THE LANCET Neurology: Прогрес медицини сну в 2019 році.
Чудові результати досліджень призвели до множинних прогресів у медицині сну в 2019 році. Серед найбільш важливих вдосконалення, які ми хотіли б виділити - затвердження нових ліків, прийняття певного законодавства, вдосконалення нашого розуміння наслідків обструктивного апное сну та успіхи в наших знаннях щодо прогнозу розладу поведінки в фазі сну зі швидкими рухами очей.( REM sleep behavior disorder (RBD))
Модафініл, армодафініл та амфетамін - стимулятори, стандартні методи терапії надмірної денної сонливості, можуть недостатньо контролювати симптоми або можуть призвести до нестерпних побічних ефектів.
Солріамфетол (Інгібітор зворотного захоплення дофаміну і норадреналіну) досліджено на предмет лікування надмірної денної сонливості у пацієнтів при нарколепсії та обструктивному апное сну. Thorpy та колеги1 провели фазу 3, подвійного сліпого, рандомізованого, плацебо-контрольованого дослідження (NCT02348593) солріамфетолу у пацієнтів з нарколепсією. Пацієнти були рандомізовані на чотири групи, які отримували плацебо (n = 58) або три різні дози солріамфетолу: 5 мг (n = 59), 150 мг (n = 55) або 300 мг (n = 59). Після 12 тижнів, значне зниження показників за шкалою сонливості Епворта спостерігалася для всіх трьох груп, що приймали Солріамфетол та значне збільшення середньої затримки сну у тесті на підтримання неспання бачили у групі солріамфетолу 150 або 300 мг, порівняно з плацебо.
Найбільш поширеними побічними ефектами були головний біль, нудота та знижений апетит.
На основі цих висновків і результатів інших досліджень у пацієнтів з обструктивним апное сну, у березні 2019 року Управлінням з харчування та ліків США FDA затверджений солріамфетол при надмірної денної сонливості у пацієнтів з нарколепсією та обструктивної апное сну.
Фізіологічний циркадний зсув фази призводить до затримки сну і часу пробудження в підлітковому віці.
Ця фазова затримка, що поєднана з раннім часом початку школи, призводить до недостатнього сну та інших несприятливих наслідків: ожиріння, погана успішність у школі, збільшені автомобільних аварій та депресивны симптоми.
У 2017 році Американська академія медицину сну випустила рекомендацію про затримку часу початку школи до 8:30 ранку чи пізніше, але цю рекомендацію було важко виконати враховуючи суперечливі інтереси багатьох зацікавлених сторін.
Використовуючи актиграфію, Nahmod та колеги (2) оцінили асоціацію між початковим часом школи та загальним часом сну, зміщення сну, пробудження після настання сну і якість сну. Підлітків (n = 383) розділили на чотири групи, залежно від часу початку школи: до 7:30, 7:30 до 7:59, 8:00 до 8:29 та 8:30 ранку чи пізніше. Дослідники встановили, що час початку школи - 8:30 або пізніше був пов'язаний зі значно довшим сном (на 34 хв) порівняно з попередньою групою - 7:30; На 23 хв ніж у групі з 7:30 до 7:59; на 21 хв ніж у групі з 8:00 до 8:29.
У жовтні 2019 року у Каліфорнія перша прийняла законодавство, що зобов'язує школи змінити час початку навчання.
Розлад поведінки в фазі сну зі швидкими рухами очей (RBD) може передувати появі паркінсонізму до кілька років, іноді навіть десятиліття.
Затримка часу між RBD та руховими симптомами паркінсонізму надає унікальну можливість для майбутніх випробувань нейропротекторних агентів, які можуть зупинити прогресування нейродегенерації. Postuma та колеги (3) оцінили ризик та предиктори розвитку нейродегенеративних хвороб в міжнародному дослідженні поведінки в REM-фазі. Дослідження набрало 1280 пацієнтів (з 24 центрів) з ідіопатичним RBD. Оцінювали моторику, сон, когнітивний, використовували спеціальний сенсорний, і вегетативні тести, і робили транспортер дофаміну одинарну фотонну емісійну томографію (DAT-SPECT).
Ризик феноконверсії у нейродегенеративну хворобу становив 6,3% на рік та 73,5% у 12 років. Фактори пов'язані з підвищеним ризиком феноконверсії були: вік, аномальна рухова функція, легкі когнітивні порушення сенсорних функцій - зір (сприйняття кольорів), нюх, імпотенція, запор, REM атонія, і ненормальне DAT-сканування. Ці висновки можуть допомогти підбирати пацієнтів під час проектування досліджень нейропротекторних агентів в майбутньому.
Обструктивне апное сну характеризується переривчастою гіпоксією і порушенням сну, і відіграє певну роль при когнітивних порушеннях.
Дослідження МРТ показали втрату об’єму в гіпокампі у осіб з обструктивним апное сну, але прямі докази були відсутні. У гістопатологічному дослідженні Owen та колеги (4) вивчали нейрони гіпокампу, товщину шару мієлінізації в аутопсійному мозку з 32 особин при обструктивному апное сну. Вони з'ясували, що втрати гіпокампа корелювали з тяжкістю обструктивного апное сну. Кілька областей гіпокампу (гілус і молекулярний шар зубчасті звивини; СА1; шари енторинної кори) які впливають на схеми пам'яті.
Зниження мієлінового забарвлення відмічено у шостому шарі ентеринної кори і глибокої білої речовини. Хоча у пацієнтів - користувачів постійного позитивного тиском у дихальних шляхах було менше коркової атрофії, вони мали аналогічні втрати мієліну порівняно з тими, хто постійний позитивний тиск у дихальних шляхах не використовував. Ці висновки говорять про те, що використання постійного позитивного тиску в дихальних шляхах може запобігти погіршенню пам'яті, але також можуть бути й інші незворотні зміни.
Обструктивне апное сну продовжує визначатися за індексом апное-гіпопное. Ця метрика не фіксує тривалість або тяжкість респіраторного порушення, яке може мати істотну роль у серцево-судинний результатах. Azarbarzin та колеги (5) розробили нову метрику для вимірювання респіраторного порушення і оцінили його зв'язок із серцево-судинною смертністю у результаті розладів сну у людей похилого віку у дослідженні (Outcomes of Sleep Disorders in Older Men and the Sleep Heart Health Study cohorts). Специфічне порушення вентиляції при обструктивному апное сну обчислювали як площу під кривою пов'язану з обструктивними подіями, тим самим враховувати ступінь, частоту та тривалість десатурації кисню. Вони виявили, що цей показник незалежно пов'язан з серцево-судинною смертністю, на відміну від індексу апное-гіпопноє.
Можливо, настав час вийти за межі кількісного визначення обструктивного апное сну в термінах метрики однієї частоти - наприклад, індекс апноеа-гіпопное- і використовувати інші більш складні заходи, які можуть краще прогнозувати серцево-судинні результати.
Ці дослідження в 2019 році були передовими у нашому розуміння лікування надмірної сонливості денного часу, змінило час початку школи та покращились наші знання щодо впливу обструктивного апное сну на когнітивне здоров'я та про нейродегенерацію при розладі поведінки в фазі сну зі швидкими рухами очей. Будуть корисними майбутні дослідження з визначення обструктивного апное сну з точки зору показників або біомаркерів, які краще прогнозують серцево-судинні результати.
Swapan Dholakia, *Nancy Collop
Department of Medicine and Neurology, Emory University, Atlanta, GA 30345, USA (SD, NC)
1. Thorpy MJ, Shapiro C, Mayer G, et al. A randomized study of solriamfetol
for excessive sleepiness in narcolepsy. Ann Neurol 2019; 85: 359–70.
2. Nahmod N, Lee S, Master L, et al. Later high school start times associated
with longer actigraphic sleep duration in adolescents. Sleep 2019; 42: 212.
3. Postuma RB, Iranzo A, Hu M, et al. Risk and predictors of dementia and
parkinsonism in idiopathic REM sleep behaviour disorder: a multicentre
study. Brain 2019; 142: 744–59.
4. Owen J, Ottir B, Gislason T, Robinson S. Neuropathological investigation of
cell layer thickness and myelination in the hippocampus of people with
obstructive sleep apnea. Sleep 2019; 42: 199.
5. Azarbarzin A, Sands S, Stone K, et al. The hypoxic burden of sleep apnoea
predicts cardiovascular disease-related mortality: the Osteoporotic
Fractures in Men Study and the Sleep Heart Health Study. Eur Heart J 2019;
40: 1149–57.