Вариантные формы аутоиммунных заболеваний: АИГ/ПБХ
Екатерина Пазенко, к.м.н., врач-гастроэнтеролог, научный сотрудник НК и ОЦ гастроэнтерологии и гепатологии, г. Санкт-Петербург
Первичный билиарный холангит (ПБХ) с признаками аутоиммунного гепатита (АИГ) ― это состояние, которое характеризуется одновременным или последовательным появлением патологических признаков ПБХ и АИГ.
При дебюте АИГ симптомы ПБХ имеют 7-13% пациентов. При ПБХ признаки АИГ встречаются у 8-10%.
Когда исключать ПБХ у пациентов с АИГ:
· АИГ с клиническими и/или лабораторными (ЩФ≥2 ВПН, и/или ГГТ≥5 ВПН) признаками холестаза;
· АИГ и недостаточный ответ/отсутствие ответа на иммуносупрессивную терапию (ИСТ).
Когда исключать АИГ у пациентов с ПБХ:
· длительное повышение активности трансаминаз ≥5 ВПН.
Диагностические шкалы для ПБХ/АИГ не валидизированы.
При АИГ/ПБХ не должны использоваться стандартные критерии диагностики АИГ.
«Парижские критерии» являются наиболее надежным инструментом для постановки диагноза ПБХ с признаками АИГ, в исследованиях они показали более высокую чувствительность и специфичность в сравнении с диагностическими шкалами АИГ.
Согласно им диагноз может быть установлен при соблюдении 2 из 3 критериев в каждом пункте:
1) уровень ЩФ ≥2 ВПН, и/или уровень ГГТ ≥5 ВПН;
2) наличие антимитохондриальных антител (АМА);
3) характерная морфологическая картина: типичные повреждения желчных протоков («цветущие» желчные протоки);
Критерии АИГ (должны быть соблюдены 2 из 3 критериев):
1) уровень сывороточной АЛТ≥5ВПН;
2) уровень сывороточного IgG≥2ВПН или наличие антител к гладким мышцам (АГМА);
3) гистологическая картина умеренного или тяжелого «пограниченого гепатита» (перипортальные или пересепталные лимфоцитарные ступенчатые некрозы) в биоптате
Для постановки диагноза АИГ/ПБХ обязательно выполнение биопсии печени с морфологическим исследованием биоптатов.
«Парижские критерии» позволяют выделить пациентов с умеренным и тяжелым воспалительным компонентом АИГ, которым показана ИСТ.
Критерии имеют высокую специфичность, но умеренную чувствительность, что обусловлено возможным исключением пациентов с вариантным синдромом с менее выраженными признаками холестаза.
В связи с этим В. Чжаном с соавт. (2018) предложена новая классификация диагностики АИГ/ПБХ (см. ниже), она имеет высокую чувствительность и специфичность. Однако данная классификация содержит много пунктов, что затрудняет ее практическое использование, в настоящее время она не включена в клинические рекомендации ведущих гепатологических ассоциаций.
Консервативная терапия ПБХ/АИГ
Согласно клиническим рекомендациям гепатологических ассоциаций, ИСТ показана пациентам с умеренным и тяжелым «пограничным» гепатитом, что соответствует морфологическим «Парижским критериям» АИГ/ПБХ.
Вероятно, при умеренной активности «пограничного» (интерфейс) гепатита допустима альтернативная схема: монотерапия УДХК с решением вопроса о назначении ИСТ при недостаточном биохимическом ответе через 3 месяца.
Это подтверждается результатами cистематического обзора, включавшего 21 исследование АИГ/ПБХ, где не выявлено значимых различий в биохимическом ответе, влиянии на прогноз для жизни пациентов с легким и умеренным «пограничным» гепатитом, получавших монотерапию УДХК, иммуносупрессивнуютерапию (ГКС±азатиоприн) и их комбинации.
Наш обзорный пост про применение ГКС в гепатологии, в т.ч. при аутоиммунном перекрёстке - по ссылке
Назначение УДХК показано всем пациентам, соответствующим критериям АИГ/ПБХ.
В исследованиях пациентов, соответствующих «Парижским критериям», комбинированная терапия ГКС+УДХК превосходила по эффективности, влиянию на прогноз для жизни монотерапию ГКС и УДХК.
Терапия второй линии не разработана в связи с отсутствием крупных исследований. Имеются результаты небольших когортных исследований и серий наблюдений по терапии АИГ/ПБХ обетихолевой кислотой и др., но данные об эффективности требуют уточнения.
В литературе описаны единичные случаи и серии клинических наблюдений вариантного синдрома ПБХ/ПСХ.
В связи с малой распространенностью на сегодняшний день у нас нет четких критериев диагностики, представлений о тактике ведения и прогнозе этих пациентов. При диагностике ПБХ/ПСХ в литературе используются различные критерии, наиболее точными нам представляются следующие:
Диагноз устанавливается пациентам, которые имеют 2 из 3 критериев ПСХ:
1) синдром холестаза в биохимическом анализе крови более 6 месяцев
2) обнаружение антимитохондриальных антител или ПБХ-специфических антиядерных антител ANA (анти-gp210 и/или анти-sp100)
3) гистологическая картина, полученная при биопсии печени (деструктивный холангит) – выполняется при отсутствии антител или для дифференциальной диагностики
- холангиографические признаки ПСХ
Важно отметить, что около 2% пациентов с ПСХ имеют АМА-антитела (собственные данные автора), что не всегда является вариантным синдромом с ПБХ.
АМА также могут выявляться при первичном синдроме Шегрена, склеродермии, туберкулезе, гранулематозном гепатите и др.
При вариантном синдроме ПБХ/ПСХ, вероятно, как и при изолированном течении ПСХ, ПБХ, показано назначение УДХК.
В 7 из 10 случаев ПБХ/ПСХ, описанных в литературе, в качестве терапии первой линии применялась УДХК в разных дозах. У этих пациентов отмечалось улучшение клинических и лабораторных показателей, но, к сожалению, как и при изолированном течении ПСХ, в динамике отмечалось прогрессирующее поражение протоков.
У одного пациента с ПБХ/ПСХ и псориатрическим артритом проводилась терапия адалимумаб + УДХК с положительным биохимическим ответом.
Д. Кингхэм с соавт. (2005) описали вариантный синдром АИГ/ПСХ/ПБХ с положительным биохимическим ответом на ИСТ (ГКС+азатиопринy), что не характерно для изолированного течения аутоиммунных холестатических заболеваний печени. Однако это единичный случай, данные о долгосрочном течении заболевания у пациента отсутствуют.
Таким образом, имеющихся данных недостаточно. Требуются дальнейшие описания клинических случаев, проведение исследований для понимания особенностей течения вариантной формы ПБХ/ПСХ.