Психосоматика и синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженной толстой кишки (СРТК) является классическим примером психосоматического заболевания, представляя собой реакцию личности на ключевые переживания. Дебютирует это расстройство после значимой для личности психотравмирующей ситуации, являясь по сути соматизированной реакцией организма на дистресс. Стресс является важным фактором риска начала данного заболевания и важным предиктором его исхода. Паническое расстройство, тревога и депрессия встречаются у 50–60% больных, причем тревога проявляется уже на начальных этапах болезни, а депрессия присоединяется через некоторое время [25]. В МКБ-10 этот синдром относится к рубрике психических расстройств — «соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы нижней части желудочно-кишечного тракта».

От редакции F00-F99:

Расстройства ЖКТ — проблемы, о которых зачастую не принято или стыдно говорить. Если хотя бы боль не является "стыдным" симптомом, то запоры и диареи могут стать проблемой, с которой человек сталкивается один на один. Речь идет не о просто трудностях, а о повседневном страдании, когда при выходе из дома человек должен планировать, где в случае чего может посетить туалет, т.к. стрессором может стать все, что угодно. Если вы столкнулись с подобными проблемами — психогенными (то есть вызванными стрессом) диареями, болями, запорами, метеоризмом и пр., то, пожалуйста, обратитесь за консультацией к психиатру, пока заболевание не приобрело затяжной и хронический характер.

Пациенты с СРТК в 2–3 раза чаще посещают врачей соматического профиля, чем другие больные. Исследования показали, что проблемы со здоровьем более чем у 40% пациентов, обращающихся за помощью к специалистам по внутренним заболеваниям, носят гастроэнтерологический характер. От 30 до 70% пациентов, обратившихся к гастроэнтерологам, страдают нарушениями функциональной природы, а на долю синдрома раздраженного толстого кишечника (СРТК) приходится 50–70% от всей функциональной патологии толстой кишки [25]. У женщин заболевание встречается в 3–4 раза чаще, дебют заболевания в 90% случаев приходится на возраст до 40 лет у мужчин и до 30 лет у женщин [10]. Возникшее заболевание и само по себе может вести к появлению тех или иных психических расстройств: от патологических реакций fна сам факт заболевания, тревоги и депрессии до социальных ограничений ввиду характера этого вида страдания.

К классическим психосоматическим заболеваниям основоположники психосоматической медицины F. Alexander, H. Dunbar вначале относили т.н. «святую семерку»: бронхиальную астму, язвенный колит, эссенциальную гипертензию, нейродермит, ревматоидный артрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [19, 20, 21]. Затем к ним присоединились ишемическая болезнь сердца, психосоматический тиреотоксикоз, сахарный диабет 2 типа, ожирение и соматоформные расстройства, а затем и радикулиты, мигрень, кишечные колики, синдром раздраженного кишечника, дискинезия желчного пузыря, хронический панкреатит и бесплодие при исключенной патологии репродуктивной системы. В современной гастроэнтерологии синдром раздраженного кишечника (СРТК) рассматривается как функциональное (т.е. не связанное с органическими изменениями) заболевание желудочно-кишечного тракта, протекающее с болями, уменьшающимися после акта дефекации, метеоризмом, нарушениями стула в виде диареи, запоров или чередования запоров и диареи... У большинства (до 92 %) больных с СРТК обнаруживаются различные психопатологические расстройства [11], что делает необходимым холистический (целостный) подход к лечению этой категории больных. На основании исследований, проведенных совместно терапевтами и психиатрами, СРТК квалифицируется как органный (вегетативный) невроз, имеющий определенные клинические особенности, и высказывается предположение о нозологической обособленности СРТК [17].

В отечественной психиатрии в последние годы изучению психосоматических нарушений при СРТК были посвящены исследования Колесникова Д.Б., Бениашвили А.Г., Балуковой Е.В. [7, 2, 1]. Авторы различают варианты СРК с преобладанием диареи, запоров, алгий. Колесников Д.Б. различает 3 варианта СРТК, в которых клиническая картина психосоматических нарушений имеет свои особенности [7]. Депрессивная симптоматика с тревожными проявлениями прослеживается у больных с запорами и алгиями (I вариант). Соматическая патология при этом выступает в виде гипокинезии толстой кишки и желчевыводящих путей. Диарейный (II) вариант протекает на фоне разновидностей тревожного синдрома и гиперкинезии толстой кишки. III вариант СРК развивается в рамках ипохондрической симптоматики с проявлениями стойкого болевого синдрома (идиопатические алгии).

Коркина М.В., Марилов В.В. расценивают СРТК как психосоматоз, имеющий 4 стадии и оканчивающийся психопатизацией личности [9, 13]. Поскольку эту концепцию разделяют другие современные психиатры [14] и она является универсальной [4, 8.] остановимся на ней подробнее. У близких родственников больных СРТК можно выявить психосоматические расстройства, причем не только касающиеся желудочно-кишечного тракта, но и других систем. Наследственность психосоматическими заболеваниями выявляется в 70% случаев, т.е. можно считать, что психосоматический тип реагирования передается по наследству [12]. Детальный расспрос позволяет выявить наличие в раннем детском возрасте желудочно-кишечного варианта невропатии: отсутствие сосательного рефлекса, частые срыгивания, рвоты, диарея, отказ от пищи. Такие дети, как правило, страдают сниженным аппетитом, растут ослабленными, подвержены простудным заболеваниям, часто подвергаются насильственному кормлению. Постепенно пища начинает ассоциироваться с физическим дискомфортом и наказанием. Кроме того, наличие невропатии меняет реактивность организма, и воздействие любого стресса (физического или психического) становится патогенным, а, главное, соматотропным. В течение детских лет также можно отметить особый режим жизни и ограничений, обусловленных физической слабостью и частыми простудами, гиперопеку родителей, которая со временем закрепляется в реакцию привлечения внимания в случае болезни. Невропатия, как правило, купируется к возрасту 8–9 лет, остаются единичные ее проявления в стрессовых ситуациях (например, перед экзаменами) [10]. Изучение преморбидных особенностей личности выявило определенные черты тревожной мнительности, пунктуальности, моралистичности и сверхаккуратности [13]. Им свойственна алекситимия (невозможность высказать словами свои эмоциональные проблемы), когда тело «кричит», о том, что душе плохо. СРТК возникает после сильной психической травмы, которой нередко предшествует хронический стресс. [10]. Результатом психотравмы становится реактивная депрессия, на фоне которой начинает реактивироваться детская невропатия, главным симптомом становятся боли в кишечнике, поносы и запоры. Постепенно из психосоматических реакций симптоматика переходит в психосоматические моносистемные циклы, когда спектр психосоматического реагирования расширяется в рамках одной системы. Появляются другие симптомы со стороны ЖКТ — тошнота, рвота, гастралгия. Последующие приступы возникают на фоне стресса значительно меньшего уровня и тревожного ожидания очередного обострения, что значительно усугубляет имеющуюся на фоне психотравмирующей ситуации депрессию. Усугубившаяся депрессия, в свою очередь, усиливает соматическую симптоматику, которая становится практически постоянной. Возникает психосоматический цикл, в котором психическое и соматическое поочередно возникают то в роли причины, то в виде следствия [8, 9]. Постепенно происходит генерализация фобических переживаний, больные со страхом ожидают приступа, появляются разнообразные, в том числе нелепые страхи и представления. У пациентов снижается порог реагирования на стресс, на стрессовое воздействие развивается стереотипная соматическая реакция со стороны желудочно-кишечного тракта. Таким образом, развивается первичный психосоматоз. Как правило, в этот период больные обращаются к интернистам в связи поносами и рвотами. Нередко госпитализируются в инфекционные больницы. Безуспешное лечение приводит к канцерофобии (боязни заболеть раком), эмоциональное напряжение расширяет спектр психосоматического реагирования, вовлекая другие системы (в первую очередь, сердечно-сосудистую). Формируются полисистемные психосоматические циклы [10]. У больных нарушается сексуальное функционирование, у женщин часто нарушается менструальный цикл, характерны функциональные расстройства нервной системы, кожные проявления. Повторные госпитализации в соматические стационары не выявляют органической патологии. На этапе психосоматических циклов наряду с депрессией усиливается тревожная симптоматика. Нарастает социальная изоляция больных из-за тягостных страхов (например, не удержать газы, не найти в нужное время туалет). Прослеживается отчетливая склонность больных к обессивным реакциям и фобиям, соматизации аффекта, появляются отказ от отдельных продуктов и ограничения в еде. Постепенно нарастает психопатизация больных, они становятся раздражительными, гневливыми, мелочными, придирчивыми, враждебность направлена на окружающих, что было выявлено специальными исследованиями [10, 13]. Характерологические нарушения становятся выраженными и формируется т.н. психосоматическое развитие личности, преимущественно его ипохондрический вариант. Таким образом, в процессе динамики СРТК можно выявить 4 этапа:

1. невротическая депрессия,
2. психосоматические реакции,
3. психосоматические циклы,
4. психосоматическое развитие личности [10, 13].

Такое понимание проблемы СРТК является отражением воззрений русской психосоматической школы, ее психосоматического (Мудров М.Я., Захарьин Г.А., Ганнушкин П. Б.) и соматопсихического (Корсаков С.С., Ганнушкин П. Б., Гиляровский В.А., Краснушкин И.К., Скворцова К.А.) направлений [15]. В настоящее время эти два термина объединились, и в понятие «психосоматики» входят все те сложные взаимоотношения психического и соматического, возникающие в начале и процессе болезни. Психосоматический подход начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается с холистических позиций — целостно. Для принятия правильного клинического решения в отношении лечения СРТК следует помнить следующее [5, 25]:

• Важную роль в лечении СРТК играет психотерапия, эффективность которой доказана зарубежными и российскими исследованиями

• Мишенями психотерапии являются патологическая тревога, депрессия, ипохондрические и фобические переживания характерные для данной категории больных.

1. Большое внимание при проведении психотерапии должно уделяться ресоциализации больных, т.к. у многих из них с течением болезни вырабатывались меры самоограничений, социальной изоляции.
2. Гештальттерапия, транзактный анализ, эриксоновский гипноз, позитивная психотерапия. Эти методы помогают разрешить внутренние конфликты, «снять» больным психологические маски «слабых и немощных», нуждающихся в гиперопеке, понять причину реакций «ухода в болезнь».
3. Наилучший результат дает комплексная психотерапия по индивидуальной программе с учетом анамнеза жизни и болезни, ведущего психопатологического синдрома, личностных особенностей больных и хзарактера течения соматического заболевания.
4. Доказали свою эффективности гипносуггестивные техники, абдоминальный аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация.
5. Когнитивно-поведенческая психотерапия более эффективна, чем просто образовательные беседы, особенно при наличии у больного сильной тревоги.
6. Интерперсональная психотерапия показана больным с сексуальными злоупотреблениями в анамнезе.

• Трициклические антидепрессанты показаны пациентам с преимущественно диарейным вариантом СРТК. У больных отмечается хорошая приверженность лечению, т.к. побочные эффекты данных препаратов приводят к прекращению поносов.

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина показаны депрессивным больным СРТК с запорами. Исключение составляет пароксетин в связи с его антихолинергической активностью.

• Если антидепрессанты назначаются с целью снятия боли, то пациентам следует объяснить целесообразность их назначения для получения наилучшей приверженности лечению, т.к. вероятен риск прекращения приема препаратов больными после прочтения листка-вкладыша.

• Патохарактерологические изменения, ипохондическая фиксация на состоянии здоровья требуют назначения нейролептиков

Психическое и соматическое, вступая в сложные взаимоотношения, изменяют характер пациентов, приносят им тяжелые физические и душевные страдания, нарушают социальную адаптацию и качество жизни не только самих больных, но и их ближайшего окружения. Порочный круг развития психосоматической патологии можно разорвать общими усилиями психиатров и гастроэнтерологов, используя современные методы медикаментозного и немедикаментозного лечения при условии целостного подхода к больному.

Со списком литературы можно ознакомиться по этой ссылке.

Оригинал: ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА НА МОДЕЛИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»

ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» УДП РФ»

Государственное казенное учреждение здравоохранения города Москвы «Психиатрическая больница № 5 Департамента здравоохранения Москвы»

Авторы: Елфимова Елена Владимировна — д.м.н., психиатр-консультант Медицинского центра Банка России, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК МР РУДН

Елфимов Михаил Алексеевич –д.м.н., консультант ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» УДП РФ»

Березкин Александр Сергеевич — к.м.н., главный врач ГКУЗ ПБ № 5 ДЗМ, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК МР РУДН