Синдром холестаза для продвинутого гастроэнтеролога
by Анна Алексеевна Саенко, гастроэнтеролог, г. Челябинск
Жалобы: интенсивный кожный зуд, общая слабость, стул склонность к запорам, 1 раз в 2-3 дня, без патологических примесей, смешанную одышку при физической нагрузке (подъем на 2-ой этаж).
Жалобы на кожный зуд отметила с осени 2023 года, самостоятельно принимала антигистаминные препараты, с незначительным положительным эффектом. В мае 2024 года отметила нарастание кожного зуда и сдала лабораторные анализы, где впервые зафиксировано увеличение маркеров цитолиза до 2 норм, в связи с чем подошла на консультацию к гастроэнтерологу. При дообследовании отмечались следующие лабораторные изменения: повышение маркеров холестаза (ЩФ до 607 (норма до 150 Ед/л) и ГГТ до 406 Ед/л (норма до 30 Ед/л), снижение альбумина до 23 г/л, при нормальных показателях общего белка (77 г/л), ПТИ – 53%, МНО – 1,47. По результатам УЗИ ОБП от 24.05.2024 –передне-задний размер правой доли печени 171 мм, левой доли 82 мм; селезенка размерами 121 х 50 мм, паренхима печени неравномерно повышенной эхогенности, структура печени на видимых участках разнозернитсая, "тяжистая", воротная вена 11,2 мм, свободная жидкость в брюшной полости и в малом тазу.
Хронические заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения II-III ФК в сочетании безболевой ишемией миокарда. Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая АГ, риск 4. ХСН 2а. ФК 2 с сохраненой ФВ.
В связи со склонностью к артериальной гипотензии (САД 90-100 мм рт.ст.) антигипертензивную терапию самостоятельно отменила, периодически принимала торасемид при появлении пастозности стоп, гиполипидемические и антиагрегантные препараты не принимает.
Алкоголь, НПВП не употребляет.
Объективно: Рост - 150 см, масса - 57.5 кг. ИМТ - 25.6 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной влажности, тургор сохранен, без патологических высыпаний, отмечаются следы расчесов. Отёки не определяются. Печень при пальпации выступает из-под края реберной дуги на 7 см. Селезенка не пальпируется. Живот визуально не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Общий анализ крови: эритроциты - 4 х1012, гемоглобин - 109 г/л, MCV - 84,1 фл, MCH - 27,3 пг, тромбоциты – 139 х109, лейкоциты - 4,1 х109
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 29,1 мкмоль/л, билирубин прямой - 15,8 мкмоль/л, АЛТ - 27 ед/л, АСТ - 51 ед/л, щелочная фосфатаза - 392 ед/л (норма до 140), ГГТ - 308 ед/л (норма до 30 Ед/л), креатинин - 150 мкмоль/л, глюкоза - 4,8 ммоль/л, общий белок – 77 г/л, альбумин - 23 г/л, натрий - 130 ммоль/л, калий - 4 ммоль/л. Альфа-фетопротеин - 2.17 (норма до 7,29),
Коагулограмма: процент протромбина по Квику - 74 %, МНО - 1,21, АЧТВ - 42,1 сек.
Маркеры вирусных гепатитов: HBsAg – отрицат., HCVab – отрицат.
Иммуноглобулин G общий - 28,89 г/л, иммуноглобулин А общий - 3,43 г/л, иммуноглобулин М общий - 0,96 г/л.
АТ к АМА М2 - отриц, АТ к микросомам печени и почек 1:40 (норма менее <1:40), ANA, ASMA – отриц.
Общий анализ мочи: белок: 2,13 г/л, рН 5.5, удельный вес: 1.017, бактерии отсутствуют; цилиндры не обнаружены, лейкоциты – 10, эритроциты - 1.
УЗИ органов брюшной полости: передне-задний размер правой доли печени 169 мм, левой доли 80 мм, контуры на видимых участках неровные. Нижняя полая вена не расширена. Воротная вена 11,8 мм. Гепатикохоледох на видимых участках d 4-5 мм. Селезенка размерами 121 х 50 мм, S - 50 см2. Селезеночная вена не расширена. В брюшной полости определяется свободная жидкость.
ЭГДС: Варикозное расширение вен пищевода 2 ст.
Эластография печени: Значение жесткости печени 10,3 кПa.
МРТ/МРХПГ: МР признаки гепатомегалии, структурных изменений по типу цирроза. Выраженный перипортальный отек. Асцит. "Обеднение внутрипеченочного желчного рисунка", отдельные участки сужение просвета протоков- изменения могут соответствовать склерозирующему холангиту.
На данном этапе появилось желание остановить повествование и спросить есть ли какие-то мысли/предположения по пациентке?
Дальше мы развернули диагностический поиск в сторону склерозирующих холангитов и вот что обнаружили:
СА 19-9 – 16 (< 37). Иммуноглобулин G4 - 1.45 (норма до 1.35).
Колоноскопия: слизистая всех отделов толстой кишки обычной окраски, блестящая, эластична, сосудистый рисунок сохранен.
Следующим этапом проведена биопсия печени: печень с нарушенной дольковой структурой, с формированием ложных долек, вследствие массивного диффузного отложения неклеточных эозинофильных масс жёлто-зелёных при исследовании в поляризованном свете при окраске конго-красным. Отмечаются очаговая гидропическая дистрофия, умеренный анизокариоз гепатоцитов.
Уже после получения результатов гистологического исследования мы дождались белковых фракций, результат следующий: обнаружен М-градиент в зоне гамма-фракции = 19,02 г/дл.
В дальнейшем пациентка была госпитализирована в отделение гематологии, где проведено дообследование:
Иммунофиксация белков крови: обнаружен моноклональный белок IgG лямбда.
Иммунофиксация белков мочи: обнаружены моноклональные лямбда-цепи иммуноглобулинов.
Миелограмма: эритроидный росток сохранен, тип кроветворенния нормобластический. Нейтрофильный росток сохранен, без нарушения созревания. Лимфоидная популяция-6 %. Моно-ряд-1,5 %. Плазматические клетки - 5,5 %. Мегакариоцитарный росток сохранен.
Трепанобиопсия костного мозга: кроветворный костный мозг представлен нерасширенным эритроидным ростком, гранулоцитарный росток представлен рассеянными зрелыми и промежуточными формами. Мегакариоциты немногочисленные, расположены дискретно. В интерстиции определяются немногочисленные рассеянные лимфоидные и плазматические клетки. Также определяется периваскулярное и интерстициальное отложение бесструктурного оксифильного вещества, при окраске конго-красным с двойным лучепреломлением в поляризованном свете. Заключение: Морфологическая картина амилоидоза костного мозга.
Это первичный AL-амилоидоз или AL-амилоидоз, ассоциированный с множественной миеломой?
Можно ли отнести амилоидоз печени к причинам вторичного склерозирующего холангита (учитывая данные МРХПГ)? По крайней мере в рекомендациях EASL от 2022 года по склерозирующим холангитам данного заболевания нет в дифференциальном ряду.
--> Пациентке назначена терапия первой линии AL-амилоидоза, включающая бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон. С целью профилактики осложнений назначены омепразол и низкомолекулярные гепарины.