Растяжение лодыжки: симптомы, аллопатическое лечение, конституциональная предрасположенность.

Лодыжка (щиколотка, лат. articulatio talocruralis) - костяная шишка, имеющая выступ по бокам ноги, сочленение костей голени с костями стопы (отросток берцовой кости). Через это сочленение костей идёт передача веса человека на стопу; лодыжка выполняет важную роль в хождении человека.

Диагноз "Растяжение  лодыжки" не существует. Лодыжка  - это кость, она растягиваться  не может. Есть диагноз растяжение связок голеностопного сустава.

Голеностопный сустав (щиколотка) состоит из трех костей (большеберцовая, малоберцовая и таранная), которые соединяются сухожилиями, образуя блоковидное сочленение.

Растяжение голеностопного сустава - повреждение связок (жесткой эластичной ткани, которая соединяет кости) в голеностопном суставе. Этот сустав может поворачиваться почти в любом направлении, что, с одной стороны, очень ценно, так как обеспечивает нашу подвижность, но с другой - делает его очень уязвимым. Поскольку этот сустав способен поворачиваться под разными углами, для его работы требуется множество мышц, сухожилий и связок.

Связки щиколотки. Связки являются плотными тяжами, состоящими из соединительной ткани, которые локализуются в суставах и соединяют кости между собой. Связки обеспечивают как подвижность сустава, так и направление движения его частей: одновременно они могут выполнять ограничивающую функцию, не давая суставу возможности двигаться в «не предусмотренном конструкцией» направлении.
Костные структуры щиколотки соединены тремя группами связок. Внутренняя коллатеральная, или дельтовидная, связка представляет собой толстую треугольную ленту, которая обеспечивает фиксацию щиколотки с медиальной стороны. Связка имеет поверхностный и глубокий слои волокон, берущие начало от широкой, короткой и прочной медиальной лодыжки. Поверхностный слой проходит в сагиттальной плоскости и прикрепляется к ладьевидной и таранной костям, а глубокий слой идет более горизонтально и крепится к медиальной поверхности таранной кости. Голеностопный сустав снаружи укреплен передней и задней таранно-малоберцовыми связками, а также пяточно-малоберцовой связкой. Проходя вдоль наружной лодыжки, эти связки препятствуют боковому смещению таранной кости.
В нижней трети голени берцовые кости соединены друг с другом синдесмозом, передними и задними межберцовыми связками и задней поперечной связкой. Передние и задние межберцовые связки содержат волокна, проходящие между краями берцовых костей спереди и сзади. Нижняя поперечная связка представляет собой группу волокон, поддерживающих задненижнюю часть щиколотки. И наконец, межкостная связка представляет собой просто нижнюю часть межкостной мембраны. Она обеспечивает прочность межберцового соединения.
Мышцы щиколотки. В области щиколотки имеется четыре сухожильно-мышечных футляра. В переднем большеберцовом футляре располагаются длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель большого пальца, которые проходят над голеностопным суставом и способствуют тыльному сгибанию в нем. В средней части (средний большеберцовый футляр) длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца проходят позади медиальной лодыжки и способствуют повороту стопы. Находящиеся в заднем футляре камбаловидная и икроножная мышцы обеспечивают подошвенное сгибание. Латеральный футляр содержит длинную и короткую малоберцовые мышцы, проходящие позади наружной лодыжки и участвующие в подошвенном сгибании и отведении стопы.
Нервы и кровеносные сосуды щиколотки. Кровоснабжение области щиколотки и стопы осуществляется сосудами из бассейна наружной подвздошной артерии - передней и задней большеберцовыми и малоберцовой артериями. Иннервация осуществляются ветвями седалищного нерва.

Виды растяжения связок голеностопа.
Первый вид - повреждение нескольких волокон наружной связки, при этом устойчивость сустава сохранена.
Второй вид  - вывих сустава, вызванный отрывом передних и средних групп волокон внешней связки от кости лодыжки, что вызывает нестабильность надпяточной кости, которая выходит из суставной вилки при каждом подвертывании стопы. Второй вид можно диагностировать только по материалам клинического исследования.

Все повреждения щиколотки определяются патологическим смещением таранной кости, заключенной в суставной вилке. Смещение таранной кости оказывает прямое или опосредованное воздействие на лодыжки или нижний отдел большеберцовой кости, в результате чего и происходят повреждения. Если это простой разрыв кольца, то перемещения таранной кости может не произойти, так как сустав удерживается связками. Повреждения связочного аппарата или переломы лодыжек могут сопровождаться смещением таранной кости.
При растяжении голеностопа первой чаще всего рвется передняя таранно-малоберцовая связка. Только после этого возможно повреждение малоберцово-пяточной связки. Таким образом, если передняя таранно-малоберцовая связка находится в неповрежденном состоянии, можно предполагать, что малоберцово-пяточная связка также не повреждена. Наоборот, если передняя таранно-малоберцовая связка повреждена, нужно исследовать состояние малоберцово-пяточной связки.
В большинстве случаев отмечается изолированное повреждение передней таранно-малоберцовой связки, а совместное повреждение передней таранно-малоберцовой связки и латеральной малоберцово-пяточной связки отмечается гораздо реже, в то время как разрывы задней таранно-малоберцовой встречаются в единичных случаях. Бывают случаи, когда связка отрывается полностью вместе с кусочком костной ткани, к которому она прикрепляется. Этот участок кости виден на рентгеновском снимке.

Факторы, предрасполагающие к растяжениям голеностопного сустава.
К растяжению связок голеностопного сустава предрасполагает само строение голеностопного сустава и особенности передвижения человека по сравнению с другими млекопитающими.
Костная стабильность сустава обеспечивается таранной костью, располагающейся между берцовыми костями. Таранная кость спереди шире, чем сзади, что обеспечивает надежность соединения с дистальным отделом большеберцовой кости и обеими лодыжками. При тыльном сгибании широкая часть таранной кости входит в слегка овальный вырез большеберцовой кости. Это тугое соединение позволяет лодыжкам голени переносить значительное напряжение, появляющееся при вращательных движениях стопы. При подошвенном сгибании узкая задняя часть таранной кости занимает межлодыжечную выемку, что позволяет сохранять подвижность в суставе и исключает возникновение повреждений вследствие воздействия вращательных сил. Ввиду анатомических особенностей сустава тыльное сгибание сопровождается физиологическим подвывихом стопы кнаружи, а подошвенное сгибание - подвывихом кнутри.
Повышенная растяжимость связок, отмечается больший, чем в норме, объем инверсии (супинации) в подтаранном суставе.
Слабость малоберцовых мышц. Эти мышцы в норме ответственны за эверсию (пронацию) в подтаранном суставе; их слабость может быть связана с поражением межпозвоночного диска нижних уровней (на уровне L5/S1), приводящим к сдавлению нервного корешка, или с иными повреждениями малоберцового нерва.
Особенности установки передней части стопы, которые создают тенденцию к развороту ее наружу, что неосознанно компенсируется поворотом внутрь в  подтаранном суставе при ходьбе.
Вальгусная установка передней части стопы; она создает тенденцию к эверсии этой части стопы и соответственно к компенсаторной инверсии в подтаранном суставе при ходьбе.
Врожденная склонность к развитию инвертированного (супинированного) подтаранного сустава (варусная деформация подтаранного сустава), то есть одной из форм плоскостопия, для которой характерно приведенное положение стопы. Внутреннее отклонение стопы свыше 0° обусловливает варусную деформацию стопы (pes varus).

Механизмы растяжения связок голеностопа.
Наиболее типичным механизмом является подвертывание стопы внутрь или наружу.
Обычно может возникнуть при падении (внезапный вывих); при неловком движении тела (в результате чего сустав выпадает из своего нормального положения, а связка, поддерживающая сустав, растягивается или рвется); при падении или приземлении человека на растянутую руку, скольжении по поверхности, приземлении на одну строну стопы, или же вывихе колена, при твердом опускании стопы на поверхность. Случается чаще в зимнее время на гололеде, обледенелых ступенях и тротуарах, на ровной поверхности в «нетрезвом виде»,  нередко у женщин при неумелой ходьбе на высоком каблуке и т.п. Также возможно подобное повреждение при прыжках, во время занятия спортом, связанным с прыжками, например, паркуром, парашютным спортом и т.п.
У профессиональных спортсменов причиной растяжения является чаще всего сильное напряжение мышцы или сухожилия. В этом случае нередко растяжение связок приобретает хроническую форму, если спортсмен не прекращает тренироваться, несмотря на симптомы растяжения связок. То же самое справедливо и в отношении работников физического труда, занятых на частных предприятиях, где не предусмотрены больничные отпуска. Всего же, по медицинской статистике, 85% всех бытовых травм составляют именно травмы связок: растяжения и разрывы. По той же статистике, самые «травматичные» в этом отношении виды активности: теннис, футбол, хоккей, бокс, гимнастика и борьба  (контактные виды спорта), а также близкие к перечисленным. У спортсменов, занимающихся видами спорта, связанными с метанием, также встречаются растяжения связок.

Отличие разрыва и растяжения связок.
Если сустав явно принял несвойственное ему положение, и сразу появилась боль – есть повод полагать, что произошло растяжение связок, либо растяжение, сопровождаемое переломом. Если боль в мышцах появилась на следующее утро после физической нагрузки или среди ночи - растяжение мышц.
Один из признаков растяжения связок, по которому можно отличить разрыв и растяжение связок, мышц или сухожилий – западание: в месте разрыва можно прощупать ямку, имеющую болезненность при пальпации. При разрыве мышцы западение происходит дальше от места ее прикрепления, кровоизлияние выражено больше, чем при разрыве или растяжении сухожилия. Это происходит из-за сокращения мышечной ткани.
В случае надавливания на кость по ее оси о переломе свидетельствует повышенная чувствительность в области задних частей лодыжек или по внутреннему и наружному краям стопы. Если пострадавший может стоять на поврежденной ноге, а тем более сделать несколько (более четырех) шагов, речь, скорее всего, идет о растяжении. При переломе лодыжки боль не позволит пострадавшему перенести вес на ногу и тем более пройти более четырех шагов.
При растяжении болевые и прочие симптомы растяжения связок появляются непосредственно в момент  травмы или сразу после нее. Разрывы сухожилий протекают тяжелее.

СИМПТОМЫ

Боль при пальпации в зонах прикрепления связок к кости. Боль разной степени выраженности в зависимости от степени повреждения волокон связки. Гемартроз (кровоизлияние в полость голеностопного сустава). Гиперемия. Затруднения движения; при ходьбе. Заметная гематома, нередко прямо под кожей. Изменение цвета окружающих тканей. Кровоподтёк в области голеностопного сустава. Кровоизлияние в полость сустава; в мягкие ткани. Нестабильность голеностопного сустава.  Нарастающие, усиливающиеся к ночи, болевые ощущения. Нарушения подвижности поврежденной конечности. Отек в области повреждения; значительный.
Покраснение кожи или пятна синюшного оттенка под ней. Повышение температуры (местное повышение температуры наблюдается почти всегда). Припухлость в области повреждения заметная визуально, либо при пальпации.  Сильная боль, усиливающаяся при проявлении активности. Сильные боли в лодыжках. Усиление болей при воспроизведении механизма травмы.  Ходьба невозможна. Эластическая припухлость (при гемартрозе) в области передне-боковых углов сустава, при пальпации которой определяется зыбление.

Тяжесть симптомов зависит от степени растяжения или разрыва связок.
При легком растяжении (I степени) связки растягиваются, но фактически не рвутся. Лодыжка обычно не болит и не особенно опухает, но легкое растяжение увеличивает риск повторной травмы.
При растяжении средней (II степени) тяжести связка частично разрывается. На лодыжке хорошо видны припухлость и гематома, ходьба вызывает боль.
При тяжелом (III степени) растяжении происходит полный разрыв связки, лодыжка отекает, иногда образуется подкожное кровоизлияние. В результате голеностопный сустав утрачивает стабильность и не способен нести вес тела.

АЛЛОПАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обследование
Путем обычной пальпации около латеральной лодыжки выясняют топографию повреждения связок. Степень растяжения голеностопного сустава обычно удается определить по клиническим данным. Чтобы выявить разрыв передней таранно-малоберцовой связки, используют "симптом выдвижного ящика". Эта связка препятствует смещению таранной кости к переди по отношению к большеберцовой, и при ее разрыве такое смещение становится возможным. Больной сидит, свесив ноги, на краю стола. Исследователь кладет левую руку на переднюю поверхность нижней части голени пациента и одновременно правой рукой захватывает пятку сзади и пытается сместить таранную кость кпереди.
Для оценки степени повреждения связок может быть полезно рентгенологическое исследование с нагрузкой.Выполняется снимок голеностопных суставов в передне-задней проекции в условиях внутренней ротации обеих стоп на 15°. В таком положении максимальной инверсии (супинации) стоп (при этом может потребоваться местная анестезия) оценивают степень латерального наклона таранной кости. Если различие в степени наклона таранной кости правой и левой стоп достигает (или превышает) 5°, можно предполагать функциональные нарушения. Если же это различие больше 10°, симптомы выражены значительно и часто развивается нестабильность сустава.
Артрография голеностопного сустава помогает определить точное место и степень повреждения связок. Это исследование показано только в тех случаях, когда предполагается хирургическая коррекция разрыва связки. Артрография диагностически полезна только при ее проведении в первые дни после травмы.
Определить состояние коллатеральных связок голеностопного сустава можно также с помощью МРТ, особенно у тех больных, которые не переносят контрастное вещество, используемое при артрографии.
КТ голеностопного сустава.

Лечение.

Лечение зависит от степени тяжести растяжения.
При легких растяжениях на лодыжку и cтопу накладывают эластичную повязку, прикладывают к травмированной области пакеты со льдом, приподнимают голеностопный сустав и по мере заживления травмы постепенно увеличивают физическую нагрузку, в том числе продолжительность ходьбы.
При растяжениях средней тяжести накладывается лонгета на срок до 3 недель. Это позволяет человеку опираться на фиксированную поврежденную лодыжку.
При тяжелых растяжениях может быть необходима операция. Ряд хирургов придерживается точки зрения, что хирургическое восстановление сильно поврежденных и порванных связок лишнее, не имеет преимуществ перед консервативным лечением.
Прежде чем человек вернется к нормальной активности, назначают физиотерапию, лечебную физкультуру, чтобы восстановить движения, укрепить мышцы, улучшить равновесие и реакцию.

Растяжение голеностопного сустава может быть связано с особенностями походки и вызвано перегрузкой сухожилия (прочной, гибкой ткани, соединяющей мышцы и кости или мышцы между собой) на внешней стороне голеностопного сустава. В результате возникает воспаление и развивается состояние, называемое перонеальным тендовагинитом. На внешней стороне лодыжки появляются постоянная припухлость и болезненность. В таких случаях рекомендуется ношение фиксатора лодыжки, который ограничивает движения в голеностопном суставе или специальное приспособление для обуви, стабилизирующее cтопу и лодыжку. Возможно применение инъекции кортизола в сухожильное влагалище.

При растяжении связок голеностопа показаны мази согревающего действия на стадии разрабатывания сустава, но никак не при оказании первой помощи.

Осложнения
Иногда умеренное или тяжелое растяжение приводит к нарушению функции сустава даже после того, как связка зажила. В одной из связок голеностопного сустава может образоваться маленький узелок, который вызывает постоянное трение в суставе, что приводит к хроническому воспалению и в конце концов - к необратимому повреждению. В этом случае в голеностопный сустав вводят смеси кортикостероидов, уменьшающих воспаление, а также местное анестезирующее средство. Операция требуется редко.
При растяжении иногда повреждается нерв, который проходит над одной из связок голеностопного сустава. При этом возникает боль и ощущение покалывания (невралгия). В таких случаях вводят местное анестезирующее средство.
Иногда при тяжелом растяжении происходит спазм кровеносных сосудов голеностопного сустава и нарушается его кровоснабжение. В результате этого могут произойти серьезные повреждения кости и других тканей. Это состояние называется рефлекторной симпатической дистрофией или атрофией Зудека, оно сопровождается припухлостью и болезненностью стопы. Боль, часто сильная, может мигрировать по лодыжке и cтопе.  Несмотря на боль человек обязательно должен ходить. Уменьшить боль помогают физиотерапия и анальгетики, принимаемые внутрь. Постоянную интенсивную боль снимает введение в область нерва, снабжающего голеностопный сустав, местных анестезирующих средств (блокада нерва) и кортикостероидов. Кроме того, помогает психологическая консультация.
Бывает, что после растяжения появляется постоянная боль в области между пяточной костью и таранной костью. Это состояние называется синдромом синуса предплюсны и может быть связано с частичным разрывом глубоких связок cтопы. В этих случаях применяют инъекции кортикостероидов и местных анестезирующих средств.

Первая помощь при растяжении связок.
Снять обувь и носки.
Подложить под поврежденный сустав мягкую ткань или иную подставку. Конечности следует придать возвышенное положение. Поскольку стопа и голень находятся далеко от сердца, кровь собирается в поврежденном участке.
Поврежденный сустав зафиксировать эластичным бинтом или импровизированной шиной; он должен поддерживаться в удобном для пострадавшего положении, к нему нужно приложить платок, смоченный в очень холодной воде, можно со льдом. Однако важно держать лед не более двадцати минут подряд, так как после этого кровеносные сосуды начинают расширяться, пытаясь увеличить кровоснабжение.
Сустав нужно обернуть толстым слоем ваты, затем плотно и туго забинтовать, при этом следует следить, что бы не белели и не синели ногти пальцев конечности: этот признак будет свидетельствовать о нарушении кровоснабжения к забинтованной конечности, что недопустимо.
На этом первую помощь нужно завершить, все дальнейшие мероприятия проводятся только после консультации в больнице или поликлинике.
Комплекс помощи при растяжении связок и лечения под названием «RICE»: rest, ice, compression, elevation – отдых, лед, фиксация, поднятие.

Возможно применения нетрадиционных способов лечения, гирудотерапии, рефлексотерапии, апитерапии, массажа  (для возвращения подвижности), пиявки (для снятия отека и воспаления),
мази при растяжении связок (как обезболивающее и вспомогательное средство при массаже).

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ

Причиной растяжения голеностопного сустава является слабый костно-мышечный и связочный каркас - основа всего организма, которая поддерживает, удерживает на своих местах органы,  основа, которая удерживает в правильном положении осанку, придаёт прочность суставам, делает их подвижность строго соответствующей природному замыслу, не позволяет суставам переразгибаться и повышенно травмироваться. По наследству передаются некоторые изменения прочности ткани, которая всё в организме соединяет воедино (создаёт каркас, основу), изменения, которые в предыдущих поколениях возможно были ещё незаметны.
Это состояние является врождённым, заложенным ещё внутриутробно. Оно так и называется правильно: наследственное нарушение соединительной ткани. Проявления нарушения: повышенная гибкость, растяжимость связок, повышенная травматичность мелких суставов - прощёлкивание пальцев рук, лёгкое подвёртывание голеностопа, нарушение осанки и сколиоз.

Психосоматическая теория объясняет причины травматизма конституциональной предрасположенностью человека к травме.

НГМ
Конфликт самообесценивания
Специальные программы самообесценивания начинаются с «недраматических»,  рассеянных, грызущих ощущений, например, с убеждения в том, что ты плохой партнер или что  ты не сможешь продержаться.
Конфликт связан с тем, что человек не может терпеть кого-то, не может выносить какую- то ситуацию. Также может быть связан с тем, что человек не может бегать, балансировать, прыгать, пинать, тормозить и т.д.

При наследственной предрасположенности необходимо так организовывать быт и двигательную активность, чтобы проявления каркасной ослабленности не прогрессировали. А прогрессировать они могут в первую очередь нарушением осанки. Поэтому необходимо ежедневно гигиеническую оздоровительную корригирующую для осанки гимнастику. Абсолютно показаны периодические посещения занятий лечебной физкультуры. Показано периодическое проведение сеансов массажа, общего или, в крайнем случае, спины. Дома должно быть правильно подобрано рабочее место, место, где ребенок сидит, рисует, занимается лепкой, читает. Должно быть правильно организовано спальное место. Желательны хореографические, спортивные занятия, посещение бассейна.

В «Гомеопатическом репертории» Мерфи упоминаются следующие лекарства, показанные при растяжении лодыжки, сопровождаемом отеком или опухолью: Арника, Бриония, Ледум и Строниум карбоникум.
Арника: растяжение, сопровождаемое опухолью. Боль тупая, как при ушибе, сильнее болит при прикосновении, нажатии, любом неосторожном движении. Арника – это первое средство для снятия опухоли, предотвращения гематом и ускорения восстановительного процесса.
Бриония: растяжение, сопровождаемое острой болью. Боль резкая, сильнее болит от холода и малейшего движения. Становится легче, если лодыжку туго перебинтовать и держать абсолютно неподвижно.
Ледум: растяжение, сопровождаемое синяками. Сустав холодный на ощупь и сине-черный на вид. Облегчение приносит ледяной компресс – чем холоднее, тем лучше.
Рус токсикодендрон: растяжение, сопровождаемое онемением и ощущением дискомфорта. Боль ноющая. Сильнее всего болит при первом движении после продолжительного покоя. Но если продолжить движение, боль постепенно отступает. Травмированный человек не может найти себе места, ему некомфортно в любом положении. Облегчение приносит тепло, поэтому рекомендуется прикладывать горячие компрессы или принять горячую ванну.
Рута: растяжение, сопровождаемое непрерывной болью и хромота. Боль скорее тупая, чем ноющая. Сильнее болит при нажатии и ходьбе, от дальнейшего движения лучше не становится. Облегчение приносят горячий компресс и бинтование.
Строниум карбоникум: многократные, хронические растяжения. Также подходит для слабых, опухших лодыжек.

Дети Калькарея часто растягивают лодыжки. Они предрасположены к ревматическим поражениям и острому мышечному ревматизму, особенно от воздействия атмосферных факторов.
Natrum muriaticum - иногда ноги (голени) сильно устают, и вместо того, чтобы идти, уныло тащится, часто подворачивая ноги в голеностопах