Инфекции после ортотопической трансплантации печени

Автор: Борис Иванович Яремин, к.м.н., хирург-трансплантолог НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, доцент кафедры трансплантологии им. В.П. Демихова Пироговского Университета

6 декабря CDC опубликовала новость о смерти реципиента от бешенства после трансплантации почки в США. GC попросил Бориса Ивановича Яремина дать экспертный комментарий по произошедшему.

Этот случай в Огайо – четвертый за 47 лет в США, что при масштабах американской трансплантологии (более 40 тысяч операций ежегодно) делает бешенство статистической редкостью. Но здесь важна не статистика, а механика ошибки: родственники предупредили о царапине скунса, биопсия одной почки показала инфекцию, но вторая дала отрицательный результат. И вот эта противоречивость – классическая ловушка. Бешенство распределяется в тканях неравномерно, инкубационный период длится месяцы, симптомов у донора в состоянии смерти мозга просто нет. Это идеальный маскарад.

Похожие истории я часто видел в сообщениях с Ближнего Востока – Иран, Турция, Саудовская Аравия, где эндемичность бешенства выше, а протоколы анамнестического скрининга порой менее строгие. Там проблема усугубляется большим количеством бродячих собак и культурными особенностями отношения к уличным животным.

Но бешенство – лишь верхушка айсберга инфекционных рисков.

Возьмем вирусы: ВИЧ до 1985 года передавался при трансплантации в 1-2% случаев, сейчас, благодаря молекулярному тестированию, риск упал до одного на миллион. С гепатитом С вообще произошла революция – появление прямых противовирусных препаратов превратило HCV-позитивных доноров из категории “отказных” в “приемлемых с оговорками”. Сегодня можно взять печень от HCV-позитивного донора, пересадить здоровому реципиенту и сразу начать терапию – в 95% случаев вирус будет эрадицирован.

Цитомегаловирус встречается постоянно, особенно когда донор позитивный, а реципиент негативный, но это не противопоказание – просто требует профилактики валганцикловиром. Вирус Эпштейна-Барр может спровоцировать посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание, но опять же – это управляемый риск.

С прионными болезнями сложнее – болезнь Крейтцфельдта-Якоба это абсолютное противопоказание к донорству, но эффективного скрининг-теста для нее не существует. Инкубационный период может длиться десятилетиями. Великобритания до сих пор применяет возрастные ограничения для доноров из-за variant CJD, связанной с эпидемией коровьего бешенства.

Бактериальные инфекции – более прозаичная история. У 2-4% доноров посмертные культуры крови положительные, но при адекватной антибиотикотерапии это не всегда противопоказание. Туберкулез интереснее: в эндемичных регионах до 30% населения имеют латентный ТБ, и после трансплантации риск реактивации возрастает в 20-74 раза. Но скрининг и профилактика изониазидом снижают этот риск на 80-90%.

Паразиты добавляют экзотики. Токсоплазма есть у 20-80% населения в зависимости от региона, но обычная профилактика от пневмоцистной пневмонии покрывает и ее. А вот Strongyloides в Латинской Америке и Юго-Восточной Азии может дать гиперинфекционный синдром с летальностью до 80% – превентивный ивермектин спасает ситуацию. Болезнь Шагаса в США стала настолько актуальной, что с 2007 года скрининг на нее обязателен для доноров из эндемичных зон Латинской Америки.

Теперь о главном – соотношении риска и пользы.

Даже при использовании доноров повышенного риска (бывшие наркопотребители, заключенные и так далее), вероятность передачи инфекции составляет 0.1-1%. Для сравнения: смертность в листе ожидания на почку – 5-10% ежегодно, на печень при MELD выше 30 – до 40% за три месяца. В США около 5000 пациентов погибают каждый год, ожидая почку.

Современные технологии открывают новые возможности. Машинная перфузия органов позволяет тестировать перфузат на инфекции, добавлять антибиотики, выигрывать время для дополнительных анализов – 12-24 часа вместо 4-6 часов при холодовой ишемии. Метагеномное секвенирование теоретически может выявить любой патоген, но пока это слишком дорого и медленно для рутинной практики.

Случай в Огайо – это урок о том, что редкие патогены требуют особой клинической настороженности.

Информация о контакте со скунсом была, противоречивые результаты тестов были, но что-то пошло не так в цепочке принятия решений. Возможно, фактор времени, возможно, недооценка риска. Но это не повод для паники или отказа от трансплантаций – это повод для системного анализа и совершенствования протоколов.

Трансплантация остается одним из самых эффективных медицинских вмешательств. Задача не в том, чтобы парализовать донорские программы из-за экстремально редких случаев заражения, а в том, чтобы постоянно улучшать системы безопасности, сохраняя разумный баланс между осторожностью и доступностью жизнеспасающего лечения.