Jayashri Kulkarni: Сложное ПТСР. Лучше ли оно описывает пограничное расстройство личности?

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — одно из наиболее стигматизируемых состояний в современной психиатрии. ПРЛ характеризуется широкой распространенностью среди населения, большим количеством коморбидных состояний и высоким уровнем смертности. По международным оценкам распространённость ПРЛ составляет от 1% до 4%, а риск заболеть в течение жизнь составляет 5.9%. Установлено, что ПРЛ в равной степени затрагивает и мужчин и женщин, хотя у женщин и молодых взрослых (young adults) наблюдается наблюдается более высокий уровень нетрудоспособности в связи с ПРЛ. Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям Австралии провёл подсчёты, согласно которым 23% амбулаторным и 43% стационарным пациентам выставлен диагноз ПРЛ. Осложняет ситуацию то, что ПРЛ отлично “мимикрирует” под другие психические расстройства, включая психозы, расстройства настроения и тревожные расстройства, что вкупе с высокой коморбидностью может увеличить число число лиц, страдающих ПРЛ, которые останутся без должной медицинской помощи.

Прямое воздействие на общественное здоровье населения и затраты, связанные с ПРЛ, весьма значительны. Люди с ПРЛ часто обращаются в отделения неотложной помощи, кризисные центры и службы первичной медицинской помощи. Экономическое бремя ПРЛ перевешивает другие психические расстройство, однако количество ресурсов, выделяемых на эту популяцию пациентов, на удивление низкое.

Нейробиологические теории касательно этиологии ПРЛ до сих пор находятся в зачаточном состоянии, а многие вопросы, касательно диагностики и параллелей с другими расстройствами, остаются без ответа. Диалектическая поведенческая терапия считается эффективным способом лечения ПРЛ, однако подготовленных специалистов в этой области относительно мало, а также существует проблема с получением подобной помощи ввиду финансовых ограничений. Не ясна также и психофармакотерапия ПРЛ, а какого-либо лекарственного средства “против ПРЛ” не обнаружено. Сама по себе данная диагностическая категория вызывает споры: на протяжении многих лет это состояние описывалось совершенно по-разному. Психоаналитик Адольф Штерн в 1938 вводит термин “пограничная группа”, который использовался для обозначения состояния между психозом и неврозом. Однако, слово “пограничный” часто неправильно трактуется как “не совсем болезнь, но на границе с ней”. Термин “расстройство личности” сам по себе способен свести это психическое расстройство до “плохого поведения”, тем самым часто обесценивая страдания человека, который, что иронично, уже ощущает себя неполноценным.

Если суммировать все эти факторы, а также сложный характер симптомов, которые выражают и испытывают лица, страдающие ПРЛ (наподобие гнева, ярости и самоповреждений), и возможный терапевтический нигилизм, который по отношению к таким лицам испытывают многие работники сферы здравоохранения, то всё это выливается в тяжёлую стигму, связанную с этим психическим расстройством.

Роль травмы в ПРЛ

ПРЛ имеет мультифакториальную этиологию. Впрочем, появляется всё больше доказательств в пользу ранней детской травмы, как важного фактора, приводящему к значимым нейробиологическим изменениям и последующему развитию ПРЛ.

С высокой долей вероятности, взрослые лица с диагнозом ПРЛ имеют в своей истории психологическую травму. Концепция детской травмы включает в себя эмоциональную депривацию и непоследовательность в [родительском] поведении, длительное отсутствие родителей либо жёсткое воспитание, сопряжённое с критикой. В своём исследовании Занарини с соавторами на большой выборке подсчитал, что 85% страдающих ПРЛ пережили в детстве травму, часто сопровождавшуюся небезопасной привязанностью.

Предполагается, что развитие ПРЛ происходит в результате травматической виктимизации и дисфункциональной первичной заботы. Лица, страдающие ПРЛ, во взрослом возрасте больше подвержены риску стать жертвой жестокого обращения, а также большему риску накапливать эпизоды жестокого обращения (cumulative abuse) на протяжении всей жизни. Известно, что тяжёлое сексуальное насилие в отношение детей (то есть длительное, жестокое, с несколькими исполнителями и физическим проникновением) является самым устойчивым типом детской травмы, связанной с ПРЛ и сопутствующими нарушениями, однако, помимо вышеуказанного, фактором риска считается также и пренебрежение ребёнком (neglect).

На сегодняшний день хорошо известно, что жестокое обращение в детстве в сочетании с генетической уязвимостью вызывают стрессовую реакцию, которая может вызывать развитие патофизиологических процессов. В конечном счёте это приводит к нарушению нейроэндокринной, нейрохимической и нейробиологических системах с петлями обратной связи между всеми анатомическими и нейрохимическими путями. Жестокое обращение с детьми способно запустить серьёзную нейробиологическую дестабилизацию, сопряжённую с серьезными нарушениями функционирования в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе и нарушениями выработки кортизола. Несмотря на то, что прямые механизмы [влияния травмы] ещё не определены, исследования указывают на эпигенетичекие преобразования как связующее звено между окружающей средой и генетикой.

ПТСР, сложное ПСТР и ПРЛ

Двадцать лет назад сложное посттравматическое стрессовое расстройство было определено как синдром, в состав которого входят симптомы эмоциональной дисрегуляции, диссоциации, соматизации, низкой самооценки, искажённого восприятия и понимания межличностных отношений вследствие перенесённого травматического опыта связанного с ними. Сложный ПТСР (сПТСР) предлагалось использоваться в качестве альтернативного способа понимания и лечения людей, переживших длительную и тяжёлую межличностную травму, многих из которых выставлен диагноз ПРЛ.

Продолжаются споры касательно того, стоит ли считать сПТСР валидным и ценным с точки зрения практики клиническим синдромом. Несмотря на то, что диагноз “сложное ПТСР” не включён в классификатор DSM-5, текущая версия МКБ-10 содержит диагноз “Стойкое изменение личности после переживания катастрофы” [прим. Длительно сохраняющееся (по крайней мере два года) изменение личности, вызванное действием катастрофического стресса], включённый в раздел “Расстройства личности и поведения во взрослом возрасте”. Данный диагноз считается эквивалентом сПТСР в предварительной версии МКБ-11, выпущенной ВОЗ 31 мая 2016. Впрочем, границы между сПСТР и ПРЛ всё ещё остаются размытыми. В настоящее время различие между этими двумя диагностическими категориями основывается на допущении, что симптомы сПТСР являются последствием перенесённого травматического стресса, что для определения ПРЛ по DSM-5 не присуще.

ПРЛ и ПТСР в достаточной мере различаются в отношении чётких качественных диагностических особенностей, тем не менее в диагностических критериях они потенциально пересекаются

Пересмотренные критерии ПТСР по DSM-5 включают в себя новые симптомы, отражающие персистирующие изменения в аффекте, идентичности и поведении, что перекликается с четырьмя критериями ПРЛ (т.е. нестабильной идентичностью, импульсивными действиями, потенциально вредными для себя, самоповреждением, аффективной нестабильностью). Таким образом, семь из девяти критериев ПРЛ потенциально пересекаются с ПТСР.

11-ая версия международной классификации болезней, которую планируют ввести в 2017 году, содержит два схожих диагноза, ПТСР и сПТСР, оба из которых находятся в подгруппе расстройств, связанных с травмой и стрессом. Также в МКБ-11 планируется раздел, в котором будут классифицироваться расстройства личности, включая ПРЛ. Общими как для ПРЛ, так и для ПТСР и сПТСР Ключевыми симптомами данного расстройство буду эмоциональная дисрегуляция и диссоциация, поведенческими коррелятами чего будут преднамеренные самоповреждения, гнев и низкая эмпатия. Таким образом, для дифференциации ПРЛ и ПТСР феноменологическая сторона, то есть схожая история переживаемых симптомов, диагностической ценность иметь не будет.

Скорее всего, определённые изменения в функционировании ГПА являются результатом множества причин, включая различия в степени тяжести и продолжительности психологической травмы, в структуре признаков и симптомов, в коморбидных состояниях, в личностных, гендерных и генетических особенностях. У людей, переживших травматический опыт, описаны выраженные и крайне неравномерные изменения в системах норадреналина, дофамина, серотонина и ГАМК, однако основываясь на этих данных не было проведено какой-либо дифференциации между тремя вышеописанными состояниями. На сегодняшний день нейрохимические и нейроструктурные изменение, которые наблюдаются при сПТСР, ПРЛ и ПТСР не позволяют ясно разграничить эти три состояния.

Текущий обзор классификаций

Исходя из литературы по предстоящей МКБ-11 на иллюстрации 1 можно увидеть текущее взаиморасположение трёх данных состояний.

BPD — Пограничное расстройство личности; PTSD — посттравматическое стрессовое расстройство; complex PTSD — сложное посттравматическое стрессовое расстройство; ICD-11 — МКБ-11

Клинические наблюдения и дальнейшие шаги

В разработке планов по лечению пациентов с ПРЛ часто недооценивается роль травмы как в раннем детстве, так и в текущей жизни. Пациенты вынуждены подавлять болезненные воспоминания, что, вкупе с нежеланием клиницистов исследовать тему ранней детской травмы своих пациентов, преуменьшает роль травмы в развитии и поддержании ПРЛ.

Диагноз “сложное ПТСР” по МКБ-11, по видимому, является один из основных подразделов текущего диагноза ПРЛ. Термин “сложное ПТСР” может быть менее стигматизирующим, а также открывает возможности для развития и применения стратегий лечения, ориентированных на травму.

Оригинал: Complex PTSD - a better description for borderline personality disorder?, Jayashri Kulkarni, Australasian Psychiatry, 2017

Перевёл: Антон Кауфман