Хрупкость. Часть 1

Автор: Кирилл Нежданов, врач-гастроэнтеролог, гепатолог.

Таким образом звучит “классическое” определение хрупкости.

Первоначально термин использовался в гериатрии, то есть был четко привязан к возрасту [2]. Тогда как в последнее время стал употребляться для описания состояния здоровья при некоторых хронических заболеваниях - например ХБП или заболеваниях печени [3].

Эксперты AASLD в 2021 г. предложили следующее определение:

Это обосновано фокусом исследований в гепатологии только на одном аспекте хрупкости - физическом, тогда как хрупкость в классическом понимании включает сенсорный, когнитивный, социальный домены и другие (Рис. 1).

В случае с хрупкостью в гепатологии, ключевую роль будут играть саркопения и мальнутриция.

Хрупкость и ее соседи

Хрупкость не редко идет рука об руку с другими состояниями, встречающимися при хронических заболеваниях, в частности с недостаточностью мышечной массы (саркопения, sarcopenia) и недостаточностью питания (мальнутриция, malnutrition).

Про саркопению и питание у нас было несколько постов ранее (ссылки в конце статьи).

Основные определения в таблице:

Хрупкие пациенты будут более уязвимы к “стрессу”, будут дольше восстанавливаться после него и шанс восстановиться до прежнего уровня активности значительно меньше, нежели чем у пациента без хрупкости (рис.2)[6].

Предпосылками к возникновению хрупкости при циррозе печени могут быть несколько факторов, помимо саркопении и мальнутриции - системное воспаление, снижение тестостерона, социальная изоляция и другие [7]. Подробнее про патогенез можно прочитать здесь [8].

Почему мы говорим про хрупкость?

Влияние на прогноз

Известно, что наличие хрупкости у пациентов с заболеваниями печени ассоциирована с:

• с большей смертностью от всех причин (Рис. 3) [9]
• увеличением риска декомпенсации (Рис. 4) [10]
• увеличением частоты госпитализаций (Рис. 5) [10]
• ухудшением прогноза после трансплантации (Рис. 6) [11]

Высокая распространенность

Распространненность при циррозе печени (по разным данным) от 9 до 65%

Чаще хрупкими будут мужчины (74%), в возрасте старше 60 лет с классом Чайлд-Пью В (55%) [12].

Улучшение прогноза при лечении

Обратите внинимание на Рис. 7, на нем вы увидете как изменяется прогноз пациентов, если проводилось лечение хрупкости [13].

Хотя, по данным исследований в других областях обратить хрупкость вспять может быть затруднительно [14].

Истого: хрупкость не только часто встречающаяся проблема (которую, кстати, плохо диагностируют - об этом ниже), но еще и значительно влияющая на прогноз.

Диагностика: как заподозрить хрупкость

Не существует единого хорошо исследованного “инструмента” для оценки хрупкости у пациентов с циррозом печени, а осведомленность и уверенность врачей в диагностике также невелика.

По данным Manuel K. и соавт, лишь 30% больниц проводит скрининг на хрупкость [15], а в поликлинической практике специалисты по разному дают определение хрупкости и не уверены в прогностической значимости этого состояния [16].

Эксперты AASLD рекомендуют проводить оценку хрупкости и в целом нутритивного статуса, саркопении 1 раз в 12 месяцев.

1. Осмотр

Во время осмотра мы можем обратить внимание на визуальное снижение мышечной массы (выступание, ключиц, плеч, лопаток , обнажение висков, межпальцевых промежутков), походку (замедленная ходьба или использование трости/ходунков для ходьбы) или неспособность самостоятельно встать со стула (Рис.8- 10)

2. Шкалы оценки хрупкости

Диагностические шкалы оценки хрупкости отличаются прогностическими возможностями, временными затратами, объективностью и иногда требуют специальных инструментов (например, стула :).

Наиболее изученным, валидированным и предсказывающим прогноз при циррозе печени является Liver Frailty Index (LFI).

Он складывается из силы сжатия динамометра в ведущей руке (a), теста поднятия со стула (b) и удержания баланса в нескольких позах (c) [20].

Методику выполнения данных тестов можно найти в рекомендациях по “Старческой астении” в приложении - здесь.

Кратко выполнение этих тестов выглядит так:

Стоит отметить, что, судя по данным исследований, кистевые динамометры (свободно доступные на рынке) и оригинальные (не очень доступные) динамометры более менее взаимозаменяемы [21]. В частности, в нескольких крупных национальных кардиологических исследованиях использовался МЕГЕОН 34090 (не является рекламой, прим. GC)

Liver Frailty Index коррелирует с:

• частотой декомпенсаций и повторных госпитализаций;
• общей смертностью;
• смертностью до и после трансплантации печени;
• качеством жизни (в т. ч. после трансплантации)
• может использоваться для оценки прогноза при ГЦК и ACLF;[22–24].

Наиболее частой точкой отсечения “неблагоприятных событий” принимают значение LFI ≥ 4.4 - 4.5 [25].

▶Онлайн калькулятор LFI (описан каждый шаг и интрпретация результата): https://efrailty.hsl.harvard.edu/ToolLiverFrailtyIndex.html

Помимо LFI, есть и другие шкалы, которые обладают большей субъективностью и хуже предсказывают исходы, но все же используются в практике. Судя по данным исследований, их “дополнительное” использование не приводит к более точной постановке диагноза, но в отдельных ситуациях они все же могут оказаться полезными (например , если нет оборудования или времени) таблица 2 [26].

Давайте подведем промежуточные итоги и в следующем посте поговорим про подходы к терапии.

Take-home points

• хрупкость - это состояние уязвимости организма к стрессовым факторам
• проявляется физически в снижении сократительной способности скелетных мышц
• связана с ухудшением прогноза и качества жизни пациента
• необходимо проводить оценку хрупкости пациентам с ЦП 1 раза в год
• самый распространенный способ диагностики - это Liver Frailty Index (нужны стул, динамометр и время. Значение 4,4 и больше - это плохо)

Что еще почитать по теме?

Наши статьи про саркопению и питание:

1. Питание пациентов с циррозом печени
2. Саркопения при циррозе печени
3. Недостаточное питание при циррозе печени
4. Паллиативная помощь

Лекции, на которые наткнулся автор при написании статьи:

https://www.youtube.com/watch?v=8rnZVcUIlak

https://www.youtube.com/watch?v=CDUaKpnOKRQ

Источники

1. Laube R, Wang H, Park L, et al. Frailty in advanced liver disease. Liver Int. 2018; 38: 2117–2128. https://doi.org/10.1111/liv.13917
2. Fierro-Marrero J, Reina-Varona Á, Paris-Alemany A, La Touche R. Frailty in Geriatrics: A Critical Review with Content Analysis of Instruments, Overlapping Constructs, and Challenges in Diagnosis and Prognostic Precision. Journal of Clinical Medicine. 2025; 14(6):1808. https://doi.org/10.3390/jcm14061808
3. Frailty in Kidney Disease: A Comprehensive Review to Advance Its Clinical and Research Applications Nair, Devika et al. American Journal of Kidney Diseases, Volume 85, Issue 1, 89 – 103 DOI: 10.1053/j.ajkd.2024.04.018 
4. Lai, Jennifer C.*,1,#; Tandon, Puneeta2,#; Bernal, William3; Tapper, Elliot B.4; Ekong, Udeme5; Dasarathy, Srinivasan6; Carey, Elizabeth J.7. Malnutrition, Frailty, and Sarcopenia in Patients With Cirrhosis: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 74(3):p 1611-1644, September 2021. DOI: 10.1002/hep.32049
5. Sarcopenia and frailty in decompensated cirrhosis Tandon, Puneeta et al. Journal of Hepatology, Volume 75, S147 - S162 DOI: 10.1016/j.jhep.2021.01.025
6. https://www.malnutritionpathway.co.uk/frailty_guide
7. Anand AC. Nutrition and Muscle in Cirrhosis. J Clin Exp Hepatol. 2017 Dec;7(4):340-357. doi: 10.1016/j.jceh.2017.11.001. Epub 2017 Nov 8.
8. Elsheikh M, El Sabagh A, Mohamed IB, Bhongade M, Hassan MM, Jalal PK. Frailty in end-stage liver disease: Understanding pathophysiology, tools for assessment, and strategies for management. World J Gastroenterol. 2023 Dec 14;29(46):6028-6048. doi: 10.3748/wjg.v29.i46.6028. PMID: 38130738;
9. Kamioka H, Saeki C, Kinoshita A, Nakagawa C, Kanai T, Ueda K, Nakano M, Oikawa T, Torisu Y, Saruta M and Tsubota A (2023) Low geriatric nutritional risk index predicts poor prognosis in patients with cirrhosis: a retrospective study. Front. Nutr. 10:1269399. doi: 10.3389/fnut.2023.1269399
10. Siramolpiwat, S., Kiattikunrat, K., Soontararatpong, R., Pornthisarn, B., Vilaichone, R. korn, Chonprasertsuk, S., … Issariyakulkarn, N. (2021). Frailty as tested by the Liver Frailty Index is associated with decompensation and unplanned hospitalization in patients with compensated cirrhosis. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 56(10), 1210–1219. https://doi.org/10.1080/00365521.2021.1957497
11. Klein, C.G., Malamutmann, E., Latuske, J. et al. Frailty as a predictive factor for survival after liver transplantation, especially for patients with MELD≤15—a prospective study. Langenbecks Arch Surg 406, 1963–1969 (2021). https://doi.org/10.1007/s00423-021-02109-9
12. Xie R, Jing X and Yang C (2024) The prevalence and characteristics of frailty in cirrhosis patients: a meta-analysis and systematic review. Front. Med. 11:1353406. doi: 10.3389/fmed.2024.1353406
13. Jennifer C. Lai, Jennifer L. Dodge, Matthew R. Kappus, Michael A. Dunn, Michael L. Volk, Andres Duarte-Rojo, Daniel R. Ganger, Robert S. Rahimi, Charles E. McCulloch, Christine E. Haugen, Mara McAdams-DeMarco, Daniela P. Ladner, Dorry L. Segev, Elizabeth C. Verna,Changes in frailty are associated with waitlist mortality in patients with cirrhosis,ournal of Hepatology,Volume 73, Issue 3,2020,Pages 575-581,ISSN 0168-8278,https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.03.029.
14. Serra-Prat M, Fortuny Borsot A, Burdoy E, Lavado Cuevas À, Muñoz Ortiz L, Cabré M. Frailty reversal and its main determinants: a population-based observational and longitudinal study. Family Medicine and Community Health. 2025;13:e003250. https://doi.org/10.1136/fmch-2024-003250
15. Manuel K, Crotty M, Kurrle SE, Cameron ID, Lane R, Lockwood K, Block H, Sherrington C, Pond D, Nguyen TA, Laver K. Hospital-Based Health Professionals' Perceptions of Frailty in Older People. Gerontologist. 2024 Jul 1;64(7):gnae041. doi: 10.1093/geront/gnae041.
16. Anna Seeley, Margaret Glogowska, Gail Hayward, ‘Frailty as an adjective rather than a diagnosis’—identification of frailty in primary care: a qualitative interview study, Age and Ageing, Volume 52, Issue 6, June 2023, afad095, https://doi.org/10.1093/ageing/afad095
17. Govindan S, Iyengar A, Mohanasundaram S, Priyamvada PS. Nutrition Compass: Guiding Patients with Chronic Kidney Disease Across Ages. Indian J Nephrol. 2025;35:187-97. doi: 10.25259/IJN_222_2024
18. https://physicaldiagnosispdx.com/miscellanous-m/temporal-wasting/
19. https://ditki.com/course/pathology/glossary/physical-exam/atrophy
20. D'Arcangelo, Francesca & Zanetto, Alberto & Ferrarese, Alberto & Gambato, Martina & Germani, Giacomo & Senzolo, Marco & Russo, Francesco & Burra, Patrizia & Lanari, Jacopo & Cillo, Umberto & Piano, Salvatore & Angeli, Paolo. (2024). Frailty and sarcopenia in patients with cirrhosis awaiting liver transplantation: evidence from a single-centre, prospective cohort study. Updates in Surgery. 76. 1-12. 10.1007/s13304-024-01962-9.
21. Du W, Cornett KMD, Donlevy GA, Burns J, McKay MJ. Variability between Different Hand-Held Dynamometers for Measuring Muscle Strength. Sensors. 2024; 24(6):1861. https://doi.org/10.3390/s24061861
22. Lai JC, Dodge JL, Kappus MR, Dunn MA, Volk ML, Duarte-Rojo A, Ganger DR, Rahimi RS, McCulloch CE, Haugen CE, McAdams-DeMarco M, Ladner DP, Segev DL, Verna EC; Multi-Center Functional Assessment in Liver Transplantation (FrAILT) Study. Changes in frailty are associated with waitlist mortality in patients with cirrhosis. J Hepatol. 2020 Sep;73(3):575-581. doi: 10.1016/j.jhep.2020.03.029. Epub 2020 Mar 30. PMID: 32240717; PMCID: PMC7438309.
23. K.M.J. Waller, D.S. Prince, E.H.Y. Lai, M.T. Levy, S.I. Strasser, G.W. McCaughan, M.L.P. Teng, D.Q. Huang, K. Liu,The Liver Frailty Index predicts survival in systemic therapy for hepatocellular carcinoma: a multicentre prospective cohort study,ESMO Gastrointestinal Oncology,Volume 3,2024,100043,ISSN 2949-8198,https://doi.org/10.1016/j.esmogo.2024.100043.
24. kladaný Ľ, Líška D, Mesiková K, Havaj D, Adamcová-Selčanová S, Šulejová K, Žilinčanová D, Kohout P. Does the change in Liver Frailty Index over the first week of hospitalisation predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure? A prospective cohort study from a Slovak liver centre. BMJ Open. 2025 May 28;15(5):e100171. doi: 10.1136/bmjopen-2025-100171.
25. Kardashian A, Ge J, McCulloch CE, Kappus MR, Dunn MA, Duarte-Rojo A, Volk ML, Rahimi RS, Verna EC, Ganger DR, Ladner D, Dodge JL, Boyarsky B, McAdams-DeMarco M, Segev DL, Lai JC. Identifying an Optimal Liver Frailty Index Cutoff to Predict Waitlist Mortality in Liver Transplant Candidates. Hepatology. 2021 Mar;73(3):1132-1139. doi: 10.1002/hep.31406.
26. Surender Singh, Sunil Taneja, Puneeta Tandon, Akash Bansal, Ujjwal Gorsi, Akash Roy, Arka De, Nipun Verma, Madhumita Premkumar, Ajay Duseja, Radha K. Dhiman, Virendra Singh,A Comparison of Different Frailty Scores and Impact of Frailty on Outcome in Patients With Cirrhosis,Journal of Clinical and Experimental Hepatology,Volume 12, Issue 2,2022,Pages 398-408,SSN 0973-6883,https://doi.org/10.1016/j.jceh.2021.07.003.