T-SPOT и Диаскинтест для допуска в сад/школу Нужно ли заключение фтизиатра?
Сделать IGRA-тест или Диаскин вместо реакции Манту для допуска в детский коллектив — идея достаточно распространённая. Прибегают к этому способу по разным причинам. Но вопрос всегда один — достаточно ли одного анализа? Или нужно ещё и заключение фтизиатра?И да, и нет. Что предписывают санитарные нормы, а как бывает в реальной жизни, разбирает юрист АНО «Коллективный иммунитет» Александра Морозова.
Иммунодиагностика туберкулеза и допуск в образовательные учреждения и стационары
Допуск детей до 14 лет в детсады, школы, загородные лагеря и другие аналогичные организации, а также плановая госпитализация, проводятся при условии проведенной им иммунодиагностики против туберкулеза.
Этот процесс вызывает много споров как среди родителей, так и среди специалистов, которые организуют процесс и допускают детей в организации.
Есть 2 основные проблемы, которые создают конфликты в этом вопросе:
- Страх некоторых родителей перед введением в организм ребенка туберкулина (при проведении пробы Манту) или аллергена туберкулезного рекомбинантного (Диаскинтест) для проведения проб в целях выявления туберкулеза.
- Расхождение в формулировках документов Роспотребнадзора и Минздрава РФ.
Что с документами?
Непосредственно иммунодиагностику туберкулеза регулируют 2 основных документа:
● Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.04.2025 № 190н "Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза" (далее – Приказ Минздрава)
● СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (далее – СанПиН)
С нормативными правовыми актами по вопросам противотуберкулезных мероприятий вы можете ознакомиться на нашем сайте: https://vaccina.info/legalacts#rec1092355051
Важно понимать, что Приказ Минздрава и СанПин регулируют хоть и схожие отношения, но в различных их аспектах, исходя из компетенций, которыми органы их выпустившие наделены государством:
Минздрав выпускает приказы в рамках своих компетенций в целях здравоохранения. Указанный приказ регулирует именно медицинские осмотры «в целях выявления туберкулеза» у отдельных граждан.
СанПиН же издан Главным государственным санитарным врачом «с целью предупреждения возникновения и распространения инфекционных болезней среди населения Российской Федерации». Так вот вопрос допуска в учреждения поднимается именно в этом документе и в этих целях.
Вы не найдете в Приказе Минздрава указания на то, кого и как допускать в учреждения по результатам тубдиагностики.
СанПиН же в части второй пункта 823 дословно указывает:
«Дети, которым не проводилась туберкулинодиагностика, допускаются в дошкольные образовательные организации и общеобразовательные организации, организации отдыха детей и их оздоровления, а также госпитализируются в плановом порядке в медицинские организации при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом».
В чем конфликт?
Приказ Минздрава был издан позже СанПиН и допускает в целях медосмотров для детей с 8 до 14 лет учет результатов IGRA-тестов (тестов in vitro, основанных на оценке высвобождения Т-лимфоцитами гамма-интерферона). СанПиН же указывает на возможность применения таких тестов при наличии противопоказаний к другим методам диагностики. Но при этом в норме про допуск в учреждение указывает, что в случае, если не проводилась туберкулинодиагностика, необходимо заключение врача-фтизиатра.
Что такое туберкулинодиагностика?
Из применяемых в настоящее время методов диагностики к туберкулинодиагностике относится только внутрикожная аллергическая проба с туберкулином (проба Манту).
Получается, что детей с пробой аллергеном туберкулезным рекомбинантным (известной по названию препарата Диаскинтест) нельзя допускать в учреждения без заключения фтизиатра?
Если дословно читать текст СанПиН, то получается так.
Допуск таких детей в учреждение несет правовые риски для учреждения, его руководства и лиц, которым делегированы обязанности по организации данного процесса. Как и допуск детей с результатами IGRA-тестов без заключения врача-фтизиатра.
Что на практике?
На практике длительное время по всей стране дети от 8 до 14 лет допускаются в учреждения при наличии отрицательного результата Диаскинтеста без заключения врача-фтизиатра.
Были ли когда-то к кому-то из руководителей учреждений применены меры наказания, предусмотренные статьей 6.3 КоАП РФза нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с несоблюдением этой нормы? Сказать сложно, поскольку в открытом доступе есть только дела об оспаривании подобных штрафов в судах.
В текстах этих актов нет детального указания, какие тесты были проведены у конкретных детей, а только общие формулировки о нарушении, поэтому невозможно понять, получали ли директора школ штрафы за детей, допущенных в учреждение с отрицательным результатом Диаскинтеста без заключения врача-фтизиатра.
Неофициально по телефону в Роспотребнадзоре заверили, что сотрудники проинструктированы, что при допуске детей с 8 до 14 лет с отрицательным результатом Диаскинтеста применять административные меры к учреждению не следует. К сожалению, проверить это невозможно. Формулировка в СанПиН предоставляет органу власти возможность применить в таких случаях административное наказание к учреждению.
Более того, можно уверенно сказать, что ряд учреждений недостаточно внимательно подходит к вопросу соблюдения этой нормы. Врачи сообщают о детях, которые с рождения не проходили ни одного вида иммунодиагностики в целях выявления туберкулеза, но при этом посещают образовательные учреждения.
Родители в чатах с гордостью заявляют, что один раз в жизни сделали Т-СПОТ, а дальше в фотошопе меняют дату в справке и идут с ней к фтизиатру или отдают в сад/школу. Жизнь куда разнообразней, чем регулирование отношений в правовом поле.
Что сообщают органы власти?
АНО «Коллективный иммунитет» обращалась в Роспотребнадзор с вопросами о применении альтернативных тестов in vitro для допуска в учреждение.
«В случае отказа родителей провести профилактическое обследование ребенка методами иммунодиагностики, рекомендованными нормативными документами для массовых профилактических обследований детского населения на туберкулез, как правило им предлагают обследовать ребенка альтернативными методами в индивидуальном порядке (in vitro тесты, основанные на оценке высвобождения T-лимфоцитами гамма-интерферона, рентгенологические методы).
Одновременно сообщаем, что результат лабораторного исследования (альтернативные тесты in vitro) не может являться окончательным диагнозом и требует расшифровки медицинским работником.
Согласно второму абзацу пункта 823 СанПиН 3.3686-21 дети, которым не проводилась туберкулинодиагностика, допускаются в дошкольные образовательные организации и общеобразовательные организации при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом.
Данным пунктом предусмотрено недопущение в дошкольные образовательные организации и общеобразовательные организации детей, не прошедших профилактическое обследование на туберкулез и не представивших заключение от врача-фтизиатра об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом. При этом санитарными правилами не регламентируется, какие обследования нужно проводить ребенку для оформления заключения».
В этом же ответе орган указывает на то, что «проводится работа по пересмотру и актуализации СанПиН 3.3686-21, в ходе которой в том числе прорабатывается вопрос корректировки раздела «Профилактика туберкулеза» в части замены терминов «туберкулинодиагностика» на «профилактическое обследование»».
Но ранее Роспотребнадзор сообщал нашей организации о том, что изменения в СанПиН будут внесены на рассмотрение весной 2026 года, в 2026 году органом были указаны сроки в пределах 2027 года. Поэтому надеяться на скорые изменения можно, но рассчитывать не стоит.
Что же делать?
Если ваш ребенок регулярно проходит иммунодиагностику туберкулеза одним из методов, указанных в перечисленных выше документах (обратим внимание, что ПЦР-тесты к ним не относятся, так как в этом случае не являются показательными), при этом он допущен в образовательное учреждение — не переживать, действовать согласно рекомендациям педиатра.
Применять «с целью предупреждения возникновения и распространения инфекционных болезней среди населения Российской Федерации» Приказ Минздрава, но помнить, что за допуск в садик или школу (и иные учреждения, указанные в СанПиН) отвечаете не вы, а руководство образовательного учреждения и лица, которым эти обязанности в учреждении делегированы. Следовательно, в различной документации для таких учреждений работники поликлиник лишь указывают те данные о тубдиагностике ребенка, которые известны. Решение о допуске или направлении за заключением к врачу-фтизиатру будет принято в самой организации на основе этих данных.
При этом вы можете рекомендовать родителям получить заключение врача-фтизиатра для допуска в учреждение.
Если вам стало известно о детях, которые не проходят иммунодиагностику туберкулеза, но посещают образовательные учреждения, вы можете сообщить об этом факте своему руководству для направления информации в образовательное учреждение. В случае игнорирования норм законодательства образовательным учреждением эта информация может быть передана в Роспотребнадзор для проведения профилактического визита, проверки и иных мер для устранения нарушений.
Работникам дошкольно-школьных подразделений поликлиник, медицинским работникам образовательных организаций, организаций отдыха детей и их оздоровления и эпидемиологам стационаров, руководителям организаций, которые проводят допуск в учреждения по результатам тубдиагностики:
Провести ревизию, как организован такой допуск в учреждение, данные о каких исследованиях есть у конкретных детей. Привести все в соответствие санитарным нормам и правилам.
Если у вас есть сомнения, то вы можете обратиться за консультацией в Управление Роспотребнадзора по вашему региону. В конце концов, проверку по этому вопросу будут проводить его сотрудники. Для снижения рисков крайне желательно такую совместную работу проводить в письменном виде.