Covid-19 у детей: профилактика, диагностика, лечение

По мере развития событий появляется все больше информации о коронавирусе. Наконец-то, у меня появилось немного времени (под давлением необходимости и запросов), чтобы более подробнее разобраться с особенностями COVID-19 у детей. В первую очередь разобрал для вас данные крупных опубликованных зарубежных исследований, а также мы посмотрим рекомендации Минздрава, которые, кстати вполне соответствуют мировым (в части детей) (ну и за исключением "наших" методов лечения, которые пока не получили исследовательского подтверждения эффективности (арбидол, интерферон-альфа))

Особенности ведения детей с проявлениями ковид-19

• дети составляют 7,6% зарегистрированных случаев COVID-19 в РФ, заболевание у новорожденных детей наблюдается крайне редко, при этом внутриутробной передачи инфекции не доказано
• по мировой статистике от 5,7% до 20% детей с COVID-19 были госпитализированы, остальные лечились амбулаторно
• клиническая симптоматика менее выражена в сравнении со взрослым и реже требуются госпитализация
• частота тяжелых и крайне тяжелых случаев заболевания не превышает 3%

Так выглядит распределение частоты выявления ковид-19 у детей.

Критерии тяжести течения COVID-19 у детей

Согласно методическим рекомендациям Минздрава России, версия 9 (26.10.2020) разделение по тяжести осуществляется следующим образом:

• Легкая степень тяжести характеризуется повышением t тела не выше 38,5 °С, отсутствием одышки в покое, но возможно появление ее при физической нагрузке, SpO2 > 95%.
• Средняя степень тяжести характеризуется повышением t тела выше 38,5 °С, отсутствием одышки в покое, но ее появлением при физической нагрузке (крике/плаче), SpO2 ≤ 95%.
• Тяжелая степень COVID-19 характеризуется диспноэ (чувство нехватки воздуха, стеснения в области грудной клетки, одышка или тахипноэ), цианозом/акроцианозом, SpO2 ≤ 93%.
• Крайне тяжелую степень регистрируют при развитии дыхательной недостаточности с необходимостью респираторной поддержки, ОРДС, шока, признаков полиорганной недостаточности (энцефалопатии, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной недостаточности, ДВС-синдрома).

Важным и легко измеримым критерием является уровень сатурации:

Легкая: SpO2 > 95%

Средняя: SpO2 ≤ 95%

Тяжелая: SpO2 ≤ 93%

Более подробно критерии разделения по тяжести описаны в методических рекомендациях Минздрава РФ «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей» (Версия 2 от 03.07.2020). Но эти рекомендации были написаны раньше, чем последние общие рекомендации. Здесь дополнительно описаны критические формы течения ковид у детей: мультисистемный воспалительный синдром, а также осложнения - сепсис и септический шок.

Как часто встречается ковид тяжелого течения?

По данным систематического обзора 1475 случаев, включая 6 случаев со смертельным исходом (0.08%) - SARS-COV-2 infection in children and newborns: a systematic review. doi: 10.1007/s00431-020-03684-7

Клинические проявления COVID-19 у детей

По данным исследования: Coronavirus Disease 2019 Case Surveillance - United States, January 22-May 30, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6924e2.

Лабораторные проявления COVID-19 у детей

По данным исследования: SARS-COV-2 infection in children and newborns: a systematic review. doi: 10.1007/s00431-020-03684-7

• У большинства детей не выявляются изменения в общем анализе крови
• Лейкопения в общем анализе крови – 17 %
• Нейтропения или лимфоцитопения – 13 %
• Повышение ЦРБ или прокальцитонина - 30 %
• Повышение креатинкинзы – 15 %
• Повышение аминотрансфераз – 12 %

Рентгенологические проявления COVID-19 у детей

По данным исследования: SARS-COV-2 infection in children and newborns: a systematic review. doi: 10.1007/s00431-020-03684-7

• У половины обследованных детей обнаруживаются изменения на рентгене ГК или КТ ГК
• Матовое стекло на КТ ГК – 29 %
• Неспецифические проявления на КТ ГК

Мониторинг динамики состояния

Крайне важным является правильное наблюдение за состоянием ребёнка, а также качественное инструктирование родителей о том, на что следует обращать внимание и в какой ситуации повторно обратиться к врачу.

Показания для госпитализации детей с COVID-19 или подозрением на него:

Согласно методическим рекомендациям Минздрава России, версия 9 (26.10.2020)

• Тяжелая или среднетяжелая степень респираторного заболевания или внебольничная пневмония.
• Лихорадка выше 38,5 °С, в том числе по данным анамнеза, или ниже 36,0 °С или при длительности лихорадки выше 38,0 °С более 5 дней.
• Одышка в покое или при беспокойстве.
• Тахипноэ, не связанное с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы: до 1 года – более 50, от 1 до 5 лет – более 40, старше 5 лет – более 30 в мин.
• Тахикардия, не связанная с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы: до 1 года – более 140, от 1 до 5 лет – более 130, старше 5 лет – более 120 в мин.
• SpO2 ≤ 95%.
• Угнетение сознания (сонливость) или повышенное возбуждение, инверсия сна, отказ от еды и питья.
• Судороги.
• Отсутствие положительной динамики или нарастание клинической симптоматики на фоне проводимой терапии через 5 дней после начала заболевания.
• Наличие тяжелых фоновых заболеваний: Врожденные и приобретенные заболевания сердца, в том числе в анамнезе (пороки сердца, нарушения ритма, миокардиопатия или миокардит); Хронические заболевания легких (бронхолегочная дисплазия, бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, врожденные пороки легких и др), Первичный или вторичный иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция, аутоиммунные заболевания, иммуносупрессивная терапия; Онкогематологические заболевания, химиотерапия; Метаболические заболевания (сахарный диабет, ожирение и др); Заболевания печени и почек.
• Невозможность изоляции при проживании с лицами из групп риска.
• Отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, плохие социально-бытовые условия).

Лечение

Формальные рекомендации по лечению описаны в рекомендациях Минздрава

Чаще всего дети с заболеванием легкой и средней степени тяжести не требуют специальной терапии, лечение проводится как при обычной ОРВИ. В большинстве случаев не назначаются даже препараты интерферона-альфа.

Методические рекомендации «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей» (Версия 2 от 03.07.2020) предлагают следующие подходы к терапии:

Бессимптомная форма

Этиотропная терапия не требуется.

Легкая форма (ОРВИ, нетяжелая пневмония)

1. Симптоматическое лечение.
2. Назначение противовирусных препаратов может быть рассмотрено у детей из групп риска, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, иммунодефицит (решением врачебной комиссии).

Среднетяжелая форма (пневмония с дыхательной недостаточностью)

1. Оксигенотерапия: до 2 мес. - 0,5-1 л/мин, от 2 мес. до 5 лет - 1-2 л/мин, > 5 лет - 2-4 л/мин.
2. Назначение противовирусных препаратов может быть рассмотрено у детей из групп риска, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, иммунодефицит (решением врачебной комиссии).
3. Антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины в профилактической дозе под контролем коагулограммы
4. Симптоматическое лечение
5. Антибиотикотерапия: - в отсутствии признаков бактериального воспаления или перехода в тяжелую форму не показана!

Тяжелая форма

1. Оксигенотерапия: до 2 мес. - 0,5-1 л/мин, от 2 мес. до 5 лет - 1-2 л/мин, > 5 лет - 2-4 л/мин. 2.
2. Антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины в терапевтической дозе, при гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) - фондапаринукс, ривароксабан под контролем коагулограммы и тромбоэластограммы.
3. Дексаметазон 10 поверхности тела/внутривенно или метилпреднизолон 0,5-1 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов
4. Иммуноглобулин человеческий нормальный в дозе 0,3-0,4 г/кг.
5. Антибиотикотерапия показана при подозрении на наличие вторичной бактериальной инфекции.
6. Симптоматическое лечение.

У детей в возрасте лет может быть рассмотрена тактика назначения этиотропных средств, рекомендованная взрослым

Мультисистемный воспалительный синдром

1. Оксигенотерапия.
2. Антикоагулянты
3. Дексаметазон 10 поверхности тела/сутки внутривенно или метилпреднизолон 0,5-1 мг/кг /введение внутривенно каждые 12 часов.
4. Тоцилизумаб 4-8 мг/кг внутривенно однократно (при неэффективности ГК и отсутствии противопоказаний).
5. При неэффективности ГК + тоцилизумаб - канакинумаб 4-8 мг/кг/введение внутривенно однократно (при отсутствии противопоказаний).
6. Иммуноглобулин человеческий нормальный в дозе до 2 г/кг.
7. Ацетилсалициловая кислота - 50-100 мг/кг перорально (при коронарите/расширении/аневризе коронарных артерий).
8. Антибиотикотерапия показана при подозрении на наличие вторичной бактериальной инфекции. Выбор антимикробных препаратов осуществляется в зависимости от объема и тяжести вторичной бактериальной инфекции.
9. Симптоматическое лечение
10. Кардиотоники и вазопрессоры при развитии шока

Мультисистемный воспалительный синдром у детей

У детей инфекция, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2, обычно протекает в легкой форме. Выраженных клинических проявлений и жалоб чаще не бывает, но в редких случаях заболевание протекает в более тяжелой форме и могут возникать различные осложнения.

Одним из описанных осложнений может быть мультисистемный воспалительный синдром у детей, который впервые был зафиксирован в Англии в апреле 2020 года как схожий с проявлениями синдрома токсического шока и течением болезни Кавасаки.

Предполагается, что основой возникновения данного осложнения является развитие аномального иммунного ответа на вирусную инфекцию с последующим возникновением синдрома активации макрофагов и цитокинового шторма.

Возможные жалобы:

• повторяющаяся выраженная лихорадка (>38° C) продолжительностью более 3-5 дней
• боль в животе, рвота, диарея
• сыпь
• конъюнктивит
• поражение слизистых оболочек
• головная боль
• реже: дыхательная недостаточность, боль в горле, миалгия

Лабораторные особенности:

Характерно снижение концентрации лимфоцитов и тромбоцитов, повышение уровня нейтрофилов, повышение C-реактивного белка, ферритина, прокальцитонина.

Профилактика

Пути предотвращения инфицирования новым коронавирусом

Важным является отсутствие в настоящее время вакцин для профилактики ковид у детей. Поэтому, необходимо соблюдение мер неспецифической профилактики всеми взрослыми в семье, а также вакцинация родителей ребенка.

Основным элементом неспецифический профилактики является простое использование защитной маски, простое мытье рук и разумное социальное дистанцирование в период сложной эпидемиологической ситуации.