Хрупкость. Часть 2

Автор: Кирилл Нежданов, врач-гастроэнтеролог, гепатолог.

Терапия хрупкости

Терапия хрупкости основана на коррекции саркопении и мальнутриции, где активность и нутритивная поддержка будут главными методами лечения [1]. Как мы знаем из исследований, пациенты с циррозом печени не очень активны (проводят более ⅔ времени бодрствования малоподвижно) [2], а их рацион нередко ограничен и недостаточно калориен (до 9 из 10 пациентов потребляют недостаточное количество калорий) [3].

Помимо этого свой вклад в развитие хрупкости вносят снижение когнитивных функций, коморбидности, полипрагмазия, социальная незащищенность, которые также распространены в данной популяции. Например, до половины пациентов имеют когнитивное снижение и принимают избыточное количество препаратов [4, 5].

Об этом же говорят и эксперты AASLD, EASL [6, 7].

Рисунок 1. модифицировано из Liver transplantation in the patient with physical frailty Tandon, Puneeta et al. Journal of Hepatology, Volume 78, Issue 6, 1105 - 1117 https://doi.org/10.1016/j.jhep.2023.03.025

Большинство врачей, знающих о хрупкости, сообщают об отсутствии единого протокола терапии, что значительно затрудняет лечение [8]. Поэтому была разработана специальная методика - 6М*, пришедшая из “классической” гериатрии, которая позволяет комплексно подойти к вопросу хрупкости (рис. 2).

* в гериатрии используется мнемоника 5М, без Мальнутриции. Автор самостоятельно дополнил это правило.

Рисунок 2. Модифицировано из Tinetti M, Huang A, Molnar F. The Geriatrics 5M's: A New Way of Communicating What We Do. J Am Geriatr Soc. 2017 Sep;65(9):2115. doi: 10.1111/jgs.14979.

Такой подход уделяет внимание всем аспектам хрупкости, повышает уверенность врачей в правильности своих действий и позволяет в самом начале выявить сложности с выполнением рекомендаций (допустим, невозможность выполнения каких-то упражнений из-за трещин кожи стоп, остеоартрита или пропуск приема препаратов из-за энцефалопатии, депрессии) [9].

Давайте пойдем по порядку.

Мобильность

По данным многочисленных исследований показано, что регулярная физическая активность (по большей части аэробные > силовые упражнения) улучшает качество жизни [10] и прогноз пациентов с заболеваниями печени и хрупкостью (напр., снижение неблагоприятных исходов трансплантации, увеличение выживаемости) [11, 12].

Наша задача - отправить пациента к реабилитологу или, при отсутствии таковых, самостоятельно рассказать пациенту об этом.

Основной подход, который можно использовать, заключается в методике FITT (рис. 3).

Рисунок 3. Адаптировано из Lai, Jennifer C.; Tandon, Puneeta,; Bernal, William; Tapper, Elliot B.; Ekong, Udeme; Dasarathy, Srinivasan; Carey, Elizabeth J.. Malnutrition, Frailty, and Sarcopenia in Patients With Cirrhosis: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 74(3):p 1611-1644, September 2021. | DOI: 10.1002/hep.32049

Перед началом занятий нам следует оценить уровень физической активности (рис. 4), риск падений (рис. 5) и факторы, потенциально мешающие выполнению упражнений.

Рисунок 4. Адаптировано из Mikel Izquierdo. Multi-component physical exercise program to prevent weakness and the risk of falling. 2017 ISBN: 978-84-617-9780-6;

Риск падений оценивается с помощью стандартизированных шкал (напр. Морсе при госпитализации) или тестов (напр. “Встань и иди”) + анамнеза.

Если время выполнение теста “Встань и иди” более 14 секунд (методику выполнения теста можно прочитать здесь https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/054/893/original/Клинические_рекомендации_Старческая_астения_2020.pdf?1614860914) или есть признаки неустойчивости при его выполнении (рис. 5), то риск падений повышен.

Помимо этого если было хотя бы одно падение за год или есть когнитивное снижение риск также увеличивается.

Рисунок 5. Адаптировано из Mikel Izquierdo. Multi-component physical exercise program to prevent weakness and the risk of falling. 2017 ISBN: 978-84-617-9780-6; https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/054/893/original/Клинические_рекомендации_Старческая_астения_2020.pdf?1614860914

При повышенном риске падений мы добавляем больше упражнений на баланс в график!

Примерный график занятий для хрупкого пациента без и с риском падений на неделю может выглядеть таким образом (рис. 6). Обучающие видео по номерам упражнений можно найти по ссылке https://vivifrail.com/wp-content/uploads/2019/11/VIVIFRAIL-ENG-Interactivo.pdf

Рисунок 6. Адаптировано из Mikel Izquierdo. Multi-component physical exercise program to prevent weakness and the risk of falling. 2017 ISBN: 978-84-617-9780-6; Номера на картинке сверху - номер страницы в книге, где показывают технику упражнения. Посередине - график упражнений при низком риске падений. Снизу - график упражнений при высоком риске падений.

Автор еще раз очень рекомендует книгу в свободном доступе с примерами программ для всех типов активности с и без риска падений и, главное, обучающими видео для пациентов и врачей. https://vivifrail.com/wp-content/uploads/2019/11/VIVIFRAIL-ENG-Interactivo.pdf

Для снижения риска падений и, в целом, выявления ограничений в активности важно будет расспросить про:

• состояние стоп - мозоли, трещины, длинные ногти = снижение автономности
• наличие удобной обуви - легче надевать = меньше риск падений
• комфорт при походе в туалет - удобно садиться/вставать, контроль над позывом, успевает дойти до туалета (нередко сильно ограничивают мобильность, часто падения происходят в туалете)
• ортостаз - профилактика падений, ношение компрессии +/- депрескрайбинг диуретиков
• изменения зрения и слуха - больше активность, меньше риск падений.

Подробнее об этом можно прочитать здесь [13] и [14].

Рекомендуют использовать подход “с ног до головы” (toe to head), чтобы помнить про ключевые моменты (рис. 7)

Рисунок 7. Адаптировано из Petriceks AH, Samuels E, Schwartz AW. A toe-to-head approach to reducing the risk of falls in older adults: a guide for primary care. Br J Gen Pract. 2024 Jun 27;74(744):331-333. doi: 10.3399/bjgp24X738765.

Резюмируя,

Мальнутриция

Нутритивная поддержка направлена на второй главный компонент хрупкости - Мальнутриция.

Осложнения портальной гипертензии (асцит, энцефалопатия), “мифы” в головах пациентов и врачей, график приема препаратов и их побочные эффекты - все это конечно влияет на то, сколько и как человек ест.

Нутритивная поддержка при хрупкости не будет значительно отличаться от “стандартных” рекомендаций при циррозе печени, за исключением нескольких моментов (рис. 8).

Рисунок 8. Адаптировано из Lai, Jennifer C.; Tandon, Puneeta,; Bernal, William; Tapper, Elliot B.; Ekong, Udeme; Dasarathy, Srinivasan; Carey, Elizabeth J.. Malnutrition, Frailty, and Sarcopenia in Patients With Cirrhosis: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 74(3):p 1611-1644, September 2021. | DOI: 10.1002/hep.32049

Важным здесь будет сказать про сочетание упражнений с перекусами. В связи со снижением запаса гликогена при циррозе считается [15], что перекус перед физической активностью 20-30г углеводов (200-300 ккал) за 1 час до тренировки и перекус 20-30г белка+углеводов через 30 мин после может быть приемлемой тактикой [16].

Помимо этого, пациентам с хрупкостью и циррозом печени рекомендована оценка и восполнение дефицитов витаминов и микроэлементов [6]. Действительно, у подавляющего большинства (более 90%) есть дефицит витаминов Д и А, более чем у половины - дефицит пиридоксина, витамина С и цинка [17]. С другой стороны, несмотря на большое количество работ, обсуждающих суррогатные точки пользы приема витаминов [18] [19], не до конца ясны польза/риск долгосрочного восполнения и влияние на значимые конечные точки (напр. общая смертность).

Тем не менее, экспертами поддерживается эмпирическое назначение поливитаминных комплексов с учетом низкого риска вмешательства и потенциальной пользы у пациентов с сохраняющимися рисками (потребление алкоголя, сниженный аппетит) [6].

Take-home points

• Физическая активность - это главный и доступный всем инструмент профилактики и коррекции хрупкости.
• Перед назначением упражнений необходимо оценить исходный уровень активности и риск падений.
• При высоком риске падений следует включать упражнения на баланс и выявлять дополнительные факторы риска.
• Рекомендации по питанию при хрупкости в целом соответствуют стандартам ведения цирроза печени.
• Стоит обратить внимание на сочетание перекусов с физической активностью и, вероятно, на коррекции дефицитов витаминов и микроэлементов.

В следующий заключительный раз мы обсудим вторую часть лечения хрупкости. До скорого!)

Источники

1. Laube R, Wang H, Park L, et al. Frailty in advanced liver disease. Liver Int. 2018; 38: 2117–2128. https://doi.org/10.1111/liv.13917
2. Wu LJ, Wu MS, Lien GS, Chen FC, Tsai JC. Fatigue and physical activity levels in patients with liver cirrhosis. J Clin Nurs. 2012 Jan;21(1-2):129-38. doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03900.x.
3. Cheung K, Lee SS, Raman M. Prevalence and mechanisms of malnutrition in patients with advanced liver disease, and nutrition management strategies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Feb;10(2):117-25. doi: 10.1016/j.cgh.2011.08.016.
4. Fernando, Roshan & Tissera, Gayani & Premathilake, W & Gunasekera, P & Niriella, Madunil & Williams, Shehan. (2021). Depression and cognitive impairment among patients with cirrhosis in a gastroenterology outpatient clinic of a tertiary care hospital in Sri Lanka.
5. Martín Rivera-Huizar1, Javier I. Carrillo-Rojas1, Francisca Martinez-Silva1 Prevalence of polypharmacy in patients with a diagnosis of liver cirrhosis treated in the Gastroenterology service of the La Raza National Medical Center. Annals of Hepatology Vol. 30. Issue S1.Abstracts Asociación Mexicana de Hepatología (AMH) 2024 DOI: 10.1016/j.aohep.2025.101812
6. Lai, Jennifer C.; Tandon, Puneeta,; Bernal, William; Tapper, Elliot B.; Ekong, Udeme; Dasarathy, Srinivasan; Carey, Elizabeth J.. Malnutrition, Frailty, and Sarcopenia in Patients With Cirrhosis: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 74(3):p 1611-1644, September 2021. | DOI: 10.1002/hep.32049
7. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. J Hepatol. 2019 Jan;70(1):172-193. doi: 10.1016/j.jhep.2018.06.024.
8. Shafiee Hanjani L, Fox S, Hubbard RE, et al. Frailty knowledge, training and barriers to frailty management: A national cross-sectional survey of health professionals in Australia. Australas J Ageing. 2024; 43: 271-280. doi:10.1111/ajag.13232
9. Schwartz AW, Hawley CE, Strong JV, Phillips SC, Amir O, Ludwin BM, Ngoc Phung ET, Moye J. A Workshop for Interprofessional Trainees Using the Geriatrics 5Ms Framework. J Am Geriatr Soc. 2020 Aug;68(8):1857-1863. doi: 10.1111/jgs.16574.
10. Dunn, M.A., Rogal, S.S., Duarte-Rojo, A. and Lai, J.C. (2020), Physical Function, Physical Activity, and Quality of Life After Liver Transplantation. Liver Transpl, 26: 702-708. https://doi.org/10.1002/lt.25742
11. Jahangiri Y, Pathak P, Tomozawa Y, Li L, Schlansky BL, Farsad K. Muscle Gain after Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation: Time Course and Prognostic Implications for Survival in Cirrhosis. J Vasc Interv Radiol. 2019 Jun;30(6):866-872.e4. doi: 10.1016/j.jvir.2019.01.005.
12. Yang K, Chung BS, Ryu T. Impact of Physical Activity on Overall Survival and Liver Cirrhosis Incidence in Steatotic Liver Disease: Insights from a Large Cohort Study Using Inverse Probability of Treatment Weighting. Nutrients. 2024 Aug 2;16(15):2532. doi: 10.3390/nu16152532.
13. Petriceks AH, Samuels E, Schwartz AW. A toe-to-head approach to reducing the risk of falls in older adults: a guide for primary care. Br J Gen Pract. 2024 Jun 27;74(744):331-333. doi: 10.3399/bjgp24X738765.
14. Cronin, Thomas & Travers, John. (2025). Prevention of falls and fractures and addressing frailty in the older person. Forum. 42. 27-33.
15. Armstrong MJ, Hopkins LJ, Towey J, et alMultidisciplinary approach to malnutrition and physical frailty in patients with decompensated cirrhosisFrontline Gastroenterology 2025;16:e66-e76. https://doi.org/10.1136/flgastro-2024-102926
16. Krähenbühl L, Lang C, Lüdes S, Seiler C, Schäfer M, Zimmermann A, Krähenbühl S. Reduced hepatic glycogen stores in patients with liver cirrhosis. Liver Int. 2003 Apr;23(2):101-9. doi: 10.1034/j.1600-0676.2003.00805.x.
17. Llibre-Nieto G, Lira A, Vergara M, Solé C, Casas M, Puig-Diví V, Solé G, Humanes A, Grau L, Barradas JM, et al. Micronutrient Deficiencies in Patients with Decompensated Liver Cirrhosis. Nutrients. 2021; 13(4):1249. https://doi.org/10.3390/nu13041249
18. Warner ER 2nd, Aloor FZ, Satapathy SK. A narrative review of nutritional abnormalities, complications, and optimization in the cirrhotic patient. Transl Gastroenterol Hepatol 2022;7:5.doi: 10.21037/tgh-20-325
19. Koop AH, Mousa OY, Pham LE, Corral-Hurtado JE, Pungpapong S, Keaveny AP. An Argument for Vitamin D, A, and Zinc Monitoring in Cirrhosis. Ann Hepatol. 2018 Oct 16;17(6):920-932. doi: 10.5604/01.3001.0012.7192.