Ментализация (лонгрид)
http://www.ucl.ac.uk/psychoanalysis/unit-staff/anthony.htm
совместно с не менее известным коллегой Dr. Anthony Bateman.
http://www.ucl.ac.uk/psychoanalysis/unit-staff/peter.htm
Ментализация – понятие на мой взгляд ключевое не только в работе с пограничным расстройством личности. В целом ряде состояний терапевт ощущает, что пациент просто не может «читать» других людей, допускать, что их чувства, мысли и намерения отличаются от его собственных. Эта способность может быть развита недостаточно и может практически отсутствовать. Особенно остро дефицит ментализации ощущается в расстройствах личности из Cluster B DSM-IV-TR, то есть в нарциссичном, пограничном, антисоциальном и histrionic. Недостаток способности к ментализации самым ощутимым образом влияет на отношения, работу, воспитание ребенка итд.
Текст ниже – это компиляция перевода части статьи Фонаги и моих мыслей по поводу клинического приложения теории ментализации.
Ментализация состоит из четырех составляющих:
1. Понимание того, что чувствует другой человек
2. Понимание намерений другого человека
3. Понимание правил и договоренностей
4. Понимание того, что у другого человека есть свое собственное сознание
Первая часть - Понимание того, что чувствует другой человек - формируется у ребенка постепенно. Примерно к трем годам в благоприятных обстоятельствах появляется основа этой способности. Фонаги замечает, что младенцы значительно более социальные существа, чем было принято о них думать долгое время, например как это было описано в работах Пиаже. Детям в очень раннем возрасте любопытно, что вызывает боль, расстройство, злость и радость у окружающих их людей. Примерно к двум годам знания ребенка об этих процессах остаются в основном интуитивными, основанными на их попытках повлиять на родителей. Это рудиментарное, эмпирическое знание. Дети в три года способны понимать, что у других людей есть чувства и намерения отличные от их собственных. Эмпатия развивается в результате аффективной подстройки, начиная с эгоцентричных стадий развития ребенка в которых ребенок мотивирован увеличивать собственный комфорт и заканчивая полной дифференциацией себя от другого человека. При этом у ребенка формируется понимание, что его восприятие дискомфорта и путей устранения дискомфорта может отличаться от восприятия дискомфорта другим человеком.
В терапии существует множество разных техник для развития этой способности у взрослого пациента. Одна из этих техник – называние аффекта («Похоже, что вам сейчас тревожно») – считается поддерживающей интервенцией, вследствие чего она практически отсутствует в классическом психоанализе. Риск в этом случае двоякий – в неточном названии эмоции и в минимизации возможности пациента сделать это самостоятельно. Тем не менее, есть достаточно много случаев когда эта способность практически отсутствует и человек просто не может называть свои эмоции, ровно как и узнавать их. В этих ситуациях последовательное совместное изучение эмоционального мира пациента - разумная стратегия.
Вторая часть ментализации – понимание намерений другого человека – начинает появляться в возрасте примерно 14 месяцев. Игра ребека с братом или сестрой зависит от умения чувствовать как настроение другого ребенка , так и умения формировать общее понимания того, к чему другой ребенок стремится и чего хочет. Примерно к возрасту двух лет ребенок чувствует себя комфортно в символичной, не-буквальной игре и получает удовольствие играя какую-то роль и фантазируя.
В терапии часто приходится сталкиваться с “проективным угаром” пациента, когда он совершенно уверен в причинах и мотивациях, почему именно другой человек что-то сделал. При этом пациент гадает и никаких объективных данных о намерениях другого у него нет, хотя пациент совершенно уверен в негативных намерениях другого человека. С этим можно работать в смещении, по-холодному, либо в переносе. Выбор стратегии зависит от ситуации; как правило, с пациентами невротического уровня работа в переносе значительно более эффективна, а с пациентами пограничного уровня происходит больше работы в смещении. Пример работы в смещении – это когда пациент говорит, что партнер его осуждает и ненавидит. Терапевт может спросить – говорил ли партнер что-то подобное явно, словами? Это довольно простая интервенция из серии тестирования реальности, и вариантов работы с проекцией много, при этом повторенная достаточное количество раз она может быть эффективной. Кроме того, когда пациент рассказывает что на работе заговор и начальник строит козни, то хороший вопрос в плане развития ментализации – “А зачем ему это? Давайте подумаем и пофантазируем об этом вместе – что движет начальником, чего он хочет? На первых порах ответом на это приглашение может быть уверенный, параноидальный рассказ о коварстве начальника и злых умыслах. Тем не менее, повторенная достаточное количество раз эта интервенция делает свое дело. Ведь у человека с недостатком ментализации эти вопросы «Зачем ему это? Что им движет? » часто не возникают вообще. Повторение - очень важный момент; нейронные связи редко меняются от единичного взаимодействия. В процессе множественного повторения происходит то самое, что Фрейд называл проработкой (working through.)
В возрасте примерно двух лет дети формируют понятие о том, что у родителей есть стандарты правильного поведения, понятие о различиях между можно и нельзя. При этом опыт ребенка и его наблюдения за поведением мамы происходит в контексте формирующегося у ребенка стандарта о том, как мамы себя ведут. Развитие у ребенка понимания социальных стандартов служит не только для ограничения ребенка, но и для защиты ребенка от опасностей внешнего мира. Когда у ребенка сформировано понятие о норме, отклонение поведения взрослого от этой нормы вызывает склонность ребенка к повышенной тревожности.
Правила впитываются и тестируются ребенком в процессе прослушивания особых рассказов взрослых (narratives). Ребенок пересказывает и проигрывает, воспроизводит эти рассказы. В частности взрослые могут обсужать при ребенке как “что-то случилось.” Реакции взрослых, их действия, эмоции – все это часть рассказа. В возрасте примерно двух лет детям очень любопытно и интересно знать о том, что происходит не только в сказках, но и в рассказах о жизни окружающих их взрослых. В возрасте около 28 месяцев дети формируют собственные рассказы о других людях. Фонаги пишет о том, что на этом этапе у ребенка формируется и ощущение времени, что очень важно. В процессе прослушивания и проигрывания рассказов дети формируют бессознательное, автоматическое (implicit) понимание социальных процессов, включая ответственность за свои действия, неспособность что-то сделать, понятие о том, как правила различаются для разных членов семьи.
В терапии со взрослым пациентом правила всплывают в установлении терапевтического фрейма и работе с границами. В терапии с пограничным расстройством личности установление и удержание четкого фрейма крайне важно. Терапевт неизбежно столкнется с давлением на границы и попыткам их нарушения.
В три года дети начинают говорить о ментальных состояниях – “знаю, забыл, итд” Кроме того, во второй половине третьего года у детей формируется рудиментарное представление о метнальном состоянии, они начинают видеть разницу между ментальными и физическими состояниями.
В 1978 году Premack & Woodruf придумали термин “теория сознания,” который означает возможность человека думать о ментальных состояних другого. Например, ребенок может сказать, что Люси пошла выпить чаю, потому что она унюхала запах свежих булочек на кухне. Эта мысль ребенка о том, что Люси почувствовала запах булочек – это атрибуция ребенка о ментальном состоянии Люси. Способность ребенка фантазировать играет ключевую роль в развитии ментализации. Более того, здоровое тестирование реальности происходит, когда ребенок научился понимать, что его фантазии – это фантазии, а не реальность, то есть у ребенка появляется понятие о ментальном состоянии – Я фантазирую.
Ключевая мысль Фонаги – Полное ментальное отделение себя от другого не возможно до тех пор, пока ребенок не обретает способность думать о ментальных состояниях другого человека, понимая при этом непрозрачность ментального состояния другого (то есть человек на самом деле никогда не может быть уверен о том, что думает другой но при этом способен на формирование гипотез по этому поводу).
Фонаги и его коллеги разработали специальную модальность терапии, направленную на восполнение дефицита ментализации – MBT – Mentalisation Based Treatment.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2816926/
Эта модальность работы входит в тройку основных при работе с пограничным расстройством личности. Две другие - это TBT Кернберга и DBT Марши Линехан.
Ресурсов по MBT много разных, начать можно с сайтов
http://www.mentalising.com/anthony-bateman-blog-for-independent.html
http://www.borderlinepersonalitydisorder.com
или аудио лекции
http://www.youtube.com/watch?v=rI7sQwY3xu0
и продолжить книгой
а еще лучше – тренингом MBT.
Нетрудно догадаться, что у мамы с дефицитом ментализации с большой вероятностью вырастает ребенок с тем же дефицитом. Наоборот, мамы, прошедшие курс MBT или динамической терапии с фокусом на ментализации меняются кардинальным образом, даже если не было терапевтической работы в других направлениях, что говорит о важности ментализации для самых разных психических и социальных процессов.
Источник
Peter Fonagy. On Tolerating Mental States: Theory of Mind in Borderline Personality Disorder.
Как выглядит хорошая ментализация?
Как выглядит хорошая ментализация?
Как мы увидим дальше, дефицитарную ментализаю можно классифицировать на несколько категорий, в то время как хорошая, развитая ментализация примает одну форму. Здесь мы рассмотрим несколько контекстов, в которых оценивающий психолог может заметить у пациента хорошую ментализацию. Не смотря на то, что нижеприведенные описания говорят сами за себя, в реальной диагностической ситуации терапевт будет искать свидетельства наличия этих черт, а не просто утверждать, что они присутствуют. [кроме того авторы ранее говорят о том, что черты можно оценивать когда они проявляются спонтанно, например в ответе на неожиданный вопрос, а не при цитировании чужих мыслей и высказывании готовых реплик псевдо-ментализации – прим. АТ] Относительно простая схема численной оценки этих черт представлена в Приложении к книге. При диагностической оценке психолога просят замечать явные примеры разных категорий ментализации в интервью с пациентом, оценивая их как свидетельство либо сильных, либо слабо развитых черт. После этого в каждой из четырех категорий считается общая оценка.
1. По отношению к мыслям и чувствам других людей:
a. Непрозрачность – осознание пациентом, что человек часто не знает о чем думают другие люди, в то же время это незнание и непрозрачность чужого сознания не приводит его/ее к состоянию полной растерянности (прим. – “То что произошло с Крисом заставило меня осознать, что мы можем не понимать реакции даже самых близких друзей”)
b. Отсутствие паранойи – не восприятие самих мыслей других людей как источника существенной опасности; кроме того, осознание того, что сознание людей может в принципе меняться (пример – “Мне не нравится, когда он чувствует злость, но довольно часто его можно его успокоить, если с ним просто поговорить об этом”)
c. Размышления и рефлексия – желание рефлексировать о том как думают другие люди, причем в расслабленной, а не компульсивной манере (прим. – во время интервью пациент спонтанно размышляет над возможными причинами поведения хорошо известных ему/ей людей)
d. Гибкость точки зрения (позиции, перспективы) – принятие того, что одно и то же явление может выглядеть разным с разных точек зрения. Причем эти точки зрения могут зависеть от личного опыта каждого человека (прим. – описание события, которое было воспринято другим человеком как отвержение его; после чего есть искренняя попытка понять как этот человек мог прийти к подобному восприятию этого события)
e. Искренний интерес к мыслям и чувствам других людей – не только к содержанию, но к стилю, способу мышления (прим. – человек любит говорить о том, почему люди что-то делают)
f. Готовность к открытиям – человек естественным образом не склонен автоматически предполагать что думают или чувствуют другие люди, готов узнать об этом и воспринять новую для него информацию.
g. Способность прощать – принятие других при условии понимния их ментальных состояний (прим. – злость человека рассеивается когда он понимает почему именно другой повел себя определенным образом)
h. Предсказуемость – общее ощущение, что реакции других людей предсказуемы, когда известно что они думают и чувствуют.
2. Восприятие собственного ментального функционирования
a. Cпособность к переменам – понимание, что взгляды человека и понимание других людей могут меняться когда он меняется сам
b. Точка зрения о влиянии развития – понимание, что в процессе развития взгляды на других людей и их понимание углубляются и становятся более сложными (прим. – человек признает, что когда он вырос, то стал лучше понимать родителей)
c. Реалистичный скептицизм – понимание того, что чувства человека могут быть сложными и могут приводить в растерянность
d. Признание предсознательной функции – понимание, что в любой момент времени человек может не осознавать полностью что он чувствует, особенно находясь в состоянии конфликта
e. Конфликт – осознание наличия несовместимых друг с другом мыслей и чувств
f. Позиция интереса к своим ментальным процессам – искреннее любопытство к своим чувствам и мыслям.
g. Интерес к различиям – интерес к тому как сознания других людей отличаются от собственного, например интерес к мыслям и чувствам детей
h. Осознание влияние аффекта – инсайт по поводу того как аффект может искажать понимание себя или других людей
3. Образ себя (self-representaion)
a. Развитые навыки учить и слушать – пациент ощущает, что он/она умеет объяснять другим вещи ясно; чувствует что другие люди воспринимают его/ее как человека терпеливого и умеющего слушать
b. Автобиографическая непрерывность – способность помнить себя ребенком; наличие ощущений своих идей и своего опыта как непрерывных, без фрагментации
c. Богатая внутренняя жизнь – человек редко воспринимает свое сознание как пустое или ненаполненное содержанием
4. Общие ценности и позиции
a. Наличие сомнений/предположительность позиции – общее отсутствие полной уверенности о том что правильно и что не правильно; предпочтение к сложности и относительности
b. Умеренность (отсутствие грандиозности) – сбалансированная позиция в большинстве утверждений о ментальных состояниях, как своих так и других людей. Эта черта происходит из принятия возможности что собственная позиция не является превилегированной ни по отношению к собственным ментальным состояниям, ни по отношению к состояниям других людей, в связи с чем необходимо мониторить себя и признавать промахи и ошибки (прим. – я заметил, что я иногда слишком сильно реагирую на что-то)
Источник
Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder: A Practical Guide. by Bateman & Fonagy. Chapter 5.
Отсюда: http://alexey5351.livejournal.com/236993.html
Дефицит ментализации
У человека с дефицитом ментализации – будь то нейрологически обусловленным, как в аутизме, либо несколько более пластичным как в нарциссичном или пограничном расстройствах личности, очень трудная жизнь. Ведь когда чужая душа не просто потемки, а непроглядная темень, когда человек абсолютно не может даже предполагать, что другой человек думает, чувствует, хочет, ожидает, когда трудно себе представить, что другие люди в принципе могут видеть ситуацию иначе – то это очень тревожно. Ведь тогда в любом социальном контакте вокруг одна неизвестность, а значит опасность. Мозг так устроен, что известное сравнительно безопасно, а неизвестность, точнее ощущение неопределенности, рождает тревогу. Тревога нейробиологически - это состояние неопределенной опасности.
На этой мысли круг замкнулся и две разные в принципе ментальные особенности связались вместе причинным образом – в дефиците ментализации скорее всего будет повышенная тревожность по вышеизложенным причинам. А дальше компенсаторные механизмы тревожности могут двинуться в обсессивно-компульсивном направлении или параноидальном, или шизоидном. Но быть среди людей, которые совершенно неизвестны и не читаются достаточно страшно.
Эта же мысль показывает, почему иммиграция – даже в материально благополучных условиях – это большой стресс. Потому что вне зависимости от способностей к ментализации вокруг ну очень много нового и неизвестного. Наоборот, MBT терапия вообще и любая динамическая терапия с элементами развития ментализации - это фактор стабильности в регуляции тревоги. Это одна из полезных "мышц", которые нужны для стабилизации социально-тревожной системы.
источник: http://alexey5351.livejournal.com/197618.html
http://rabota-psy.livejournal.com/266848.html
http://alexey5351.livejournal.com/178286.html
http://alexey5351.livejournal.com/231501.html
http://alexey5351.livejournal.com/232424.html
http://alexey5351.livejournal.com/233501.html
http://alexey5351.livejournal.com/234424.html
http://alexey5351.livejournal.com/234953.html