Болезнь Шегрена и поражение печени и желчных протоков. Часть 1

Автор: к.м.н., врач-ревматолог, Мячикова В.Ю., автор канала Rheumatologist TALKS

Болезнь Шегрена (БШ) многие привыкли считать синонимом «сухого синдрома», чем-то сателитным, что сопровождает такие заболевания, как ревматоидный артрит и системная красная волчанка. На самом же деле БШ является полноценным представителем диффузных заболеваний соединительной ткани, причем самым его частым представителем, при этом «сухого» синдрома как такового может не быть вовсе.

Около 0,5% мировой популяции страдают БШ, при этом заболевание преимущественно встречается у лиц женского пола старшей возрастной категории.

Желудочно-кишечный тракт часто вовлекается в патологический процесс, однако печень и желчные протоки поражаются значительно реже. При этом считается, что речь в подавляющем числе случаев идет о перекрестном синдроме, а не прямом внежелезистом поражении в рамках БШ.

Но, обо всем по порядку.

Что такое болезнь Шегрена? Современное представление

БШ сегодня понимается не как «сухой синдром», а как самостоятельное системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит хронический аутоиммунный эпителиит с лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных желёз — прежде всего слюнных и слёзных. Это приводит к постепенному угасанию их функции и классической клинической триаде: ксеростомии (сухость в ротовой полости), ксерофтальмии (сухость в глазах) и синдрому хронической усталости.

Однако заболевание не ограничивается только железистыми проявлениями: будучи классическим системным аутоиммунным заболеванием, оно может вовлекать любые органы и системы — от лёгких и почек до нервной системы, при этом 20% пациентов не испытывают субъективных проявлений «сухого синдрома» вообще (вот так поворот!).

Отдельно следует помнить о повышенном риске неходжкинских лимфом, что делает БШ не только хронической инвалидизирующей патологией, но и потенциально жизнеугрожающей.

Патогенез БШ на настоящий момент изучен значительно глубже, чем всего десятилетие назад. Генетическая предрасположенность (HLA-DQB1, STAT4, IRF5 и др.), генетические особенности иммунной системы в элиминации определенных вирусов, а также женский пол (NB! Женский пол предрасполагает к "усилению" функции иммунной системы, так как гены, регулирующие иммунный ответ, располагаются на X хромосоме, а у девочек их 2) запускают активацию эпителиальных клеток слюнных желёз. Эти клетки начинают вести себя как антигенпрезентирующие клетки, выделяя большой спектр сигнальных молекул и привлекая всех от мала до велика — разных представителей приобретенного и врожденного иммунного ответа.

Рекрутирование (т.е. завлекание, привлечение) дендритных клеток приводит к повышению синтеза интерферонов 1 типа, превращая БШ в «интерферонопатию» с последующим привлечением Т-лимфоцитов; экспрессия BAFF (фактор активации В-лимфоцитов) приводит к усиленной активации В-лимфоцитов. В-лимфоциты, в свою очередь, синтезируют аутоантитела (РФ, анти-Ro/SSA, анти-La/SSB), вызывая гипергаммаглобулинемию и антитело-опосредованное повреждение органов. Т-лимфоциты формируют эктопические герминативные центры (лимфоидные фолликулы прямо в железах внешней секреции), что в совокупности увеличивает риск лимфомы. [1]

Всегда за маской ревматоидного артрита и СКВ: важные внежелезистые симптомы болезни Шегрена

Причины ложной диагностики БШ как РА и СКВ:

1. Многоликость внежелезистых проявлений;
2. Общая серология с ревматоидным артритом: ревматоидный фактора выявляется у 41-60% пациентов с БШ;
3. Общая серология с СКВ:
1. Положительный антинуклеарный фактор (АНФ) у 79-91% пациентов
2. Анти-SSA у 48-84% пациентов
3. Анти-SSB у 30-50% пациентов
4. Низкие показатели системы комплемента - до 20% пациентов.

Внежелезистые проявления [2]

Артриты и артралгии. До 30% пациентов имеют «ревматоидподобный» суставной синдром - симметричный артрит мелких суставов кистей, стоп.

Поражение кожи. Разнообразие кожных проявлений - фотосенсибилизация, подострая кожная волчанка, пурпура (пальпируемая или нет) вследствие криоглобулинов, уртикарные высыпания вследствие уртикарного васкулита - делает БШ трудноотличимой от СКВ.

Поражение дыхательной системы. До 75% пациентов имеют вовлечение дыхательной системы различной степени тяжести: от легкого бронхиолита до тяжелой организующей пневмонии, легочной гипертензии.

Почечные синдромы. Встречаются у 5% пациентов. Тубулоинтерстициальный нефрит - наиболее частый, гломерулонефрит - достаточно редкий. Также встречается дистальный почечный тубулярный ацидоз (первый тип).

Неврологические нарушения. Поражается как центральная, так и периферическая нервная система (последняя - до 20% случаев). Поражение ЦНС включает расстройства спектра оптикомиелита, рассеянный-склероз-подобный синдром, поперечный миелит, асептический менингит и др.

Гематологические расстройства. Анемия, нейтропения (чаще, чем лимфопения), тромбоцитопения встречаются в 20% случаев. Гипергаммаглобулинемия - до 40% случаев (коррелирует с антителами - РФ и SSA/SSB). Моноклональная гаммапатия - до 20% случаев. Наличие криоглобулинов (до 15% пациентов) обычно встречается у пациентов с клиникой лейкоцитокластического васкулита и сопровождается низким комплементом.

Системные симптомы. Хроническая усталость, субфебрилитет, потеря веса, «brain fog». Эти симптомы часто недооцениваются, хотя серьёзно снижают качество жизни пациентов.

Классификационные критерии болезни Шегрена (2016 г.)

В 2016 году были приняты совместные классификационные критерии ACR/EULAR, которые сегодня считаются «золотым стандартом» [3].

Они основаны на сумме баллов из 5 ключевых признаков, среди которых:

• положительный биопсийный индекс FS ≥1 в малых слюнных железах;
• наличие анти-Ro/SSA антител;
• объективные тесты на сухой синдром - каждый по 1 баллу (тест Ширмера, нестимулированное слюноотделение (сиалометрия), окрашивание роговицы).

Диагноз БШ устанавливается при сумме ≥4 баллов (Рис. 1).

Рис. 1. Классификационные критерии болезни Шегрена. Слайд автора, Мячиковой В.Ю.

Номенклатура болезни Шегрена: что решил Римский консенсус в 2023 году

Долгие годы в клинической практике мы привыкли к термину «синдром Шегрена». Это название закрепилось ещё с 1930-х годов, когда шведский офтальмолог Хенрик Шегрен описал связь сухости глаз и рта с хроническим воспалением желез. Но постепенно стало очевидно: слово «синдром» не отражает сути процесса. Оно создаёт впечатление, будто речь идёт о расплывчатом наборе симптомов, в то время как мы имеем дело с системным аутоиммунным заболеванием, обладающим собственным патогенезом, характерными аутоантителами и рисками серьёзных осложнений.

Именно поэтому в 2023 году международная группа экспертов из 34 стран совместно с представителями пациентов провела масштабное обсуждение — так называемый Римский консенсус по номенклатуре болезни Шегрена [4]. В процессе использовались библиометрический анализ, систематический обзор литературы и многоэтапное голосование Delphi с участием как врачей, так и пациентов.

Что решили?

1. Отказаться от термина «синдром». Теперь официально предлагается использовать термин «болезнь Шегрена» (Sjögren disease), сокращённо SjD.
2. Уточнить классификацию. Вместо традиционного деления на «первичный» и «вторичный» варианты вводится термин «ассоциированный» (associated Sjögren disease) — для случаев, когда болезнь сочетается с другим системным аутоиммунным заболеванием, подтверждённым по критериям.
3. В клинической практике – отказаться от строгого противопоставления «первичный/вторичный». Врачу достаточно говорить о «болезни Шегрена», признавая при этом возможные пересечения с другими аутоиммунными заболеваниями.
4. В научных исследованиях – сохранена рекомендация дифференцировать «первичный» и «ассоциированный» варианты для получения более однородных когорт.
5. Пациентский аспект. Пациенты настойчиво подчёркивали, что слово «синдром» обесценивает значимость их заболевания. Смена названия на «болезнь» отражает серьёзность состояния и способствует лучшему пониманию как среди врачей, так и в обществе.

Таким образом, Римский консенсус 2023 года не просто формально сменил название. Это был важнейший шаг к тому, чтобы признать болезнь Шегрена самостоятельной нозологической единицей, которая заслуживает внимания наравне с ревматоидным артритом или системной красной волчанкой.

(Где обычно можно найти раздел про Шегрена? В главах данных патологий. Д-дискриминация, и правда.)

Список литературы

1. Baldini, C., Fulvio, G., La Rocca, G. et al. Update on the pathophysiology and treatment of primary Sjögren syndrome. Nat Rev Rheumatol 20, 473–491 (2024). https://doi.org/10.1038/s41584-024-01135-3
2. Chapter 146. Sjögren syndrome, Rheumatology. 8th ed., edited by Marc C. Hochberg, Elsevier, 2023
3. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, at al; International Sjögren's Syndrome Criteria Working Group. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren's Syndrome: A Consensus and Data-Driven Methodology Involving Three International Patient Cohorts. Arthritis Rheumatol. 2017 Jan;69(1):35-45. doi: 10.1002/art.39859. Epub 2016 Oct 26. PMID: 27785888; PMCID: PMC5650478.
4. Ramos-Casals M, Baer AN, Brito-Zerón MDP, at al; International Task Force on Nomenclature of Sjögren Disease. 2023 International Rome consensus for the nomenclature of Sjögren disease. Nat Rev Rheumatol. 2025 Jul;21(7):426-437. doi: 10.1038/s41584-025-01268-z. Epub 2025 Jun 10. PMID: 40494962