Как дифференцировать желтуху у пациента после трансплантации печени?

·       Дисфункция или отторжение трансплантата;

·       Нарушение кровоснабжения трансплантата;

·       Билиарные осложнения (особенно стриктуры билиарных анастомозов);

·       Холангит;

·       Вирусные гепатиты;

·       Цитомегаловирусный гепатит;

·       Токсическое поражение печени

Отторжение трансплантата может развиваться на любых сроках и должно быть заподозрено при развитии дисфункции трансплантата, проявляющейся клинически (желтуха, гепатомегалия, асцит, кожный зуд, лихорадка и т.д.) или только биохимическими отклонениями.

Диагноз «Отторжение трансплантата печени» при исключении других причин клиническими, лабораторными и инструментальными методами, должен быть обязательно подтвержден морфологически по результатам пункционной биопсии трансплантата.

Отторжение может происходить по зависящим или независящим от пациента причинам (например: пациент забывает принимать назначенные иммуносупрессивные препараты, или намеренно их не принимает). Необходимо тщательно собрать анамнез: какие лекарства принимает пациент, сколько раз в день и в какое время. Комплаентный пациент знает чётко по времени, во сколько какой препарат ему принимать, так как его этому обучают в трансплантологической клинике. Часто пациенты ведут дневник приёма лекарств и результатов своих анализов, и могут предоставить врачу динамику всех показателей.

Лечение отторжения зависит от результатов биопсии. Так, гуморальное отторжение иногда удаётся вылечить коррекцией дозировки иммуносупрессантов, однако зачастую требуется терапия высокими дозами кортикостероидов (20 мг на килограмм массы тела). При стероид-резистентном отторжении используется антитимоцитарный иммуноглобулин. При Т-клеточном отторжении пульс-терапии может быть недостаточно, поэтому, дополнительно применяют высокообъёменый плазмаферез, при котором за одну процедуру проводится удаление от 70 до 90% объема циркулирующей плазмы. Одновременно проводится замещение такого же объема плазмозаменителями и факторами свертывания крови.

Сосудистые осложнения могут возникнуть на любом сроке после трансплантации, хотя частота сосудистых осложнений снижается со сроком после перенесенной трансплантации. Для дифференциальной диагностики используют два основных инструментальных метода – допплерографию и компьютерную томографию с контрастом. При выявлении нарушения кровоснабжения трансплантата пациента рекомендуется направлять в хирургический, а лучше – в трансплантологический стационар для хирургической коррекции.

Целый ряд билиарных осложнений могут быть причиной желтухи у пациентов в отдалённые сроки после трансплантации печени.

Основными причинами будут являться стриктуры желчных протоков (анастомотические, ишемические), желчный сладж/конкременты, холангит, подтекание желчи и желчные скопления.

Для дифференциальной диагностики данных осложнений используют ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную холангиопанкреатографию. Наиболее часто в отдалённые сроки развиваются стриктуры желчных анастомозов. Стриктура может клинически долго не проявляться, но, в свою очередь, может осложняться развитием желчнокаменной болезни и холангитов, что усугубляет состояние пациента. При подозрении на механическую желтуху, направляйте пациента в хирургический стационар с наличием эндоскопической операционной: большинство стриктур в настоящее время можно вылечить при помощи эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с применением методов бужирования и стентирования. Стоит иметь ввиду, что не всем пациентам можно выполнить ЭРХПГ. Так, имеются ограничения у пациентов с билиодигестивными анастомозами, наложенными во время трансплантации. Зачастую, пациент не знает детали своей хирургической операции, их, по возможности, лучше узнавать у оперирующего трансплантолога или по данным выписки.

Подтекания желчи и биломы встречаются редко. Они могут быть связаны с перенесенной инфекцией или перенесенным тромбозом артерии трансплантата. Наличие биломы при имеющихся биохимических отклонениях является показанием к хирургическому вмешательству (пункции, дренированию, либо операции). Таких пациентов необходимо направлять в хирургический или трансплантологический стационар для лечения.

Подробнее о билиарных осложнения можно прочитать в стататье Константина Олесьевича: Билиарные осложнения после трансплантации печени (прим. GC)

Вирусные гепатиты могут возникать у пациентов после трансплантации печени, однако, стоит иметь ввиду, что на фоне приёма иммуносупрессивных препаратов, гепатиты могут протекать в острой, и даже в фульминантной форме. Протокол лечения сводится к стандартным схемам лечения вирусных гепатитов при снижении дозировки иммуносупрессоров под динамическим контролем лабораторных показателей.

Цитомегаловирусная инфекция может приводить к тяжелому гепатиту. Для подтверждения диагноза рекомендуется выполнять ПЦР диагностику. При подтверждении ЦМВ-инфекции у пациента после трансплантации рекомендуется назначение двойной лечебной дозировка ганцикловира в течение 7 дней. Коррекция дозировки и перевод на пероральные формы противовирусных препаратов (валганцикловир) осуществляется при устойчивом ответе на лечение по данным динасического анализа ПЦР, а также под контролем биохимических маркёров. Во время лечения ЦМВ-гепатитов, рекомендуемая частота диагностики ПЦР 1 раз в 7 дней.

Токсическое поражение печени у пациентов после трансплантации возникает по тем же причинам, как и у остальных людей. Выясните анамнез пациента, не принимал ли пациент алкоголь, гепатотоксические препараты, не находился ли на вредном производстве. Также, стоит иметь ввиду, что у пациентов, принимающих такролимус, при высоких концентрациях препарата, может отмечаться гепатотоксичный эффект. Коррекция дозировки такролимуса в некоторых случаях может помочь. Применение антидотов оправдано при точно установленном токсическом агенте. Иногда требуется проведение сеансов экстракорпоральной детоксикации.