Аденоиды и экссудативный средний отит. Что на самом деле мы лечим?
Аденоиды (глоточная миндалина) – скопление лимфоидной ткани в носоглотке. Является одной из 6 миндалин в кольце Пирогова – Вальдейера.
По мере роста ребенка глоточная миндалина активно увеличиваются, достигая своего максимального размера в 5–6 годам, после этого возраста она начинает уменьшаться, инволюция наступает в пубертате, примерно к 15 годам.
Считается, что самую важную функцию по защите и в становлении иммунной системы аденоиды играют в 3–4 года.
Выделяют три степени аденоидов. Но сама по себе степень ни о чем нам не говорит: у одного ребенка храп и ротовое дыхание будут при третьей степени аденоидов, а у другого уже при второй.
Самые распространенные жалобы при гипертрофии глоточной миндалины – затруднение носового дыхания, ротовое дыхание, храп, остановки дыхания во сне, рефлекторный кашель из-за постназального затека.
Очень важно понимать, что данные симптомы не специфичны, поэтому при их наличии обязательно необходимо осмотреть носоглотку и оценить размер глоточной миндалины, а не назначать лечение вслепую.
Как пример, затруднение дыхания может быть при рините, искривлении перегородки носа; ротовое дыхание может быть связано с неправильным прикусом; а храп и остановки дыхания во сне – с гипертрофией небных миндалин.
Для оценки глоточной миндалины лучше всего использовать эндоскопический осмотр носоглотки, в ходе которого можно оценить не только ее размер, но и состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие патологического отделяемого, в том числе на самой миндалине.
Если такой возможности нет, выполняется рентгенологическое исследование носоглотки.
Пальцевое исследование носоглотки применяться не должно, так как не позволяет достоверно оценить размер аденоидов.
Помимо затруднения носового дыхания гипертрофированные аденоиды могут приводить к длительной дисфункции слуховой трубы и развитию экссудативного среднего отита. В этом случае ткань миндалины прижимает трубный валик и закрывает слуховые трубы, что препятствует выведению слизи, образующейся в полости среднего уха, и попаданию в него воздуха.
Экссудативный средний отит - заболевание, характеризующееся наличием жидкости (экссудата) в полости среднего уха без признаков острой инфекции.
Плохая работа слуховых труб не единственная причина экссудативного отита, это могут быть и перенесенный острый средний отит, и патология сосцевидного отростка.
Основной симптом экссудативного среднего отита – снижение слуха. У маленьких детей стоит обратить внимание на частое переспрашивание, просьбы сделать звук телевизора громче. Другие возможные жалобы: ощущение давления, заложенности в ухе, ушной шум.
Диагноз устанавливается на основании данных отоскопии. На тимпанометрии (исследование состояния среднего уха и подвижности барабанной перепонки) выявляется тип В (прямая линия), что свидетельствует о скоплении экссудата в полости среднего уха.
Экссудативный средний отит обычно проходит самостоятельно в течение 4-6 недель. Если заболевание затягивается, это является показанием к осмотру носоглотки.
При лечении аденоидов препаратами 1 линии являются топические кортикостероиды курсом от 1 до 6 месяцев.
Препаратами 2 линии являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст).
На лечение экссудативного отита тропические стероиды и антагонисты лейкотриеновых рецепторов влияния не оказывают. Поэтому если нет сопутствующей патологии носа и носоглотки назначать их не следует, они не ускоряют выздоровление и не улучшают работу слуховых труб.
Местные деконгестанты при отсутствии признаков острого ринита также не показаны, так как не уменьшают отек внутри слуховой трубы, а использование их дольше 3-5 дней может вести к развитию медикаментозной зависимости.
Антисептики, местные или системные антибиотики, гомеопатические и иммуностимулирующие средства не должны назначаться, так как не являются препаратами, показавшими свою эффективность ни в лечении аденоидов, ни в лечении экссудативного среднего отита.
Предпочтительной стратегией при экссудативном среднем отите является выжидательная тактика в течение 3-6 месяцев. В подавляющем большинстве случаев заболевание проходит спонтанно. Во время выжидательной тактики можно выполнять комплекс упражнений: гимнастику для слуховых труб, самопродувание, надувать воздушные шарики и мыльные пузыри, пользоваться специальным воздушным шариком с насадкой для носа (otovent).
Так что же мы лечим в случае с экссудативным средним отитом?
Мы лечим заболевания, которые могут к нему предрасполагать.
Если таковых нет, но в течение 3–6 месяцев экссудат в среднем ухе все еще сохраняется, выполняется миринготомия с установкой тимпаностомической трубки (шунтирование барабанной полости).
Шунтирование барабанной полости – операция, во время которой в барабанную перепонку устанавливается специальная силиконовая или титановая трубка, благодаря чему достигается полная эвакуация экссудата из среднего уха, обеспечивается полноценная аэрация уха в течение длительного периода времени.
Альтернативные методы — лазерная или радиоволновая миринготомия.