Памятка о лечении HPPD

Содержание

1. Что такое HPPD: определение, провоцирующие факторы и типичные симптомы.
2. Краткая информация о методах лечения и применяемых препаратах.
3. Рекомендации по лечению классической схемой.

HPPD (англ. hallucinogen persisting perception disorder) – длительное расстройство восприятия, вызванное употреблением галлюциногенов. 

Основные симптомы: 

• нарушения визуального восприятия
• расстройства тревожного и депрессивного спектров
• синдром дереализации-деперсонализации (ДП/ДР)

Главный диагностический критерий HPPD – длительное переживание человеком визуальных искажений, напоминающих действие галлюциногенов. В отличие от других расстройств, человек с HPPD сохраняет критику относительно болезни и понимает иллюзорность своих видений (в отличие от таких псих. заболеваний, как шизофрения). Нарушения других видов восприятия встречаются значительно реже, и, как правило, носят менее выраженный характер. Однако тиннитус – громкий, назойливый писк в ушах – числится среди основных симптомов наряду с визуальным снегом. Известно, что HPPD может сопровождаться тактильными галлюцинациями, например, ощущением ложных прикосновений или измененным восприятием температуры (горячее может казаться холодным). Еще реже встречаются такие нарушения, как: гипестезия/гиперестезия (ослабленные/усиленные сенсорные ощущения), парестезия и сенестопатия (переживание неприятных, порой, болезненных ощущений в теле без объективных причин).

Самым распространённым провоцирующим фактором является прием психоактивных веществ, в частности, психоделиков (ЛСД, ДМТ, семейство 2С, псилоцибин), эйфоретиков (МДМА, МДА,), диссоциативов (PCP, ), синтетического (спайс) и даже натурального каннабиса. Случаи, когда симптомы появлялись после однократного употребления вещества, довольно распространены. Но не все истории связаны с веществами – было описано множество случаев, когда симптомы HPPD появлялись у людей вследствие сильного стресса, травмы или отравления химикатами. Определенно, существует геетическая предрасположенность к этому расстройству, но, как и когда она проявится, спрогнозировать невозможно.

Описание основных визуальных симптомов HPPD, требующих лечение

• Нарушения визуального восприятия (модуляция визуальных нарушений):

1. Визуальный снег
2. Усиление цветовосприятия, или же наоборот, потеря контрастности. 
3. Светобоязнь.
4. Видение ложных геометрических форм, узоров или фракталов (как статичных, так и движущихся).
5. Ложные ощущения движения в периферическом поле зрения.
6. Негативные или позитивные послеобразы (negative/positive     afterimages).
7. Следы от движущихся объектов – шлейфы.
8. Внезапные вспышки цвета.
9. Шевеление объектов (обычно узоров и текста).
10. Ощущение дрожания/мерцания картинки.
11. Макро- и микропсия.
12. Гало вокруг источников света.
13. Свечение объектов.
14. Плавающие пятна.
15. Парейдолия – формирование иллюзорных образов в деталях реального объекта. Например, человек может видеть лица людей или мордочки животных, глядя на различные объекты, чаще всего с однородной или узорчатой текстурой.
16. Синдром Алисы в Стране чудес – нарушение визуального восприятия своего тела или отдельных его частей, а также окружающих предметов.

Чтобы диагностировать HPPD, не обязательно иметь все вышеперечисленные симптомы, двух или трех будет достаточно. Симптомы могут отличаться по тяжести и проявляться совершенно разным образом у разных людей. HPPD по сей день остается малоизученным расстройством – предугадать его возникновение крайне сложно, а методы лечения не утверждены и опираются на результаты исследований слишком малого масштаба, чтобы делать фундаментальные выводы.

Однако, учеными были высказаны предположения насчет механизма развития HPPD. Как показали последние исследования, у испытуемых с данным расстройством наблюдается тепловой шум в зрительной коре мозга, что, по видимому, и является причиной визуальных нарушений.

Согласно первой гипотезе, симптомы HPPD возникают из-за нарушения работы сенсорной пропускной системы, которая отвечает за торможение ложных сигналов, исходящих от органов чувств. Считается, что аналогичные ложные сигналы возникают и в мозге здоровых людей, но специфическая фильтр-система их блокирует, предотвращая попадание ненужной визуальной информации на обработку в мозг. 

В 2017 году было проведено исследование действия ЛСД на мозг человека с помощью функционального МРТ. Результаты были крайне впечатляющими – на полученных изображениях было видно, что на время действия ЛСД в мозге формируются новые нейронные связи, и участки мозга, обычно разделенные, начинают работать вместе. В этом и кроется причина столь странного восприятия. Вторая гипотеза возникновения HPPD гласит, что после окончания действия вещества некоторые сформировавшиеся сенсорные пути остаются активными, и как следствие, человек продолжает испытывать галлюцинации уже в трезвом состоянии. 

Дальнейшее акцентирование внимания на симптомах приводит к тревожным состояниям, зацикленности, депрессии. Часто HPPD прогрессирует пропорционально ухудшению психического состояния пациента. Учитывая это, можно предполагать, что между психическим состоянием человека и интенсивностью симптомов есть синергетическая связь.

Синдром деперсонализации \ дереализации

Характеризуется, прежде всего, ощущением нереальности окружающего мира и самого себя. В таком состоянии человеку все может казаться игрушечным, пластмассовым. Описывая это чувство, многие говорят, что их жизнь стала похожа на фильм или игру, а окружающий мир – будто декорации. Личные вещи стали выглядеть чужими, а привычные места – незнакомыми. Человек может не узнавать себя в зеркале и точно так же не узнавать близких. В состоянии ДП/ДР человека начинают посещать экзистенциальные мысли: «А существует ли мир на самом деле? Что такое реальность? Я реален? Кто такой Я?». Обычно, подобные размышления только ухудшают состояние больного и со временем приобретают навязчивый характер.

Важно отметить: несмотря на то, что дереализация наблюдается при многих психических расстройствах (таких как шизофрения, БАР, ПРЛ и т.д.), ее появление вовсе не сигнализирует о наличии вышеперечисленных болезней. И, хотя практически каждому с ДП/ДР кажется, будто он сходит с ума, дереализация не перерастает в психоз или другие расстройства. Поэтому, даже если вам кажется, что вы вот-вот потеряете последнюю нить связи с реальностью, поверьте моим словам – вы не сходите с ума. Более того, с объективной точки зрения, данное состояние не несет опасности для здоровья, и наоборот, является защитным механизмом психики. Тем не менее, в большинстве случаев такие симптомы причиняют много страданий болеющим. ДП/ДР может быть очень затяжным и не проходить годами, но при правильном подходе это расстройство успешно лечится даже в запущенных случаях.

Расстройства тревожного спектра

При тревожных расстройствах человек пребывает в состоянии чрезмерной напряженности и бдительности. Чувство тревоги, часто безосновательное, сопровождает его весь день, провоцируя бесконечный поток негативных мыслей. Панические атаки – наиболее частое явление при подобного рода состояниях. На фоне сильной тревоги могут появляться навязчивые мысли, в основном на тему своего самочувствия. Постоянная зацикленность на своих болезненных ощущениях и эмоциях часто перерастает в полноценную ипохондрию. В конце концов, в попытках найти объяснение своему болезненному состоянию, люди, страдающие от тревоги, начинают приписывать себе всевозможные жуткие заболевания и приходят к мысли, что они, вероятно, серьезно больны. Многие ошибочно полагают, что тревога – это проявление слабости, и нужно просто взять себя в руки и не пускать сопли. Такая позиция вряд ли поможет избавится от проблемы. Если вы замечаете за собой что-нибудь из вышеперечисленного, не стоит винить себя в слабости. Наилучший путь – это принятие проблемы и своевременное начало лечения.  

Депрессия

Постоянное чувство подавленности, отсутствие мотивации, плаксивость, нарушения сна и аппетита – ее типичные признаки. Будучи в депрессии, человек не получает прежнего удовольствия от жизни; никакие события, люди и материальные блага не вызывают у него те положительные эмоции, что были раньше, и человек теряет интерес к жизни, а порой, и само желание жить. Даже самый неунывающий, сильный духом может опустить руки перед депрессией. Чаще всего, человек сохраняет критику относительно ситуации и осознает, что объективной причины для страданий нет, но это знание не спасает. Согласно общепринятой теории, главной причиной депрессии является нарушение химического баланса нейромедиаторов, в частности, падения уровня серотонина и дофамина. Вернуть его в норму можно с помощью медикаментов, методом психотерапии или же комбинацией обоих – разным людям могут потребоваться разные методы и разное количество времени на реабилитацию.

Лечение

Поскольку специфического лекарства от визуалов пока не существует, то лечение HPPD в первую очередь ориентируется на устранение сопутствующих расстройств – дереализации, тревоги, депрессии. Часто происходит так, что после устранения психологических проблем визуалы также уменьшаются в интенсивности или вовсе прекращаются.

Итак, вкратце о лечении основных симптомов:

Визуальные нарушения

Бензодиазепины:

Ряд исследований, проведенных за последние 20 лет, показывает, что некоторые препараты способны как ослабить визуальные симптомы, так и полностью их снять. Одним из таких препаратов есть клоназепам – сильнейший бензодиазепиновый транквилизатор. Именно он показал наибольшее количество успешных результатов в клинических испытаниях. В контексте обсуждения лечения HPPD клоназепам упоминается чаще всего, поэтому будет честно назвать его наиболее эффективным средством от визуалов. Другой препарат того же семейства – алпразолам, также продемонстрировал положительный эффект, после клоназепама он стоит на втором месте по популярности. Однако, стоит учитывать, что бензодиазепины вызывают сильное привыкание при длительном употреблении, поэтому принимать их желательно под контролем врача. 

Противоэпилептические препараты:

Были описаны клинические случаи успешного применения ламотриджина на пациентах с HPPD. Такое лечение давало значительное облегчение симптомов, а в некоторых случаях и полную ремиссию. Ламотриджин также оказывает противотревожное и антидепрессивное действие, особенно в сочетании с антидепрессантами класса СИОЗС.

Основываясь на отчетах пользователей форума HPPD Online, леветирацетам продемонстрировал эффективность в борьбе с визуалами в тяжелых случаях, когда никакие другие препараты не помогали. К тому же, он способен облегчать симптомы ДП/ДР и ослаблять тревогу. 

В 2018 году была опубликована обзорная статья, где были собраны и проанализированы результаты всех когда-либо проведенных клинических испытаний в контексте лечения HPPD. Основываясь на этих данных, предпочтительными медикаментами при лечении визуальных нарушений будут:

1. Клоназепам или алпразолам 
2. Клонидин
3. Ламотриджин
4. Леветирацетам

Синдром дереализации/деперсонализации 

Наиболее эффективным и всемирно признанным методом лечения является длительный совместный прием антидепрессанта класса СИОЗС (СИОЗСиН) и ламотриджина. По отдельности препараты могут вообще не давать никаких результатов, но вместе действуют уникальным образом. Считается, что данный синдром тяжело поддается лечению, и в основном получается лишь снизить его проявления. Но эффективность применения данного метода впечатляет – в 70% случаев наблюдается полная ремиссия, то есть полноценное выздоровление, даже при затяжных “многолетних” формах. Считается, что эффективность ламотриджина обусловлена его специфическим воздействием на глутаматные рецепторы мозга, нарушение работы которых считается причиной возникновения дереализации. Ламотриджин снижает патологическую активность глутаматной системы и оказывает нейропротекторное действие – защищает нервные клетки от перевозбуждения. 

Вторым по эффективности считается леветирацетам. Его можно принимать в монотерапии, так как взаимодействие с другими лекарствами у него практически отсутствует. Механизм его действия в чем-то похож на ламотриджин, так как он тоже ингибирует активность глутамата, но другими путями.

Также, имеются данные об успешном применении мемантина при формах болезни, резистентных к “классическому” лечению. Мемантин так же, как и предыдущие два препарата, ингибирует глутаматные рецепторы своим уникальным путем. Его назначают при старческих деменциях, так как он обладает нейропротекторным действием, то есть защищает нервные клетки от перевозбуждения и дальнейшей гибели. Через этот механизм он оказывает и умеренное ноотропное действие.

Тревога. Панические атаки

Тревожные состояния поддаются лечению намного проще. Схема СИОЗС+ламотриджин будет также актуальна в этом случае, так как многие СИОЗС имеют выраженный противотревожный профиль, а ламотриджин ускоряет наступление эффекта от антидепрессанта и усиливает его действие. 

Атипичные нейролептики в малых дозах, такие как кветиапин и оланзапин, также могут быть полезными при лечении тревоги. Они хорошо помогают при сопутствующих расстройствах сна и аппетита, и в малых дозах не имеют значительных побочных действий. 

Острые приступы тревоги или паники отлично купируются различными транквилизаторами, в частности, бензодиазепинами (феназепам, алпразолам, диазепам и т.д.). К сожалению, принимать их можно только короткими курсами из-за быстрого развития лекарственной зависимости. 

Стоит помнить, что не обязательно лечиться таблетками – психотерапия во многих случаях не уступает по эффективности медикаментам, и, при правильном подходе, дает не меньший процент улучшений. 

Депрессия

На данный момент существует более трех тысяч препаратов для лечения депрессии. Первые антидепрессанты были открыты еще в 50-х годах, и с тех пор медицина создала более 25 разных действующих веществ, которые, в свою очередь, делятся на 6 классов по механизму действия. Благодаря широкому ассортименту врач может подобрать препарат индивидуально под пациента и его состояние. Наиболее эффективными антидепрессантами считаются: амитриптилин, имипрамин, флуоксетин, сертралин, эсциталопрам, венлафаксин, миртазапин и другие.

Рекомендации по приему схемы СИОЗС + Ламотриджин

Внимание! Нижеприведенная информация предназначена для обсуждения с врачом, не занимайтесь самолечением!

Выбор антидепрессанта основывается на тяжести симптомов, наиболее часто используют препараты класса СИОЗС. Основные подходящие препараты: сертралин, эсциталопрам и флуоксетин. При сильно выраженной тревоге и депрессии более эффективными будут препараты класса СИОЗСИН, например, венлафаксин или дулоксетин. Прием препаратов можно начинать одновременно, титрование (ступенчатое наращивание) дозы антидепрессанта не требует особого внимания, здесь стоит ограничиться общими рекомендациями по конкретному препарату и “прикрытию” транквилизаторами, т.к. антидепрессанты могут вызывать обострение тревоги в первые недели лечения. Прием ламотриджина напротив требует ответственного подхода. Ламотриджин обладает дерматотоксическими свойствами и может вызывать тяжелые аутовоспалительные реакции, однако, при медленном титровании и соблюдении режима дозирования, риск практически нулевой.

Наиболее безопасная схема приема ламотриджина:  

   Стартовая доза — 12.5 мг/сутки, дозу нужно принимать в течение недели. При отсутствии кожных высыпаний и зуда следует перейти на дозу в 25 мг/сутки, принимать также, 1 неделю. В случае отсутствия кожных реакций, скорость титрования (ступенчатого наращивания) дозы можно увеличить до 25 мг в неделю (т.е. 1 раз в неделю увеличивать дозу на 25 мг). После достижения дозы в 100 мг можно попробовать добавлять по 50 мг в неделю. Целевая доза 200-300 мг, в очень редких случаях требуются дозы до 400 мг. 

   Внимание! Основная причина побочных реакций — это слишком быстрое наращивание дозы. В течение всего лечения, в том числе на этапе титровании дозы, при появлении сыпи или зуда, дозу уменьшают до той, при которой кожные реакции не возникали. Прием сниженной дозы продолжают до тех пор, пока не завершатся побочные реакции, затем дозу снова наращивают до той, что вызвала побочные эффекты, но в 2 раза медленней.

   Пример:  Предположим, что после подъема дозы с 25мг до 50мг возникли кожные реакции. Необходимо снизить дозу до 25мг и принимать её до тех пор, пока эти реакции не прекратятся, затем нужно повысить дозу обратно до 50мг, но в 2 раза медленнее - то есть по 12,5мг в неделю, таким образом, возврат до прежней дозы займет 2 недели. После этого нужно принимать повышенную дозу (в данном примере 50мг) еще 1-2 недели, после чего можно повысить дозу до 75, в случае повторения побочных реакций повторяем схему снижения-повышения: 

немедленно 75мг -> 50мг1-2 недели 50мг -> 62,5мг 1-2 недели 62,5 ->75мг 

После двух подряд неудачных попыток повысить дозу на N (мг), скорость титрования дозы снижают в два раза - N/2 (мг) на весь этап титрования, в вышеописанном примере весь этап титрования должен проходить со скоростью 12.5мг/неделю, поскольку повышение дозы на 25мг в неделю вызвало побочные реакции два раза под ряд.

   Если побочная реакция усугубляется

А именно, присутствует 2 и более нижеперечисленных признака:

1.  быстрое распространение сыпи по телу
2.  сильный зуд
3.  недомогание
4.  чувство усталости
5.  набухание лимфоузлов
6.  субфебрильная температура

То можно счесть, что присутствует угроза развития синдрома Лайелла/Стивенса-Джонсона.

   В данном случае необходимы срочные мероприятия:

1. немедленная отмена ламотриджина
2. обильное питье
3. если возможно, принять ГКС-препарат (дексаметазон 8мг в/м или в/в)
4. если возможно, принять  антигистамин  (цетиризин 20мг внутрь)

Необходимо сразу обратиться к врачу! Врачу нужно сообщить о мероприятиях, необходимых в таком случае: дексаметазон или преднизолон внутримышечно, 100мг/день циклоспорина или эквивалентную дозу такролимуса внутрь - все это столько дней столько дней, сколько будет сохраняться сыпь и зуд.

 Приведенная выше информация представлена в целях общей осведомленности, не занимайтесь самолечением!