Флеботомии при гемохроматозе
Автор: Софья Бакаева, врач-гастроэнтеролог, гепатолог клиники «Эксперт» (Санкт-Петербург), ДокМед (Москва).
Флеботомия как способ лечения гемохроматоза впервые описана более 70 лет назад и до сих пор остается первой линией терапии этого заболевания.
Кому показаны флеботомии?
Показанием к старту флеботомий является повышение уровня сывороточного ферритина более 300 нг/мл у мужчин и 200 нг/мл у женщин при гомозиготной мутации C282Y гена HFE (1,2).
Для лиц с компаунд-гетерозиготой C282Y/H63D риск развития клинически значимой перегрузки железом только лишь на фоне мутации в гене HFE низок, но при сочетании ее с такими состояниями как МАЖБП или при чрезмерном употребление алкоголя риски перегрузки возрастают, что также потребует выполнения флеботомий в сочетании с коррекцией факторов риска (3,4).
Почему именно флеботомия является первой линией терапии?
Процедура направлена на истощение запасов железа в организме. За счет флеботомии накопленное железо мобилизируется для эритропоэза. Это относительно простой, дешевый и эффективный метод для большинства пациентов с гемохроматозом.
Каков план лечения флеботомиями при гемохроматозе?
Лечение состоит из двух фаз: индукционной, которая направлена на истощение запасов железа, и поддерживающей - для предотвращения повторного накопления железа.
Целью лечения является достижение уровня сывороточного ферритина менее 50 нг/мл во время фазы индукции и менее 100 нг/мл во время поддерживающей фазы. Одна флеботомия выводит около 200–250 миллиграммов железа (при этом типичная ежедневная потеря железа в результате метаболизма составляет всего около 1–2 миллиграммов).
Флеботомии обычно проводятся еженедельно с удалением 500 мл крови. Теоретически процедура может выполняться и с бОльшим объемом удаленной крови, если она хорошо переносится. Это ускорит удаление избытка железа. И обратная ситуация - у пациентов, которые не переносят еженедельные флеботомии, могут быть удалены меньшие объемы крови или может быть увеличен интервал между сеансами. Соответственно, это увеличит время, необходимое для мобилизации избытка железа и достижения целевых значений ферритина.
Важные нюансы индукционной фазы:
1) Перед каждой флеботомией необходимо проверять уровень гемоглобина, он не должен быть ниже 11 г/дл (110 г/л), иначе это требует временной паузы. При уровне гемоглобина менее 12 г/дл (120 г/л) рекомендовано уменьшить кратность или объем флеботомий.
2) Уровень сывороточного ферритина следует определять 1 раз в месяц (или после каждой четвертой флеботомии) до получения значения в 200 нг/мл, далее контролировать каждые 1-2 процедуры до тех пор, пока не будет достигнут целевой уровень в 50 нг/мл.
После того как сывороточный ферритин достиг целевого уровня, индукционная фаза лечения завершается, начинается поддерживающая фаза.
Цель этой фазы - поддержание уровня сывороточного ферритина в диапазоне 50-100 нг/мл. Частота флеботомий при этом составляет около 2-6 процедур в год. Перед очередной планируемой флеботомией предварительно определяется уровень гемоглобина. Рекомендации EASL (5) предлагают исследовать ферритин сыворотки 1 раз в 6 месяцев. На практике же можно рассмотреть сдачу анализов крови 1 раз в 3 месяца, и при повышении ферритина выше целевых значений направить на флеботомию.
Обычно пациенты с гемохроматозом имеют высокий нормальный уровень гемоглобина и средний объем эритроцита, что отражает их тенденцию к устойчивому эритропоэзу и, вероятно, способствует хорошей переносимости флеботомий (7,8).
Как выполняется флеботомия?
Лечебная флеботомия подразумевает ровно ту же процедуру, что и сдача крови в качестве донора. Основное отличие заключается в том, как часто сдается кровь.
Пациенту оптимально не быть голодным и пить достаточное количество жидкости для лучшей переносимости. Процесс флеботомии заключается во введении иглы в одну из крупных вен, чаще всего в области локтевого сгиба. Далее игла соединяется с трубкой и мешком для сбора крови. Обычно процедура выполняется медицинской сестрой и при отсутствии осложнений занимает от 10 до 15 минут. Перед процедурой и после нее у пациента измеряется артериальное давление и пульс.
Дискутабельным является вопрос восполнения удаленной крови инфузионными растворами. В рекомендациях EASL (5) и ACG (6) нет упоминаний о том, что параллельно флеботомии или сразу после нее необходимо внутривенное введение каких-либо растворов. На практике же пациенту нередко вводится физиологический раствор в объеме, равном объему удаленной крови.
Нюансы процедуры
- Флеботомия, как правило, безопасна, эффективна и хорошо переносится. Однако важно помнить, что это инвазивная процедура, которая требует регулярного посещения медицинского учреждения. В связи с этим существуют опасения негативного влияния процедуры на качество жизни пациентов (найти место, где будет проводиться процедура, необходимость еженедельных явок в фазу индукции).
- Сложности, с которыми можно столкнуться при проведении флеботомий: гемодинамическая нестабильность пациента (например, тяжелая печеночная или сердечная недостаточность), плохой венозный доступ, фобия игл.
- Пациенты с неосложненным гемохроматозом, то есть без значительного повреждения органов-мишеней, могут быть регулярными донорами крови в фазу поддерживающей терапии.
- По возможности, кровь, взятая у пациентов с гемохроматозом, должна быть доступна для переливания.
1. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines for HFE hemochromatosis. J Hepatol 2010;53:3–22.
2. Bacon BR, Adams PC, Kowdley KV, et al.; American Association for the Study of Liver D. Diagnosis and management of hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2011;54(1):328–43.
3. Gurrin LC, Bertalli NA, Dalton GW, et al. HFE C282Y/H63D compound heterozygotes are at low risk of hemochromatosis-related morbidity. Hepatology 2009;50(1):94–101.
4. Walsh A, Dixon JL, Ramm GA, et al. The clinical relevance of compound heterozygosity for the C282Y and H63D substitutions in hemochromatosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(11):1403–10.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on haemochromatosis. J Hepatol. 2022 Aug;77(2):479-502. doi: 10.1016/j.jhep.2022.03.033. Epub 2022 Jun 1. Erratum in: J Hepatol. 2023 Nov;79(5):1341.
6. Kowdley, Kris V. MD, FACG1; Brown, Kyle E. MD, MSc2,3,4; Ahn, Joseph MD, MS, MBA, FACG (GRADE Methodologist)5; Sundaram, Vinay MD, MSc6. ACG Clinical Guideline: Hereditary Hemochromatosis. The American Journal of Gastroenterology 114(8):p 1202-1218, August 2019.
7. Girelli D, Busti F, Brissot P, Cabantchik I, Muckenthaler MU, Porto G.. Hemochromatosis classification: update and recommendations by the BIOIRON Society. Blood. 2022;139(20):3018-3029.
8. Olynyk JK, Ramm GA. Hemochromatosis. N Engl J Med. 2022;387(23):2159-2170.