ДИАГНОСТИКА В КАЧЕСТВЕ ПРОФИЛАКТИКИ – СТРАТЕГИЯ ПРОТИВ СЕКСУАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ, ОСНОВАННАЯ НА БЫСТРОМ ТЕСТИРОВАНИИ СЕКС-РАБОТНИЦ
Hahn A, Hinz R, Meyer T et al. Diagnostics as Prevention – A Rapid Testing-Based Strategy of Sex Workers against Sexual HIV Exposure. Eur J Microbiol Immunol (Bp). 2018 May 5;8(2):47-52. doi: 10.1556/1886.2018.00007. eCollection 2018 Jun 25.
В Германии секс-работники используют «новую» стратегию защиты от заражения ВИЧ, избегая при этом использование презервативов. Такая стратегия была положительно воспринята клиентами сексработниц, среди которых презерватив как минимум непопулярен, а некоторыми отвергается вообще. Стратегия заключается в том, что клиенту предлагают пройти экспресс-тест (ЭТ) на ВИЧ-1/2 и иметь незащищенные половые сношения в случае получения отрицательного результата. Мотивы внедрения такой стратегии состоят в более высокой заработной плате, за счет предложения секса без презерватива. Данная практика запрещена в Германии при коммерческих сексуальных контактах (§32, закон о защите сексработников). Кроме того, не разрешается сдавать анализы на ВИЧ частным лицам (§ 11 закона о лекарственных средствах). Поскольку этот подход является незаконным, систематическая научная оценка его последствий и долгосрочных последствий как для работников секс-бизнеса, так и для их клиентов до этого времени отсутствовала.
Недавно была представлена математическая модель для сравнения стратегий профилактики сексуальной передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) с акцентом на предотвращение экспозиции. Хотя использование презервативов является рекомендуемой процедурой для предотвращения ВИЧинфекции во время рискованных половых контактов, Кокрановский обзор оценил эффективность презервативов в снижении передачи ВИЧ в гетеросексуальных условиях в 80%. Тем не менее, 95% доверительный интервал колебался от 35,4% до 94,2%, и более поздние исследования предполагают немного более низкую эффективность презервативов. Несмотря на эти ограничения, оценочный уровень защиты в 80% может считаться общепринятым и поэтому использовался для дальнейших расчетов. Тем не менее, основным ограничением является не технические сбои использования презервативов (разрыв, соскальзывание), а его неприятие в группах высокого риска.
На самой ранней стадии ВИЧ-инфекции, известной как период сероконверсии, чувствительность иммунохроматографических ЭТ для выявления ВИЧ низкая. Только с помощью современных стандартных серологических тестов на ВИЧ 4-го поколения p24 в качестве основного вирусного маркера может быть обнаружен между второй или третьей неделей после заражения. Обычно ВИЧ-специфические антитела выявляют только через 3 недели и более после заражения. Использование ЭТ 4-го поколения может сократить диагностический разрыв, но не может полностью решить эту проблему. Более того, было показано, что чувствительность обнаружения антигена p24 ЭТ на ВИЧ является низкой на стадии сероконверсии. Так, положительные реакции ЭТ на ВИЧ задерживаются примерно на 1 неделю по сравнению с серологическими настольными приборами 4-го поколения в лаборатории. Также известно, что полимеразная цепная реакция (ПЦР) может выявлять вирусы даже на 2 недели раньше, чем настольные устройства 4-го поколения. Положительный результат ВИЧ с помощью ПЦР можно обнаружить уже через 10 дней после заражения. В период сероконверсии чувствительность ЭТ на основе p24-антигена составляет 12,3%. Чувствительность приборных тестов ИФА – 97,3%.
Для заражения половым путем важны следующие факторы: распространенность и заболеваемость ВИЧ среди половых партнеров, профилактические меры предосторожности/меры защиты, и частота половых контактов. Недавно инфицированные лица практически не заразны, несмотря на распространение вируса в тканях в течение латентного периода около 10 дней, когда вирус не поддается детекции в периферической крови. После этого ВИЧ-инфицированные становятся заразными в отсутствие ВИЧ-специфических антител, обнаруживаемых обычными ЭТ. Антигены ВИЧ плохо выявляются с помощью ЭТ-чувствительность их составляет лишь 12,3%. Приблизительно через 1 месяц после заражения антитела начинают циркулировать в периферической крови. Чувствительность ЭТ для обнаружения антител составляет 97,3%.
В результате математического моделирования были вычислены оценочные риски заражения для различных ситуаций. Оценочный риск инфицирования ВИЧ для незащищенного секса составляет 0,001, для секса с презервативом – 0,0002, незащищенного секса после ЭТ на ВИЧ – 0,00003, секса с презервативом после ЭТ на ВИЧ – 0,000006. Таким образом, стратегия экспресс тестирования на ВИЧ перед незащищенным сексом почти на порядок безопаснее, чем защищенный секс. Тем не менее, имеются недостатки подобных вычислений. Из-за низкой чувствительности ЭТ при ранней ВИЧ инфекции, тестирование перед незащищенным сексом как профилактическая стратегия может потерпеть неудачу в группах риска с высокой долей недавно инфицированных людей. Так, оказалось, что если более 20% рискованных контактов происходит с недавно инфицированными лицами, частота передачи инфекции значительно возрастёт и эффективность презерватива окажется выше. Также необходимо отметить, что подвергнуться тестированию на ВИЧ согласятся далеко не все лица, а лишь те, которые считают, что они ВИЧ-отрицательны.
Таким образом, риск заражения ВИЧ ниже при использовании подхода, основанного на ЭТ, чем при использовании презерватива. Незащищенный половой контакт с ВИЧ-инфицированными людьми на стадии сероконверсии является особенно опасным, поскольку риск передачи увеличивается в 10–100 раз по сравнению с базовым риском во время хронической стадии инфекции из-за очень высоких вирусных нагрузок. К тому же чувствительность быстрых тестов на ВИЧ в период, близкий к инфицированию невысока. Данную проблему могли бы решить молекулярные ЭТ, основанные на амплификации нуклеиновых кислот. Однако по финансовым и материально-техническим причинам применение таких ЭТ на базе центров досуга будет ограничено.
Также необходимо понимать, что в данном исследовании рассматривалась усредненная модель передачи ВИЧ. Факторами, которые в значительной степени влияют на инфицирование являются: вирусная нагрузка свыше 2,5 млн копий/л (увеличивает передачу в 10-30 раз), ранняя сероконверсия (увеличивает передачу в 10-100 раз), сопутствующие ИППП (в 2,5 раза, а в случае генитального герпеса в 10 раз), «сухой секс» (увеличивает передачу в 1,5 раза). А вот обрезание снижает риск передачи ВИЧ на 50-67%.
Представленное математическое моделирование демонстрирует, что превентивные стратегии не следует отвергать лишь потому, что они созданы работниками борделей, а не дипломированными специалистами по профилактике. Важным уроком данного исследования является то, что карательные законы могут препятствовать профилактике ВИЧ.