Регресс фиброза после успешного лечения вирусного гепатита С

Автор: Софья Бакаева, врач-гастроэнтеролог, гепатолог клиники «Эксперт» (Санкт-Петербург), ДокМед (Москва).

Инфекция вирусом гепатита С до сих пор является одной из наиболее частых причин поражения печени, приводя к фиброзу и циррозу. При этом фиброз – это процесс динамический и обратимый при своевременном прекращении воздействия повреждающего фактора. В случае вирусного гепатита С основой обратимости фиброза является устойчивый вирусологический ответ (УВО) после противовирусной терапии.

В эру противовирусных препаратов прямого действия у большинства пациентов с продвинутым фиброзом или циррозом печени после УВО снижается жесткость печени по результатам неизвазивной оценки (эластография). Например, в исследовании Pan et al. (2018 г.) суммарно у 62% участников снижение плотности печени соответствовало регрессу фиброза как минимум на 1 стадию, 48% в группе цирроза и 39% в группе F3 показали регресс фиброза по крайней мере на две стадии. Медиана времени от УВО до регресса по результатам транзиентной эластографии составила 1 год [1].

Почему важно добиться регресса фиброза у пациентов после УВО?

В ретроспективном исследовании с участием более 450 человек с исходной плотностью печени 10 кПа и выше по данным транзиентной эластографии было показано, что регресс показателя плотности на 20% и более после УВО ассоциировался с меньшей частотой осложнений и смерти [2].

Важно! К сожалению, риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом и, в меньшей степени, с F3 остается значимым, хотя и снижается со временем [3]. Поэтому наблюдение за такими пациентами должно продолжаться несмотря на УВО (скрининг УЗИ и АФП 1 раз в 6 месяцев).

Когда мы вправе ожидать регресс фиброза?

• Устойчивый вирусологический ответ (УВО) после ПВТ;
• Отсутствие или контроль над метаболическими факторами риска (снижение массы тела, контроль гликемии, коррекция дислипидемии уменьшают риск прогрессии и повышают вероятность регресса фиброза);
• Минимизация употребления или полное исключение алкоголя;
• Контроль сопутствующих болезней печени (МАЖБП, ВГВ).

При этом лучшие результаты демонстрируют пациенты с исходно меньшей жесткостью или фиброзом и без признаков портальной гипертензии.

Корректнее всего оценивать динамику через 1-2 года от успешной ПВТ.

Какие факторы замедляют регресс фиброза?

• Наличие у пациента сахарного диабета 2 типа [1];
• Другие признаки метаболической дисфункции (ожирение, дислипидемия, сахарный диабет) [4];
• Наличие признаков портальной гипертензии, например, ВРВП на момент начала ПВТ [1].

В какие сроки мы ожидаем регресс фиброза после ПВТ?

В первые 6-12 месяцев происходит основное снижение жесткости печени [5]. Далее регресс идет медленнее и у части людей останавливается на достигнутом уровне, особенно если на момент начала лечения уже наблюдалась значительная перестройка печеночной архитектоники или были признаки портальной гипертензии.

А это точно регресс фиброза, а не снижение кПа в ответ на стихание воспаления?

Снижение показателей плотности печени по результатам эластографии нередко выглядит слишком быстрым или слишком активным, чем реальный регресс фиброза под микроскопом. Так, в исследовании Pan et al. пациентам, которым была выполнена биопсия печени до начала ПВТ, после достижения УВО биопсия была проведена повторно. У большинства из них наблюдалось значимое снижение плотности печени при эластографии, при этом по морфологической оценке стадия фиброза так же соответствовала F3-F4. Однако количественное изучение ткани печени (морфометрия) подтвердило регресс фиброза - у пациентов было выявлено снижение содержания коллагена в ткани печени в среднем на 46% [1].

Список литературы:

1. Pan JJ, Bao F, Du E, Skillin C, Frenette CT, Waalen J, Alaparthi L, Goodman ZD, Pockros PJ. Morphometry Confirms Fibrosis Regression From Sustained Virologic Response to Direct-Acting Antivirals for Hepatitis C. Hepatol Commun. 2018 Sep 21;2(11):1320-1330. doi: 10.1002/hep4.1228. PMID: 30411079; PMCID: PMC6211322.
2. Piedade, J., Pereira, G., Guimarães, L. et al. Liver stiffness regression after sustained virological response by direct-acting antivirals reduces the risk of outcomes. Sci Rep 11, 11681 (2021). https://doi.org/10.1038/s41598-021-91099-1
3. Lockart, Ian1,2; Yeo, Malcolm G. H.1; Hajarizadeh, Behzad3; Dore, Gregory J.2,3; Danta, Mark*,1,2. HCC incidence after hepatitis C cure among patients with advanced fibrosis or cirrhosis: A meta‐analysis. Hepatology 76(1):p 139-154, July 2022. | DOI: 10.1002/hep.32341
4. Ryu T, Chang Y, Jeong SW, Yoo JJ, Lee SH, Kim SG, Kim YS, Kim HS, Kim SU, Jang JY. Adverse impact of metabolic dysfunction on fibrosis regression following direct-acting antiviral therapy: A multicenter study for chronic hepatitis C. Clin Mol Hepatol. 2025 Apr;31(2):548-562. doi: 10.3350/cmh.2024.0904. Epub 2025 Jan 9. PMID: 39788108; PMCID: PMC12016602.
5. Elsharkawy A, Samir R, El-Kassas M. Fibrosis regression following hepatitis C antiviral therapy. World J Hepatol 2022; 14(6): 1120-1130 [PMID: 35978676 DOI: 10.4254/wjh.v14.i6.1120]