Не MELD’ом единым

Автор: Малиновская Юлия, гепатолог центра трансплантации печени МОНИКИ,

Шкала MELD (Model for end-stage liver disease) - один из двух основных инструментов гепатолога для определения прогноза жизни пациента, с циррозом печени, динамики его состояния и дальнейшей тактики: обследовать и поставить в лист ожидания трансплантации печени или пока оставить под амбулаторным наблюдением.

MELD меньше 15 говорит о преимуществе консервативной терапии,

MELD больше 15 — о преимуществе трансплантации.

Когда этот показатель растет и превышает 18-20 баллов - нужно действовать незамедлительно, а когда приближается к 40 - это набат о высоком риске смерти без трансплантации в ближайшее время и осложнений после нее.

MELD - абсолютно необходимый инструмент, позволяющий, во-первых, отбирать пациентов, которых пора включать в лист ожидания и, во-вторых, оптимально распределять донорские органы. После внедрения системы MELD, выживаемость пациентов в листе улучшилась без изменения результатов ТП, благодаря тому что трансплантации стали делать тем пациентам, кто получает максимальный выигрыш в продолжительности жизни.

С добавлением в модель значений натрия (MELD-Na), формула стала более точной в отношении прогноза, так как гипонатриемия существенно влияет на выживаемость. Однако, модель была рассчитана на когорте, в которой наиболее частым показанием для трансплантации был гепатит С. В западном мире доля гепатита С в листе ожидания снижается, и MELD- Na теряет точность для США. Но в Российской Федерации гепатит С, причем нелеченный, пока остается наиболее частым показанием для пересадки печени.

Новая модификация MELD 3.0 , включающая пол и альбумин, рекомендуется OPTN (Organ procurement and transplant network, США) как уравнивающая шансы на трансплантацию между полами.

Однако, у системы распределения с помощью MELD есть недостатки.

В формулу MELD входит значение креатинина, который плохо отражает реальную почечную функцию у пациентов с саркопенией, ниже у женщин, чем у мужчин и сильно колеблется у пациентов с большим асцитом и высокообъемными лапароцентезами.

Чтобы устранить влияние пола на MELD, было предложено заменить креатинин расчетной скоростью гломерулярной фильтрации (eGFR), но это изменение создает проблемы, связанные с расовыми различиями (опять же актуально для США).

Кроме того, MELD был создан и наиболее точен, как прогностическая модель для пациентов с циррозом после TIPS. Соответственно, она используется для определения состояния пациентов с циррозом печени и не отражает прогноз пациентов с другими показаниями к трансплантации, и в тех случаях, когда функция печени остается сохранной.

Также MELD не учитывает других жизнеугрожающих осложнений цирроза печени, не достаточно хорошо отражает прогноз пациентов с ACLF. В некоторых странах существует практика добавления баллов к расчетному MELD при наличии тех состояний, которые ухудшают прогноз пациента с циррозом или для пациентов, у которых не цирроз является показанием.

К ним относятся:

Онкологические заболевания

Гепатоцеллюлярная карцинома
Гемангиоэндотелиома
Другие новообразования печени

Осложнения болезней печени и цирроза печени

Некупируемый холестатический зуд
Рецидивирующий гнойный холангит
Гепатопульмональный синдром
ОПП-Гепаторенальный синдром
Рефракторный асцит или гидроторакс
Спонтанный бактериальный перитонит
Печеночная энцефалопатия
Повторные кровотечения из ВРВП
Тромбоз воротной вены или мезентериальных вен
Синдром Бадд-Киари

Другие

Первичная гиперокасалурия
Семейная амилоидная полинейропатия
Муковисцидоз
Поликистоз
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синдром Рандю-Ослера)
Другие редкие метаболические болезни

Таким образом, MELD (MELD-Na) безусловно незаменимый инструмент, который имеет определенные известные ограничения и должен быть дополнен клиническими данными при распределении донорских органов и при направлении пациентов на пересадку, чтобы на консультацию к трансплантологу попадали все пациенты с показаниями, а не только те, у которых MELD или MELD-Na превышает 15 баллов.

Больше по этой теме: