ОВИН и печень

Иммунодефицит и аутоиммунные заболевания: Интуитивно мы их противопоставим и ... ошибёмся. Вопреки прямолинейной логике, аутоиммунное заболевание нередко оказывается первым признаком какого-либо из наследственных иммунодефицитов, и наоборот: у пациентов с первичными иммунодефицитами мы будем ожидать манифестации аутоиммунных заболеваний. В чём же трюк?

Дело в том, что под словом «дефицит» в данном случае скрывается не просто «недостаток» или «снижение функции», а сложнейший комплекс нарушений в иммунной регуляции. К примеру, дефекты в различных звеньях иммунитета приводят к сбоям не только генерации клеток, но и элиминации патологических клонов. Кроме того, рецидивирующие инфекции становятся источником избыточной антигенной нагрузки: недостаточный клиренс антигенов приводит к накоплению иммунных комплексов в тканях, дополнительной вторичной активации клеток и формированию аутоантител.

Патогенез аутоиммунных нарушений напрямую зависит от конкретных мутаций, влияющих на определённые подгруппы иммунных клеток.

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН, Common variable immunodeficiency,CVID)

ОВИН - второй по распространённости в мире вариант иммунодефицита и самый распространённый первичный иммунодефицит среди взрослых. Характеризуется гипогаммаглобулинемией, ассоциированной с дисфункцией В-лимфоцитов.

И снова вопреки прямолинейной логике: манифестация ОВИН далеко не всегда представляет собой рецидивирующие тяжёлые инфекции. В виду генетической гетерогенности ОВИН, исходно могут быть выявлены также лимфопролиферативные заболевания, аллергическая патология или астма, ВЗК-подобное поражение кишки, поражение печени и портальная гипертензия.

В 20-25% случаев манифестирующим оказывается именно аутоиммунное заболевание (спектр вариантов широк: наиболее частыми считаются аутоиммунная тромбоцитопения и гемолитическая анемия, также описаны алопеция, лихен, псориаз, поражение щитовидной железы и сахарный диабет, СКВ, АФС, миастения... и так далее).

Ещё одной частой находкой становится поражение кишечника, клинически и эндоскопически напоминающее ВЗК, в связи с чем пациенты длительно могут наблюдаться у ревматологов и гастроэнтерологов, не достигая ремиссии.

После установления диагноза пациентам проводится заместительная терапия внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ) для достижения желаемого претрансфузионного уровня IgG (не ниже 800 мг/дл).

Своевременно начатая адекватная заместительная терапия позволяет
избежать формирования необратимых изменений в органах, вызванных хроническим течением инфекционного процесса, значительно уменьшить количество эпизодов клинически-значимых инфекций, частоту развития других осложнений, количество госпитализаций (С) КР.

При этом вероятность аутоиммунизации и поражения печени - сохраняется, поэтому всем пациентам рекомендован соответствующий скрининг и назначение дополнительной терапии в зависимости от ситуации.

ОВИН и поражение печени

Поражение печени встречается по меньшей мере у 10% пациентов с ОВИН. Основным методом диагностики остаётся пункционная биопсия и гистологическое исследование, так как другие клинические и лабораторные признаки чаще всего не позволяют определиться с тактикой.

Нет необходимости проведения биопсии каждому пациенту с ОВИН, минимальное повышение активности трансаминаз, а также повышение уровня щелочной фосфатазы встречается часто (у 40% пациентов).

Гистологическая картина может выглядеть как АИГ или аутоиммунный цирроз печени, и в таком случае может быть назначена стандартная схема иммуносупрессивной терапии.

Узловая регенеративная гиперплазия по сути является сосудистым заболеванием печени (PSVD - портосинусоидальная сосудистая болезнь) в основе которого, как считается, лежит в том числе микротромбообразование. Лекарственных стратегий для предотвращения прогрессирования на сегодняшний день чётко не сформулировано, поэтому главной задачей остаётся профилактика и лечение осложнений портальной гипертензии: ВРВП, кровотечений из них, асцита и рефрактерного асцита. Первичная и вторичная профилактика осуществляется в соответствии с консенсусом BAVENO VII, о котором у нас даже есть подкаст.

При сочетании признаков АИГ и узловой регенеративной гиперплазии назначение азатиоприна и 6-меркаптопурина не оптимально, так как эти препараты сами по себе ассоциированы с прогрессированием узловой регенеративной гиперплазии.

В случае рецидивирующих кровотечений из ВРВП и при резистентном асците, а также при неэффективности шунтирующих вмешательств, может обсуждаться трансплантация печени. Но не только, например ЗДЕСЬ описана серия случаев пересадки печени по поводу гепатопульмонального синдрома на фоне болезни печени, ассоциированной с ОВИН.

Резюме

Трудности и особенности:

• Пациенты получают лечение ВВИГ, и конечно, для диагностики других состояний он нерепрезентативен
• Спленомегалия может быть проявлением ОВИН как таковой или лимфопролиферативного заболевания в рамках ОВИН
• Азатиоприн и 6-меркаптопурин ассоциированы с прогрессированием узловой регенеративной гиперплазии
• Оперативное лечение обсуждается (TIPS, ОТП), но крайне высокий риск оппортунистических инфекций и сепсиса обуславливает неблагоприятные исходы
• Генетическая гетерогенность ОВИН не позволяет аккумулировать данные и разработать единый подход для ведения таких пациентов

Как ещё повлиять:

Среди перспективных терапевтических подходов обсуждается применение антикоагулянтов для профилактики микротромбозов и статинов, в частности симвастатина, снижающего давление в системе воротной вены. Активно изучается роль кишечного микробиома (как без него) и возможности его модуляции пробиотиками или трансплантацией фекальной микробиоты для восстановления барьерной функции кишечника и уменьшения микробной транслокации. Ждём BAVENO VIII в марте 2026!