Фальсифицирование и вызывание заболевания у детей: психопатология жестокого обращения с детьми.
ПродолжениеВоссоединение: этапы лечения
Первоначальное отрицание ответственности — это норма, однако его можно поколебать, когда родитель соглашается с результатом слушания дела в суде по семейным делам. Полное отрицание плохого обращения или каких-либо проблем означает, что вмешательство не даст положительного результата, за исключением самых легких случаев. Если начинают лечение, нацеленное на воссоединение с ребенком, необходим четкий план лечения с подробно разработанными критериями эффективности и его следует предоставить всем заинтересованным специалистам (Jones et al, 2005). Временныїе рамки для вмешательства всегда должны устанавливаться с учетом возрастных потребностей ребенка.
Процесс лечения можно представить в виде трех стадий (Jones et al, 2002):
1) признание проблемы (рис. 1);
2) повышение уровня компетентности родителей и формирование чуткого отношения к ребенку;
3) разрешение ситуации.
Признание не ограничивается лишь признанием действий по фальсификации или вызыванию заболевания. Оно должно также включать более широкое признание каждым родителем пределов и масштабов проблем в воспитании детей в семье и любых других форм плохого обращения, которому подвергается ребенок. Часто отмечаются и другие аспекты неправильного воспитания детей или трудностей в отношениях привязанности “родитель–ребенок”, в контексте которого возникло сфальсифицированное или вызванное заболевание. Признание распространяется на воздействие всех этих аспектов на ребенка и на других членов семьи.
Стадия повышения уровня компетентности родителей и формирования чуткого отношения к ребенку зависит от изменений как у индивидов, так и во взаимодействиях в семье. Обычно клиническое вмешательство предусматривает индивидуальную психотерапию и работу с семьей. Проявляющему жестокость воспитателю необходимо помочь отличать его чрезмерную озабоченность здоровьем своего ребенка от благотворного чувства близости и любви, заботы и обращения за медицинской помощью.
Рис. 1. Основные компоненты признания (адаптировано D. Jones из David, 1990)
Таблица 1. Прогностические факторы при фальсифицированном и вызванном заболевании
Часто потребности такого индивида меняются и переключаются с соматизации к более непосредственному и полезному обращению за помощью по поводу психического заболевания.
Проблемы могут разрешаться в соответствии с планом медицинской помощи, предусматривающим безопасное воссоединение ребенка с родителями либо наоборот — разлуку, если невозможно обеспечить безопасность. Обычно план безопасной помощи предусматривает участие партнера и/или других членов семьи или друзей человека (родителя), проявляющего жестокость по отношению к ребенку, для того чтобы вокруг этого человека обеспечить “сетку безопасности” из взрослых. Нередко на этой стадии проявляющий жестокость родитель захочет обсудить сценарий поведения во время недавно произошедшего эпизода неправильного воспитания и плохого обращения с ребенком, решая, что нужно знать ребенку и его братьям и сестрам, а также другим членам семьи. Сценарий поведения и план оказания медицинской помощи обычно предусматривают долгосрочную перспективу в отношении риска возобновления соматизации вместе с планами минимизирования этой возможности или распознавания признаков рецидива, если они появляются, т. е. сочетание профилактики рецидивов и применения ранних вмешательств, если возникают проблемы.
Вся сеть специалистов должна работать в сотрудничестве, если необходимо и дальше надежно реализовывать план по воссоединению. Ребенку понадобится заместительная или альтернативная медицинская помощь при недопустимо высоком постоянном риске рецидива или неблагоприятных последствий для развития ребенка.
Воссоединение: планирование будущего
Бригада первичной медицинской помощи и один названный и идентифицированный педиатр — основные специалисты, реализующие план долгосрочной помощи, предусматривающий воссоединение. Всем специалистам следует проявлять настороженность в отношении рисков возникновения последствий, включая последующее фальсифицированное или вызванное заболевание в любой форме, существенные проблемы в воспитании детей, трудности в отношениях “родитель–ребенок”, а также элементы психологического садизма. Организация эффективной помощи предусматривает сдерживание у фальсифицирующего заболевание индивида склонности соматизировать или намеренно вводить в заблуждение, использование в максимальной мере сильных сторон индивида, опекающего ребенка, или членов семьи, не проявляющих жестокости, и устранение любых элементов неправильного воспитания детей, которые сопутствовали фальсифицированию или вызыванию заболевания.
Фальсифицирование или вызывание заболевания у детей все еще вызывает значительную тревогу в группах специалистов, что может порождать трудности в самой системе профессиональной медицинской помощи. Важно преодолевать это, потому что понадобится длительное динамическое наблюдение со стороны бригад первичной медицинской помощи, педиатров и детских психиатрических бригад, для того чтобы предотвращать появление сфальсифицированного заболевания в дальнейшем или возвращение человека, проявляющего жестокость, к соматизации.