Исследование конвергенции.
Конвергенция - моторная функция сведения зрительных осей при взгляде на приближающиеся и близкорасположенные объекты. Она необходима для сохранения бинокулярности зрения. Вместе с конвергенцией происходит напряжение аккомодации и миоз ( сужение диаметра зрачка). Эти функции неразрывно связаны и нарушение любой из них влияет на способность работать на близком расстоянии.
Нарушения конвергенции - самая частая проблема бинокулярных нарушений в оптометрии!
Исследование конвергенции проводится с помощью ряда тестов.
Основным является определение БТК. Этот тест относится к предварительным в алгоритме оптометрического исследования. Проводится в условиях эмметропии (с полной коррекцией для дали) и с аддидацией, если она необходима. Поэтому обследование пресбиопов проводится после подбора аддидации.
На предварительном этапе БТК определяют у молодых пациентов в своих очках, у пациентов пресбиопического возраста при наличии очков для близи. Повторно необходимо провести проверку с подобранной коррекцией.
Тест проводится в бинокулярных условиях.
Тестовой мишенью могут служить оптотипы из тестов для близи, ручка или офтальмологический фонарик.
Оптотипы и ручка относятся к аккомодационным мишеням: при проведении теста стимулируется аккомодация и конвергенция усиливается. Свет фонарика - неаккомодационная мишень. Симуляции аккомодации, а вслед за ней и конвергенции не происходит. Поэтому, свет фонарика - предпочтительная тестовая мишень.
На показатели теста влияют и другие причины: общее состояние пациента ( головная боль, усталость и пр.), возраст, отсутствие коррекции или неправильная коррекция. Наша задача: определить среднее значения БТК на момент осмотра и отслеживать показатели в динамике, после назначения правильной коррекции.
- В начале исследования мишень устанавливается на расстоянии 50-60 см от пациента. Размер тестового оптитипа должен соответствовать величине текста на 1-2 значения выше максимальной остроты зрения вблизи.
- К наружнему углу глазной щели доминантного глаза приставляется линейка.
- Тестовая мишень подносится к середине переносицы до тех пор, пока сохраняется фузия, т.е. пока мишень не двоится.
В момент, когда фузия будет не возможна, начнется двоение. При этом зрительная ось одного глаза отклонится в сторону. Это и будет ближайшей точкой конвергенции или точкой разрыва.
Необходимо зафиксировать точку разрыва и точку соединения и разницу между ними.
В норме точка разрыва располагается на 6-10 см от наружнего угла глазной щели, соединение должно происходить на 2 см дальше точки разрыва.
У пресбиопов разница между точками разрыва и слияния обычно больше. При аддидации до 2,0 разница между точками разрыва и соединения может быть до 5 см, свыше 2,0 - до 10 см.
На расстоянии ближе 5 см от глаз двоение уже не возникнет, потому что бинокулярному слиянию мешает орбита, носовая перегородка, здесь уже нет совместного поля зрения, человек видит объект одним глазом.
Если пациент не видит двоения, значит, он фиксирует объект одним глазом. При этом он может сказать, что объект в какой-то момент стал «светлее». Остановитесь. В этот момент пациент перестал видеть объект двумя глазами, и дальше он приближает тест к ведущему глазу. В данном случае, возможно отсутствие бинокулярного зрения вблизи. Это встречается довольно часто.
Если вы наблюдали у пациента экзофорию вдаль, то можно ожидать, что вблизи она усилится. В норме, экзофория вдаль составляет 1,0 +/-1,0 прдптр, вблизи 3,0 +/- 3,0 прдптр.
Если двоение не возникает, а вы видите, что глаза очень близко сходятся к носу - это может быть состояние эксцесса конвергенции, т.е. избыточной конвергенции или эзофории, связанной со стойким избыточным тонусом аккомодации. Такое состояние может вызывать напряжение и жалобы при зрительной работе вблизи.
БТК на расстоянии больше 11 см говорит о нарушении бинокулярной системы, слабости конвергенции. Если точка разрыва располагается на расстоянии 15 -20 см - это признак недостаточной конвергенции, когда следует выбирать частичное значение инсета в прогрессивных линзах. Если БТК располагается на расстоянии более 20 см - это признак выраженных бинокулярных нарушений, когда требуется выбирать «нулевой» инсет в прогрессивных линзах.
При слабости, недостаточности конвергенции пациенты испытывают разнообразные неприятные симптомы при зрительной работе вблизи ( астенопические жалобы): быстрая утомляемость, головная боль, головокружение, тошнота, периодическое двоение, нарушение концентрации внимания. Обычно, симптомы усиливаются к концу рабочего дня.
Стимуляция аккомодации приводит к стимуляции вергенции. То, как аккомодация влияет на конвергенцию, определяет соотношение аккомодационной конвергенции ( АК ) к аккомодации ( АК/А ).
При слабости, недостаточности конвергенции соотношение АК/А будет снижено ( 2/1 и меньше ). От соотношения АК/А зависит фория вблизи. Определение соотношения АК/А также является обязательным методом исследования конвергенции и аккомодации. Этому посвящена отдельная заметка.