Врожденная аносмия встречается в 3% случаев.
Нарушение обоняния может быть при синдроме Тернера, синдроме Каллмана. Пациенты описывают, что не помнят, что когда-либо чувствовали запахи.
На МРТ иногда отмечается гипоплазия или аплазия обонятельной луковицы и обонятельного тракта.
Потеря обоняния происходит с возрастом, но обычно она становится значительной только после семидесяти лет. Снижение обоняния происходит постепенно, вместе с ослаблением других органов чувств, поэтому пациенты обычно смиряются с этим ограничением и редко приходят на обследование.
ЛОР-осмотр (вкл. эндоскопическое исследование полости носа)
- Густометрия передних двух третей и задней части языка. Используются лимонная кислота (кислый), глюкоза (сладкий), хлорид натрия (соленый) и хинин (горький), глутамат (умами)
- Электрогустометрия - местное применение слабого электрического тока на язык; положительный ток воспринимается как кисло-металлический, а отрицательный - как горько-сладкий. Этот тест проще в проведении, но он не позволяет оценить 4 вкуса по отдельности
- Хорошо визуализируется обонятельная щель
- Не требуется, если есть четкая связь с перенесенной ОРВИ и отсутствии изменений в полости носа
Когнитивные тесты при подозрении на нейродегенеративные заболевания
Другие обследования по показаниям: ANCA, антитела SS-A и SS-B, тест Ширмера, биопсия малых слюнных желез, рентгенография органов грудной клетки
Наиболее широкое распространение в отечественной клинической практике имеет набор пахучих веществ в соответствии со шкалой Бернштейна, включающей 8 компонентов, прогрессивно усиливающихся по интенсивности:
В США используются University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT) и Chemosensory Clinical Research Center identifi- cation test (CCCRC). В Европе - Sniffin’ sticks и Smell Diskettes
Также для исследования обоняния может использоваться пороговый тест на бутанол. Одорантом выступает N-бутиловый спирт. Пациенту предъявляют флаконы, содержащие воду или одорант с серией водных концентраций (4%, 2%, 1% и т.д.)
В ряде стран проводится объективная ольфактометрия, во время которой при предъявлении запахов регистрируются обонятельные вызванные потенциалы на ЭЭГ, а также ольфакто-пупиллярный рефлекс.
Лечение основного заболевания, которое привело к нарушению обоняния.
При хронических заболеваниям полости носа и околоносовых пазух – промывание носа солевыми растворами, использование интраназальных кортикостероидов, по показаниям – местных и системных антигистаминных средств, антагонистов лейкотриеновых рецептов, а также хирургическое лечение.
При поствирусной потере обоняния пациентам может предлагаться обонятельный тренинг, курс системных кортикостероидов, если к ним нет противопоказаний со стороны других органов и систем.
При паросмии, связанной с предшествующей травмой головы могут назначаться противосудорожные препараты (например, фенитоин и вальпроевая кислота) и препараты от мигрени (например, топирамат и верапамил), которые показали некоторые положительные результаты при паросмии у ряда пациентов.
Для пациентов со стойкой инвалидизирующей паросмией можно пробовать лечение клоназепамом (от 0,5 до 1 мг перорально один раз в день вечером).