Трансплантация печени при ГЦК

Автор: Ксения Юрьевна Кокина, к.м.н., старший научный сотрудник, врач гепатолог отделения хирургии и трансплантации печени МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) занимает третье место среди причин смертности от злокачественных новообразований и является самой распространённой опухолью печени.

Трансплантация печени относится к наиболее радикальным и эффективным методам лечения ГЦК. Для клиницистов критически важно знать критерии отбора и показания для направления пациентов к трансплантологу. Это поможет обеспечить максимальную эффективность операции и снизить риск рецидива.

BCLC и место хирургических методов в лечении ГЦК

В течение последних десятилетий для определения тактики лечения пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой применяют классификацию BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer).

Комментарий к рисунку: * - за исключением пациентов с опухолевой нагрузкой, приемлемой для проведения трансплантации, ГЦР – гепатоцеллюлярный рак, АФП – альфа-фетопротеин, ТП – трансплантация печени, ПОС – показатель общего состояния, ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация, СЛ – симптоматическое лечение

Хирургические методы остаются единственным радикальным способом терапии.

Резекция печени целесообразна у больных с сохранной функцией печени (без цирроза печени или с циррозом печени класс A по шкале Child-Pugh) и при отсутствии клинически значимых проявлений портальной гипертензии (наличие варикозно-расширенных вен пищевода, тромбоцитопения менее 100 x 109/л). Однако показатель рецидивов после резекции достигает 70%. При декомпенсированном циррозе печени данное хирургическое вмешательство ассоциируется с высоким риском декомпенсации функции печени.

Ключевое преимущество трансплантации — это полное устранение не только опухолевого процесса, но и фонового заболевания печени, что делает её оптимальным решением для пациентов с ранним ГЦК на фоне цирроза печени. Показания для трансплантации печени при ГЦК основаны на строгих критериях отбора пациентов.

Трансплантация печени при ГЦК: критерии отбора пациентов

Основные критерии отбора для трансплантации печени

Наиболее широко используемыми в мировой практике являются Миланские критерии, разработанные в 1996 году V.Mazzaferro и соавторами. Эти критерии считаются «золотым стандартом» для определения показаний к трансплантации печени при ГЦК:

Один опухолевый узел размером не более 5 см ИЛИ до трех опухолевых узлов, каждый размером не более 3 см
Отсутствие макрососудистой инвазии (прорастания опухоли в крупные сосуды)
Отсутствие внепеченочных метастазов.

При соблюдении Миланских критериев 5-летняя выживаемость после трансплантации составляет 75-85%. А рецидив ГЦК при этом наблюдается менее чем в 10-15% случаев.

Такие результаты сопоставимы с трансплантацией печени для пациентов без ГЦК.

Расширенные критерии: увеличение доступности трансплантации

По мере накопления данных Миланские критерии стали считаться достаточно строгими и ограничивающими доступ к трансплантации для значительной части пациентов (менее 40% больных ГЦК соответствуют этим критериям). В связи с этим были разработаны расширенные критерии, позволяющие включить в программу трансплантации больше пациентов при сохранении приемлемых показателей выживаемости. Особенно это актуально при проведении трансплантации от живого донора. Однако необходимо сохранять баланс между достижением приемлемых результатов для реципиента и обеспечением безопасности для донора.

Наиболее часто в качестве расширенных критериев применяются:

Калифорнийские критерии UCSF (University of California, San Francisco):

Один опухолевый узел размером не более 6,5 см ИЛИ
≤3 опухолевых узла, каждый размером не более 4,5 см и общим диаметром опухолей ≤ 8 см.

Критерии Up-to-7. Этот критерий предполагает, что сумма количества опухолевых узлов и размера наибольшего узла в сантиметрах не должна превышать 7. Например, допустимы варианты: один узел 6 см или 2 узла не более 5 см и т.д.

Вне зависимости от критериев абсолютными противопоказаниями для трансплантации печени при ГЦК является:

Макрососудистая инвазия (прорастания опухоли в крупные сосуды)
Наличие внепеченочных метастазов

Эволюция критериев отбора и создание прогностических моделей

Расширенные критерии позволяют бОльшему числу пациентов получить доступ к трансплантации, но связаны с повышенным риском рецидива. Однако данные критерии оценки не позволяют точно прогнозировать исход после трансплантации печени у всех пациентов, поскольку основываются исключительно на морфологических характеристиках опухоли, таких как размер и количество узлов. Постепенно парадигма отбора пациентов для трансплантации печени стала смещаться от исключительно морфологических критериев к сочетанию биологических, гистологических и морфологических критериев, а также к созданию модели прогнозирования рецидива и результатов после трансплантации печени.

Критерии Ханчжоу и роль альфа-фетопротеина

В 2008 году были опубликованы критерии Ханчжоу, в которых альфа-фетопротеин (АФП) использовался в качестве суррогатного маркера агрессивности опухолевого процесса.

Авторы пришли к выводу, что пациенты с ГЦК могут считаться подходящими для трансплантации печени при соблюдении одного из следующих двух условий:

(a) общий диаметр опухоли ≤8 см ИЛИ
(b) общий диаметр опухоли > 8 см, но гистопатологическая степень злокачественности (Grade) I или II и предоперационный уровень АФП ≤400 нг/мл

поскольку кривые выживаемости пациентов, соответствующих критериям Ханчжоу, статистически не отличались от кривых выживаемости пациентов, соответствующих Миланским критериям [4]. Это был первый отчёт, в котором АФП был выбран в качестве суррогатного маркера агрессивности опухолевого процесса.

В настоящее время согласно Европейским рекомендациям (EASL, 2024) уровень АФП ≥ 1000 нг/мл считается абсолютным противопоказанием к трансплантации независимо от размера опухоли, а уровень ≥ 400 нг/мл - относительным противопоказанием.

Прогностическая модель Metroticket 2.0

В 2018 году (V.Mazzaferro и соавт.) была опубликована прогностическая модель Metroticket 2.0, разработанная для оценки определения пятилетней выживаемости пациентов с ГЦК после трансплантации печени (ссылка на калькулятор: http://www.hcc-olt-metroticket.org/).

Данная модель учитывает такие показатели как количество опухолевых узлов, размер наибольшего узла и уровень альфа-фетопротеина, и используется как инструмент для принятия решения о трансплантации печени. Оптимальным считается уровень 5-летней выживаемости ~ не менее 70-75% для трансплантации от трупного донора и не менее 60% - от живого донора.

Ведение пациентов с ГЦК в листе ожидания

В период ожидания трансплантации печени возможно прогрессирование опухолевого процесса (увеличение размера и числа узлов, появление макрососудистой инвазии или внепеченочных метастазов), что часто приводит к несоответствию пациентов установленным критериям для трансплантации и исключению из листа ожидания. Для контроля прогрессирования у таких пациентов применяется локорегионарная терапия (ЛРТ). Более того, ответ ГЦК на ЛРТ перед трансплантацией может служить суррогатным маркером биологической агрессивности опухоли, который можно использовать для улучшения отбора пациентов для трансплантации.

Эта концепция отбора распространяется не только на когорту пациентов, которые соответствуют Миланским критериям на исходном уровне, но и открывает возможность рассматривать пациентов с ГЦК вне Миланских критериев как потенциально подходящих для трансплантации печени в случае снижения стадии (опухолевой нагрузки) до уровня Миланских критериев.

Таким образом, выделяют два варианта ведения пациентов перед трансплантацией печени:

Bridge-терапия (bridging, терапия «ожидания», которая направлена на замедление прогрессирования опухоли и уменьшение вероятности исключения из листа ожидания трансплантации) рекомендуется пациентам, у которых предполагаемый период ожидания трансплантации может составлять ≥ 6 мес, для увеличения вероятности выполнения операции, улучшения селекции и исключения агрессивных случаев ГЦР.
Терапия «понижения стадии» (down-staging, направлена на уменьшение внутрипеченочной распространенности опухолевого процесса при отсутствии внепеченочных метастазов) рекомендуется пациентам с ГЦР, превышающим Миланские критерии для трансплантации печени, и при условии достижения объективного противоопухолевого эффекта локо-регионарной и/или системной терапии в виде уменьшения внутрипеченочной распространенности до принятых критериев трансплантации печени.

Bridge-терапия и терапия «понижения стадии» включает аблацию, трансартериальную химиоэмболизацию, лекарственную терапию или сочетание методов.

Успешная терапия «понижения стадии» с устойчивым ответом, длящимся более 3 месяцев после завершения лечения, и параллельным устойчивым снижением АФП ассоциируется с хорошими результатами после трансплантации. При этом пациенты после «понижения стадии» до Миланских критериев должны иметь уровень АФП < 1000 нг/мл в течение не менее 3 месяцев перед включением в лист ожидания.

Заключение

Трансплантация печени может обеспечить отличные долгосрочные результаты у определенных пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой. Отбор кандидатов является комплексным и включает не только оценку характеристик реципиента (опухолевая нагрузка, уровень альфа-фетопротеина, функциональное состояние печени, показатели общего состояния и жизненный прогноз по сопутствующим заболеваниям), важным аспектом также является операционная активность центра трансплантации, доступность донорских органов, вид трансплантации (от живого или посмертного донора) и структура листа ожидания. Таким образом, в некоторой мере критерии отбора реципиентов для трансплантации печени определяются центром трансплантации. Такой подход помогает максимально эффективно распределять органы и обеспечивать оптимальные результаты для реципиентов печени.

Литературные источники

Reig M, Forner A, Rimola J, Ferrer-Fàbrega J, Burrel M, et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. J Hepatol. 2022. 76(3):681-693. doi: 10.1016/j.jhep.2021.11.018.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2025 Feb;82(2):315-374. doi: 10.1016/j.jhep.2024.08.028.
Клинические рекомендации РФ 2025 (Россия) – Гепатоцеллюлярная карцинома https://diseases.medelement.com/disease/рак-печени-кп-рф-2025/18819
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on liver transplantation. J Hepatol. 2024. 81(6):1040-1086. doi: 10.1016/j.jhep.2024.07.032.
Zheng SS, Xu X, Wu J, Chen J, Wang WL, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: Hangzhou experiences. Transplantation. 2008. 85(12):1726-32. doi: 10.1097/TP.0b013e31816b67e4. Retraction in: Transplantation. 2019 Aug;103(8):1736. doi: 10.1097/TP.0000000000002822. PMID: 18580463.
Mazzaferro V, Sposito C, Zhou J, Pinna AD, De Carlis L, et al. Metroticket 2.0 Model for Analysis of Competing Risks of Death After Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology. 2018. 154(1):128-139. doi: 10.1053/j.gastro.2017.09.025.
Mehta N, Bhangui P, Yao FY, Mazzaferro V, Toso C et al. Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma. Working Group Report from the ILTS Transplant Oncology Consensus Conference. Transplantation. 2020. 104(6):1136-1142. doi: 10.1097/TP.0000000000003174.