Причины хронической боли в горле. Алгоритм обследования пациента

Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое на основе такого повреждения (ВОЗ).

Боль в горле – является одной из самых частых жалоб на приеме у ЛОР-врача, при этом чаще всего причина обращения связана, конечно, с острой болью.

Причины острой боли в горле – острый тонзиллофарингит вирусной или бактериальной этиологии, острый ларингит, стоматит, травмы (ожоги, инородные тела).

Хроническая боль – это состояние, длящееся свыше 3 месяцев.

Причинами хронической боли в горле, связанными с заболеваниями глотки, являются хронический тонзиллит и тонзиллолитиаз.

Тонзиллолитиаз – это повышенное образование и скопление казеозных пробок в небных миндалинах. Казеозная пробка может вызывать дискомфорт и боль в горле в месте своего нахождения, после ее удаления боль проходит сразу или в кратковременный период.

Хронический тонзиллит – это постоянное воспаление в миндалинах, которое проявляется болью и краснотой в горле. При осмотре видны гиперемированные, отечные миндалины, иногда с жидким экссудатом в лакунах. При постановке диагноза необходимо учитывать два важных фактора. Первый – к этому воспалению нет предрасполагающих факторов, например, ларингофарингеального рефлюкса, заболеваний зубов. Второй – воспаление купируется только антибактериальной терапией, но после завершения лечения симптомы возвращаются в короткие сроки.

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс желудочного содержимого в гортань, приводящий к появлению охриплости, боли и ощущению кома в горле, затруднению глотания, кашлю, ощущению слизи в гортаноглотке, дисфагии (нарушению глотания).

ЛФР может прямо или косвенно вызывать симптомы со стороны горла и гортани. Прямой механизм включает раздражение слизистой оболочки гортани и глотки едкими веществами — рефлюксатами (кислота, пепсин). Косвенный механизм включает раздражение пищевода, что приводит к раздражению нервов в области гортаноглотки и появлению симптомов.

Симптомы ЛФР не специфичны и могут встречаться при заболеваниях носа, курении, чрезмерной голосовой нагрузке, блуждающей нейропатии, или быть связаны с эмоциональными проблемами.

Постназальный синдром (затек, postnasal drip) – самая частая причина кашля во всех возрастных группах, из-за которого как следствие возникают раздражение и боль в горле.

В норме в полости носа образуется около 1,5 л слизи, которая стекает по задней стенке глотки и не доставляет никакого дискомфорта.

В случаях, когда слизи образуется больше, она может попадать на голосовые складки, что приводит к кашлю.

Причинами постназального синдрома являются риниты (аллергический, вазомоторный) с/без искривления перегородки носа, заболевания околоносовых пазух (синусит, кисты), заболевания носоглотки (аденоиды, киста носоглотки (Торнвальдта)).

Все эти же заболевания могут вести к затруднению носового дыхания, заложенности носа и ротовому дыханию. Слизистая оболочка ротоглотки становится сухой, возникает кашель, усиливается чувствительность слизистой оболочки даже к самым обычным вещам, например, холодному или горячему питью, острой пищи, смене влажности воздуха.

Не следует забывать, что сухость в горле может быть побочным эффектом приема ряда лекарств, о чем следует расспрашивать пациента.

У профессионалов голоса (певцы, учителя) боль в горле возникает из-за мышечного напряжения.

Более редкие причины хронической боли в горле: дефицит витамина А, группы В, С, железодефицитная и В12-дефицитная анемия.

При гипотиреозе боль в горле не бывает единственным симптомом, часто сопровождается болью и дискомфортом в проекции щитовидной железы.

Невралгия языкоглоточного нерва проявляется приступами острой боли, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут, а в промежутках могут сохраняться ноющие ощущения в горле. Боль локализуется в области задней стенки глотки, небной миндалины, корня языка, реже проявляется колющей болью в ухе и под углом челюсти. Двусторонняя невралгия языкоглоточного нерва встречается примерно в 12% случаев.

Причины невралгии – дегенеративные заболевания, опухоли мостомозжечкового угла, аневризма сонной артерии, герпетическая инфекция.

Невралгия языкоглоточного нерва может возникать из-за обызвествление шилоподъязычной связки (встречается у пожилых людей и женщин в постменопаузе) или быть связана с большим размером шиловидных отростков, что приводит к механической компрессии нерва (синдром Игла). Боль в этих случаях постоянная, но усиливается при поворотах головы, разговоре.

Невралгия верхнего гортанного нерва проявляется односторонней болью в горле, возникающей или усиливающейся при глотании, иногда распространяющейся в нижнюю челюсть и ухо.

Хронический сиалоаденит дает одно- или двустороннюю болью в горле при воспалении подчелюстной слюнной железы, или боль в горле и ухе при воспалении околоушной слюнной железы. Причины – бактериальная инфекция, камни, стриктуры слюнной железы.

Заболевания полости рта, приводящие к боли в горле: периодонтит – воспаление зуба и прилегающих к нему тканей; гальваноз – заболевание, возникающее при непереносимости металлических зубных протезов, коронок.

Еще одной редкой причиной хронической боли в горле является в синдром горящего рта (синдром жжение во рту).

Боль и жжение возникают преимущественно в языке, иногда могут ограниваться только его кончиком. Другие симптомы – изменение вкуса, ощущение сухости во рту.

Первичный синдром горящего рта (Burning mouth syndrome) – состояние, которое, вероятно, имеетнейропатический механизм развития. Окончательная причина его не установлена, но предполагается этиологическая роль тревоги и депрессии.

При вторичном синдроме горящего рта причиной жалоб могут быть прием ряда лекарств, курение, патология полости рта или системные аутоиммунные заболевания.

При диагностическом поиске не следует забывать о новообразованиях полости рта, языка, глотки, гортани, слюнных желез, при которых боль может быть как в месте повреждения тканей, так и носить иррадиирущий характер (при поражении нервных окончаний).

В заключение хочется сделать акцент на том, что причин боли в горле более 500, и в рутинной практике обследовать на всё на свете невозможно. Но никогда не следует торопиться с выводами, а диагноз «Психогенная боль» использовать как ему и полагается, как диагноз исключения.