Обезболивание при циррозе печени: помочь и не навредить
Пациенты с циррозом печени могут болеть чем-то ещё? Продолжаем беседовать в данном ключе и снова, в большей степени, о качестве жизни. Сегодня поговорим о состоянии, которое испытывал каждый из пациентов с циррозом печени, а также каждый из нас. О болевом синдроме далее.
Острая и хроническая боль - как часто они встречаются.
Исходя из определения международной ассоциации по изучению боли (IASP - International Association for the Study of Pain), острый болевой синдром характеризуется длительностью до 3-х месяцев, тогда как хронический - более 3-х месяцев.
Важно отметить отличие подходов к терапии - при острой боли в основном НПВС, парацетамол, а при хронической - нейромодуляторы (антидепрессанты, антиконвульсанты) и нефармакологические методы (гимнастика, йога, акупунктура, психотерапия).
Распространённость болевого синдрома зависит от этиологии и популяции. По некоторым оценкам, боль испытывает до 20% взрослого населения земного шара. А если, например, говорить про европейские страны, то хроническая боль встречается у 15 - 50% взрослых. Этиология болевого синдрома также отличается в зависимости от возраста и пола. Давайте обратимся к рисунку ниже, основанному на результатах исследования в первичном звене (средний возраст популяции - 37 лет). Таким образом, основная причина, если не брать в расчет популяцию детей, это скелетно-мышечные и неврологические причины, а также "заболевания" оси мозг-кишечник (учитывая диагнозы “боль в животе” и “СРК” на рисунке, острая боль в животе среди данных состояний не рассматриваются).
Особенности пациентов с циррозом печени
Однозначно судить о распространённости и характере болевого синдрома у пациентов с циррозом печени затруднительно, так как крупные исследования со схожей выборкой по данной тематике отсутствуют. Тем не менее, по результатам одной из работ (152 участника, средний возраст 57 лет, Child-Pugh 7 баллов) у пациентов с циррозом печени наблюдается следующая картина – распространённость болевого синдрома доходит до 80%, при этом около 50% пациентов отмечает постоянный характер боли.
Интересно, что наиболее частая этиология, ассоциированная с длительным болевым синдромом, это гепатит С и жировая болезнь печени.
Давайте теперь посмотрим на “распределение” боли у пациентов с циррозом печени.
Любопытно, что в настоящем исследовании органические причины боли в животе исключались (например, онкопатология), «функциональная» патология встречалась у 13% пациентов, а связи с асцитом и тяжестью цирроза обнаружено не было.
Таким образом, мы можем заключить, что как у пациентов без цирроза печени, так и у пациентов с циррозом печени наиболее частые «локализации» болевого синдрома – боль в спине, в большинстве случаев неспецифическая, и боль в животе (не острая).
Несмотря на схожесть в локализации, у болевого синдрома пациентов с циррозом печени и без него существует ключевое отличие – это терапия.
Почему терапия отличается в зависимости от наличия цирроза?
Ответ следующий – так как меняется метаболизм лекарственных средств и существует угроза возникновения острого на хроническое повреждения печени (ACLF – acute on chronic liver failure) при приёме самого распространенного класса обезболивающих препаратов - НПВС.
ACLF является жизнеугрожающим состоянием с высокой смертностью и ухудшением прогноза. Отдельно об ACLF - здесь.
И кстати, зачем вообще об этом говорить, мы же все знаем это, верно? :) На самом деле не совсем так. Вот, например, результаты канадской работы (Perri G-A. et al.), где оценивали уровень знаний «среднего» медперсонала, работавшего в хосписах, по обезболиванию пациентов с циррозом. Оказалось, что лишь 26% медсестёр прошли порог в 80%, и это учитывая их специализацию по терминальными больными и болевым синдромам.
Теперь немного о метаболизме НПВС
Метаболизм лекарств происходит в печени в следующем порядке - действие системы цитохромов Р450 (различные окислительно-восстановительные реакции, гидролиз), далее конъюгация с глюкуроновой кислотой, сульфатом, ацетатом, глицином, глутатионом, метилирование, и затем экскреция с желчью. НПВС в основном экскретируются с мочой и калом/желчью (в результате метаболизма в печени).
Чем сильнее снижена функция печени, тем меньше препарата метаболизируется, и тем больше будет токсический эффект НПВС (кровотечение, преренальное ОПП, провокация печёночной энцефалопатии).
Более того, до половины пациентов с циррозом печени имеют ещё и хроническую болезнь почек, а, например, у пожилых людей снижена функция Р450, что дополнительно увеличивает риски.
В среднем в зависимости от конкретного препарата через кал/желчь экскретируется от 1,6% до 57% метаболита. Так, экскреция с калом целекоксиба 57%, диклофенака с желчью 35%, а парацетамол, ибупрофен, напроксен экскретируются в основном почками. Приводим табличку для сравнения из статьи Chandok N. et al.
Так чем же и как лечить наших пациентов?
Терапия болевого синдрома у пациентов с циррозом печени складывается из двух компонентов - нефармакологические методы и медикаментозная терапия.
К нефармакологическим методам терапии относят различные виды психотерапии, физические упражнения, йогу, массаж, тай чи, акупунктуру, терапию холодом/теплом, чрезкожную электрическую стимуляцию и другие. Тем не менее, крупных прямых сравнительных исследований методов между собой не было, в особенности у пациентов с циррозом печени. Достоинствами нефармакологических методик являются относительно недорогая стоимость и безопасность.
Медикаментозная терапия основывается на ступенчатом подходе - сначала могут применяться парацетамол* вместе с местными препаратами, далее возможен пробный период приёма модуляторов нервной системы и, в последнюю очередь, трамадол и опиодные анльгетики.
*акцентируем внимание: в терапевтических дозах
Разберём каждый из “классов” кратко ниже. А также приводим ступенчатую схему терапии болевого синдрома (адаптирована из статьи).
Парацетамол и местные средства
Парацетамолсчитается безопасным препаратом при циррозе печени, так как элиминируется в основном через почки, не вызывает седативного эффекта и не обладает нефротоксичным потенциалом.
Основное правило - абстиненция от алкоголя, так как одна из “защитных молекул” - глутатион участвует метаболизме как парацетамола так и косвенно алкоголя.
Стоит сказать, что данных по пациентам с циррозом печени Child-Pugh C в литературе практически нет.
Местные средства (не с НПВС) достаточно безопасны и могут использоваться с успехом при локальных мышечно-скелетных болях.
Модуляторы нервной системы
При хроническом болевом синдроме применяются антиконвульсанты (габапентин и прегаблин),трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин) и СИОЗСН (прегабалин, венлафаксин).
В метаболизме части антиконвульсантов не учувствует печень, что позволяет использовать несколько препаратов из данного класса.
Прегабалин (Livertox класс С; кстати, это наш любимый источник для оценки токсического потенциала, механизма гепатотоксичности и частоты повреждения печени) ассоциирован с лекарственно-индуцированным поражением печени (ЛИПП), тогда как габапентин нет. Также стоит помнить про изменение дозы при хронической болезни почек.
Из трициклических антидепрессантов при циррозе печени наиболее безопасны нортриптилин и дезипрамин (Livertox C и D, которых в РФ нет; поделитесь, если вы знаете). Амитриптилин (Livertox В) тоже может использоваться, хотя вызывает большую седацию и ЛИПП.
Элиминация СИОЗСН тесно связана с функцией печени, поэтому период полувыведения при циррозе увеличивается. Более того, в большей степени дулоксетин (Livertox B - вероятная причина клинически значимого поражения печени) и в меньшей венлафаксин (Livertox B - вероятно редкая причина поражения печени) ассоциированы с ЛИПП.
Больше об элиминации вышеуказанных препаратов - в данной статье.
Трамадол и опиоиды
Трамадол (Livertox E) вызывает меньшую седацию и респираторную депрессию, при сравнении с другими опиоидами, хотя и снижает порог возникновения судорог. Поэтому рекомендовано ограничивать его применение у пациентов с анамнезом судорог.
Опиоиды, в целом, нечасто используются в амбулаторной практике в нашей стране и заслуживают отдельного поста) тем не менее, общие принципы по использованию опиоидных анальгетиков - предпочтение короткодействующих форм над длительно действующими, мониторинг почечной функции и отслеживание развития запора, который может провоцировать печеночную энцефалопатию.
Берегите себя и своих пациентов, ваш GC.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12160512/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25460019/