Вариантные формы аутоиммунных заболеваний печени (перекрёстные синдромы/оверлап)

Автор: Пазенко Екатерина Владимировна, к.м.н., врач-гастроэнтеролог, научный сотрудник НК и ОЦ гастроэнтерологии и гепатологии, г. Санкт-Петербург

Аутоиммунный гепатит (АИГ), первичный билиарный холангит (ПБХ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ) в настоящее время рассматриваются, как самостоятельные аутоиммунные заболевания печени (АИЗП). Однако у некоторых пациентов могут одновременно наблюдаться клинические, биохимические, серологические и гистологические признаки сразу нескольких АИЗП. Симптомы АИГ, ПБХ и ПСХ в этом случае могут дебютировать как одновременно, так и последовательно.

Патогенез развития вариантных форм АИЗП неизвестен.

Рассматриваются следующие механизмы:

· сочетание двух равнозначных заболеваний,

· одно первичное заболевание с признаками другого (вторичного),

· отдельные формы АИЗП, отличные от ранее описанных,

· переходные варианты течения заболевания к классической форме.

В связи с отсутствием понимания патогенеза, единая номенклатура для вариантных форм холестатических заболеваний печени и АИГ не разработана.

В литературе можно встретить термины: «наслаивающиеся синдромы», «комбинированный гепатитный/холестатический синдром», «перекрестный (оверлап) синдром» и др.

Данная номенклатрура предлагается ведущими гепатологическими ассоциациями к использованию в практической деятельности. Она призвана упростить для врачей процесс постановки и формулировки диагноза.

Вариантные формы не выделены в отдельную нозологию, их кода нет ни в МКБ-10, ни в МКБ-11. Диагноз кодируется по симптомам ведущего заболевания. Также возможно кодирование по двум заболеваниям.

Малая распространенность вариантных форм АИЗП затрудняет проведение крупных рандомизированных исследований. На сегодняшний день вариантные синдромы представляют из себя атипичные клинические формы АИЗП, которые плохо отвечают на стандартные схемы лечения, имеют неопределенный (чаще худший) прогноз, требуют коррекции терапии и динамического наблюдения.

Их диагностика является сложной (в связи с отсутствием четких критериев), но очень важной (так как определяет выбор терапии) задачей для практикующего врача.

Схемы лечения зачастую подбираются эмпирически и включают ГКС, тиопурины, УДХК или их комбинацию.

Международная группа по изучению аутоиммунного гепатита, IAIHG (2011) рекомендовала выбирать терапевтическую тактику по преобладающему морфологическому паттерну, т.к. именно ведущий синдром определяет прогноз заболевания.

Вариантный синдром ПСХ/АИГ

Общепринятых диагностических критериев ПСХ/АИГ не существует.

Диагноз устанавливается пациентам, у которых имеются клинические, биохимические и гистологические признаки АИГ и типичные для ПСХ холангиографические изменения или морфологические признаки при ПСХ мелких протоков.

Около 6-11% пациентов с АИГ имеют признаки ПСХ, чаще АИГ/ПСХ диагностируется у детей [1,2].

Для обозначения АИГ/ПСХ у детей используется термин «аутоиммунный склерозирующий холангит» (АСХ).

Кстати, про АИГ у детей мы как-то писали.

Когда исключать ПСХ у пациентов с АИГ?

· АИГ с клиническими и/или лабораторными (ЩФ≥2 ВПН, и/или ГГТ≥5 ВПН) признаками холестаза;

· АИГ и недостаточный ответ/отсутствие ответа на ИСТ;

· дети и молодые взрослые до 25 лет с АИГ;

· пациенты с АИГ и ЯК.

Когда исключать АИГ у пациентов с ПСХ:

· длительное повышение активности трансаминаз ≥5 ВПН с ПСХ/ПСХ мелких протоков без клинически значимых стриктур протоков

Критерии диагностики ПСХ с признаками АИГ (подробнее по ссылке):

Критерии АИГ:

1) наличие АNА и/или анти SMA в титре не менее 1:40,

2) гистологическая картина умеренного или тяжелого «пограниченого гепатита» в биоптате

Критерии ПСХ:

1) характерные для ПСХ холангиографические изменения

или

2) морфологические признаки (для ПСХ мелких протоков)

Отметим, что при диагностике ПСХ/АИГ недопустимо использование стандартных диагностических шкал АИГ (IAIHG) из-за низкой чувствительности и специфичности, т.к. лабораторные и серологические признаки ПСХ и АИГ схожи.

И ещё один наш пост по обновленному консенсусу по ведению АИГ - по этой ссылке.

ПСХ мелких протоков /АИГ

Наибольшую сложность представляет разработка критериев диагностики вариантного синдрома ПСХ мелких протоков с признаками АИГ. Это объясняется редкостью патологии, а также схожестью проявлений заболеваний.

ПСХ малых протоков с признаками АИГ (или вариантный/перекрёстный синдром) чаще встречается у детей, чем у взрослых. При таком сочетании прогноз для жизни пациентов лучше, чем у больных с ПСХ крупных протоков (классической формой ПСХ)

На сегодня диагноз устанавливается пациентам, соответствующим критериям АИГ и имеющим характерные для ПСХ мелких протоков морфологические критерии, при отсутствии холангиографических изменений.

Консервативная терапия ПСХ/АИГ

Вопрос о назначении иммуносупрессивной терапии (ИСТ) пациентам с ПСХ с признаками АИГ очень сложный. Это объясняется не только отсутствием крупных рандомизировнных исследований, но и более высоким риском развития осложнений, в том числе инфекционных, в данной группе пациентов, а также худшими ответом на терапию и прогнозом для жизни пациентов в сравнении с АИГ. В связи с этим в клинической практике решение о назначении иммуносупрессивной терапии пациентам с ПСХ с признаками АИГ должно приниматься индивидуально на основании ведущего клинико-морфологического паттерна, с учетом возможных рисков осложнений, сопутствующих заболеваний.

В исследованиях у взрослых ИСТ (ГКС+азатиоприн) в сочетании с УДХК была более эффективна, чем ИСТ без УДХК.

ИСТ и УДХК у большинства пациентов с АИГ/ПСХ эффективна для достижения биохимического ответа.

К сожалению, несмотря на это, имеющиеся данные демонстрируют прогрессирование заболевания и худший прогноз для жизни (в сравнении с АИГ пациентов с АИГ/ПСХ.)

Однако это ретроспективные данные на небольших выборках, требующие уточнения.

Крупные рандомизированные исследования не проводились, что дает нашим пациентам надежду.