Контрацепция при циррозе печени: оценка рисков и выбор оптимального варианта

Автор: Прашнова Мария Константиновна, врач-гастроэнтеролог, гепатолог, к.м.н., преподаватель СПбГУ

Как и любой лекарственный препарат контрацептивы мы должны рассматривать с позиции ожидаемой пользы и риска. Польза очевидна, если Вы затронули эту тему с пациенткой.

Какие риски необходимо иметь в виду?

Риски декомпенсации ЦП (вследствие развития лекарственного поражения печени)
Риски тромбоза (помним, что ЦП является самостоятельным фактором риска тромбозов)
Риски гепатоцеллюлярного рака (ГЦР).

Современные варианты контрацепции разнообразны - см. таблицу.

Комбинированные оральные контрацептивы (эстроген+прогестин)

Традиционно ассоциируются с повышением печеночных тестов, но это актуально только для прошлых поколений КОК, которые содержат высокие дозы эстрогенов (высокие дозы эстрогенов = высокие риски). В КОК нового поколения дозы эстрогенов значительно ниже, и риск повышения ферментов печени при их приеме такой же, как у плацебо.

Большинство пациентов с заболеваниями печени могут безопасно использовать эти агенты, в том числе женщины с компенсированным циррозом.

НО! Экзогенные эстрогены - класс А по DILIN (=хорошо известная причина клинически выраженного повреждения печени). Как правило, ЛПП при эстрогенах проявляется внутрипеченочным холестазом (клинически – утомляемость, зуд кожных покровов и их желтушность), который развивается через несколько месяцев приема препарата.

КОК противопоказаны при:

декомпенсированном циррозе печени (потенциальное изменение метаболизма лекарств теоретически может привести к увеличению рисков, связанных с эстрогенами)
циррозе печени, осложненном тромбозами (эстрогены дополнительно повышают риск тромбообразования)
циррозе печени с гепатоцеллюлярной аденомой (риск развития ГЦК многократно возрастает).

Только прогестин

Таблетки (РОР: progestin-only pill), инъекции ДПМА (депо медроксипрогестерона ацетат), подкожный имплантант с этаногестрелом, ВМС с левоноргестрелом.

Нет эстрогенов, следовательно, низкий риск ЛИПП.

Прогестины безопасны даже при декомпенсированном циррозе. Эксперты ВОЗ отдают предпочтение чистопрогестиновым препаратам как наиболее безопасным и эффективным.

В противоположность эстрогенам, прогестины как класс не увеличивают риски тромбоза. Однако! Риски венозного тромбоза все же могут варьироваться:

как в общей популяции - ВМС с очень низкой дозой левоноргестрела, таблетированные прогестины
неясны/возможно, повышены - средняя доза подкожного контрацептивного импланта этаногестрела
выше популяционных - исследования показывают более высокие риски для ДПМА, однако консенсуса по этому вопросу среди экспертов нет.

Возможное объяснение - ацетат медроксипрогестерона (ДМПA) повышает экспрессию рецепторов тромбина благодаря своей высокой глюкокортикоидной активности. В тоже время прогестерон и этоногестрел усиливают тромбин-индуцированную прокоагулянтную активность, но имеют гораздо более низкое сродство и активность на глюкокортикоидных рецепторах.

Дополнительный нюанс: ДПМА может снижать минеральную плотность костной ткани. А остеопороз и остепения при циррозе - отдельная проблема.

Медная ВМС

Нет гормонов - нет ассоциированных с ними рисков. НО! В отличие от гормональной ВМС, медная ВМС может усиливать менструальное кровотечение - менее предпочтительный выбор для пациентов с анемией и/или тромбоцитопенией.

Барьерные методы

Мужской и женский презерватив, влагалищная диафрагма, шеечный колпачок. Безопасны для пациентов с ЦП.

Спермициды

Не представляют существенного риска для пациентов с ЦП, могут использоваться как резервный метод контрацепции. Однако их эффективность невысока, необходимо сочетать с барьерными методами.

Экстренная контрацепция

Может быть использована в течение первых 5 дней после незащищенного полового акта. Варианты включают:

ВМС (см. выше)
прогестины в таблетках (левоноргестрел - постинор и эскапел)
антипрогестиновые препараты (мифепристон)
КОК с 100-120мкг/сут этинилэстрадиола (метод Юзпе)

Учитывая короткую продолжительность использования, все варианты экстренной контрацепции могут быть использованы независимо от типа и тяжести заболевания печени.

Итог рекомендаций - в таблице.

Полезные ссылки:

1. CDC. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024 (https://www.cdc.gov/contraception/hcp/usmec/index.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Freproductivehealth%2Fcontraception%2Fmmwr%2Fmec%2Fsummary.html)
2. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva, Switzerland; 2015 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/181468/9789241549158_eng.pdf?sequence=9)