IgG4-ассоциированное поражение печени и билиарной системы. Часть 2

Автор: Анна Константиновна Гусева, врач-гастроэнтеролог

Выделяют два варианта поражения печени при IgG4-ассоциированной болезни (IgG4-АБ): IgG4-ассоциированный аутоиммунный гепатит (IgG4-АИГ) и IgG4-гепатопатия.

IgG4-ассоциированный аутоиммунный гепатит

IgG4-АИГ характеризуется серологическими, морфологическими и клиническими признаками, присущими как IgG4-АБ, так и АИГ. В настоящее время не существует установленных диагностических критериев для IgG4-АИГ. Тем не менее, Tanaka A. и соавт. (2025) предложили следующие диагностические критерии IgG4-АИГ:

определенный или вероятный диагноз АИГ на основании диагностических критериев IAIHG (таблица 1);
повышенный уровень IgG4 в сыворотке крови (≥ 1,35 г/л);
наличие как минимум 2 из 3-х морфологических признаков:

лимфоплазмоцитарная инфильтрация;
≥10 IgG4+ плазматических клеток (при увеличении х400) и соотношение IgG4/IgG > 40% ***;
муаровый фиброз и/или облитерирующий флебит.

*** В других исследованиях используются меньшие пороговые значения: соотношение IgG4/IgG >5% и количество IgG4+ плазматических клеток ≥5.

Глюкокортикостероиды (ГКС) высокоэффективны при IgG4-АИГ.

Таблица 1. Упрощенные критерии для диагностики АИГ (IAIHG, 2008 г.)

Отмечается более быстрый и устойчивый ответ (сохранение ремиссии после завершения ГКС) в сравнении с классическим АИГ.

Однако в настоящее время нет четких алгоритмов, касающиеся длительности терапии и необходимости поддерживающей терапии.

IgG4-гепатопатия

IgG4-АИГ может проявляться изолированно, в то время как IgG4-гепатопатия является реактивным изменением печени при IgG4-АБ, в основном связанным с IgG4-СХ и панкреатитом.

Диагностические критерии IgG4-гепатопатии [1]:

не соответствует критериям IgG4-АИГ;
диффузная или очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация в портальных трактах;
≥10 IgG4+ плазматических клеток (при увеличении х400) и соотношение IgG4/IgG > 40%.

IgG4-гепатопатия не всегда связана с развитием билиарной гипертензии на фоне стриктур желчных протоков или сдавления дистальной трети общего желчного протока головкой поджелудочной железы.

Umemura T и соавт. (2007) описали пять гистологических вариантов изменений в печени у пациентов с АИП [2]:

выраженное воспаление в портальных трактах с или без интерфейсного гепатита;
повреждение крупных желчных протоков, характеризующееся пролиферацией желчных протоков, инфильтрацией нейтрофилами и отеком в портальных зонах;
портальный фиброз;
лобулярный гепатит;
интраканаликулярный холестаз преимущественно в центролобулярной зоне.

Авторы обнаружили положительную корреляцию между выраженностью инфильтрации IgG4+ плазматическими клетками в печени и уровнем сывороточного IgG4 и активностью АИП.

Терапия - согласно алгоритмам лечения АИП и IgG4-СХ (см. предыдущий пост).

IgG4-ассоциированный холецистит (IgG4-АХ)

Выделяют диффузный и очаговый тип IgG4-АХ.

IgG4-АХ обычно сочетается с аутоиммунным панкреатитом 1 типа и IgG4-СХ, изолированные формы встречаются редко.

В зависимости от глубины лимфоплазмоцитарной инфильтрации стенки желчного пузыря, разделяют два вида холецистита: трансмуральный, при котором инфильтрация проникает сквозь все слои стенки (снимок 1), и поверхностный, который ограничен собственной пластинкой слизистой оболочки.

Снимок 1. Резецированный желчный пузырь при IgG4-АХ. а) Уплотнение размером 20×20 мм в центре тела желчного пузыря (пунктирный круг). б) На разрезе наблюдается серовато-белое трансмуральное утолщение стенки желчного пузыря (стрелки). Источник: [3].

Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с раком желчного пузыря (РЖП), а также с лимфомой желчного пузыря, метастазами в желчном пузыре, аденомиоматозом, ксантогранулематозным холециститом.

Zhang R. и соавт. (2020) предлагают следующий алгоритм дифференциальной диагностики IgG4-АХ и РЖП [4]:

Примечание: *Пороговые значения не указаны авторами. Медина общего билирубина и ГГТ в крови были выше у пациентов с IgG4-АХ, чем у пациентов с РЖП: 45,8 vs 29,9 мкмоль/л (p=0,001) и 54,9 vs 30,5 Ед/л (p=0,004) соответственно. **Уровень CA125 в сыворотке крови значительно выше был у пациентов с РЖП в сравнении с IgG4-АХ (40,4 vs 28,6 МЕ/мл, p=0,017). Среди пациентов с IgG4-АХ наблюдалось диффузное утолщение стенки желчного пузыря и расширение синусов Рокитанского-Ашоффа (снимок 2).

Снимок 2. МРТ: диффузное утолщение стенки желчного пузыря, расширенные синусы Рокитанского —Ашоффа (белая стрелка). Источник: [4].

Желтуха чаще возникала у пациентов с IgG4-АХ, чем у пациентов с РЖП (71,4% vs 16,6%; p=0,04). Статистически значимых различий по полу (p=0,621), возрасту (p=0,518), наличию боли в животе (р=0,372), уровню альфа-фетопротеина (p=0,314), РЭА (p=0,102) и CA19-9 (p=0,317) между двумя группами не наблюдалось [4].

В других исследованиях отмечается, что равномерное утолщение стенки желчного пузыря, выявляемое при Эндо-УЗИ (снимок 3), является диагностическим признаком для дифференциальной диагностики IgG4-АХ с РЖП.

Снимок 3. Эндо-УЗИ в разных проекциях (a-d) - локальное равномерное многослойное утолщение стенки в области дна желчного пузыря (стрелки) с максимальной толщиной 6 мм. Источник: [3].

При изолированных формах IgG4-АХ, крайне сложно исключить рак желчного пузыря, поэтому часто диагноз уже устанавливается после холецистэктомии.

Гистологические критерии и терапевтические подходы такие же как при IgG4-СХ.

IgG4-ассоциированная воспалительная псевдоопухоль печени

Псевдоопухоль («IgG4-related hepatic inflammatory pseudotumor») представляет собой образование, которое клинически и при инструментальном исследовании имитирует злокачественное новообразование. При гистологическом исследовании характеризуется наличием воспалительной инфильтрации, состоящей из IgG4-положительных плазматических клеток и лимфоцитов. На фоне терапии ГКС отмечается регресс опухолевидного образования (снимок 4).

Снимок 4. МРТ печени: IgG4-ассоциированная воспалительная псевдоопухоль печени в VIII сегменте печени до и после ГКС-терапии (снимок предоставлен врачом по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, к.м.н. Сергеевой О.Н.).

Ниже представлен клинический случай 78-летнего мужчины со случайно выявленным образованием печени, которому была проведена резекция печени из-за ошибочного диагноза гепатохолангиокарцинома (снимок 5).

Снимок 5. 1. МРТ: образование низкой плотности (желтая стрелка) с нечеткими краями в IV сегменте. 2. Гистологическое исследование: диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, муаровый фиброз и облитерирующий флебит. 3. Макропрепарат: в левой доле печени однородное образование с четкими краями. Источник: [5].

Дифференциальный диагноз, как ни странно, проводится со злокачественными новообразованиями печени (первичными или метастатическими). В пользу IgG4-ассоциированной воспалительной псевдоопухоли печени свидетельствуют сопутствующий АИП и/или IgG4-СХ, а также повышение уровня IgG4 в крови. При наличии технической возможности и отсутствии противопоказаний предпочтительна морфологическая верификация. Гистологические критерии и лечение аналогичны IgG4-СХ.

Несмотря на редкость IgG4-ассоциированных поражений печени и желчных путей, важно включать эти заболевания в дифференциальный диагноз при наличии стриктур желчных протоков или очаговых образований в поджелудочной железе и печени. Тщательная диагностика, включая анализ крови на IgG4, может существенно изменить подход к лечению, избежав объемных хирургических вмешательств.

Список литературы

Tanaka A, Notohara K, Tobari M, et al. A clinicopathological study of IgG4-related autoimmune hepatitis and IgG4-hepatopathy. J Gastroenterol. 2025;60(5):632-640. doi:10.1007/s00535-025-02221-3
Umemura T, Zen Y, Hamano H, Kawa S, Nakanuma Y, Kiyosawa K. Immunoglobin G4-hepatopathy: association of immunoglobin G4-bearing plasma cells in liver with autoimmune pancreatitis. Hepatology. 2007;46(2):463–71. DOI: 10.1002/hep.21700
Harada, Y., Mihara, K., Amemiya, R. et al. Isolated IgG4-related cholecystitis with localized gallbladder wall thickening mimicking gallbladder cancer: a case report and literature review. BMC Gastroenterol 22, 99 (2022). https://doi.org/10.1186/s12876-022-02179-z
Zhang R, Lin HM, Cai ZX, Du SJ, Zeng H, Xu LB, Wang J, Liu C. Clinical strategies for differentiating IgG4-related cholecystitis from gallbladder carcinoma to avoid unnecessary surgical resection. Sci China Life Sci. 2020 May;63(5):764-770. doi: 10.1007/s11427-019-9539-6.
Wang M, Zhang S, Yang Q. IgG4-Related Hepatic Inflammatory Pseudotumor Misdiagnosed as Cholangiocellular Carcinoma of the Liver. J Gastrointest Surg. 2021 Apr;25(4):1065-1066. doi: 10.1007/s11605-019-04405-8.