ПАТОГЕНЕЗ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА: ОБСУЖДЕНИЕ СУЩЕСТВУЮЩИХ ГИПОТЕЗ
Christina A. Muzny, Jane R. Schwebke. Pathogenesis of Bacterial Vaginosis: Discussion of Current Hypotheses. The Journal of Infectious Diseases® 2016;214(S1):S1–5
Бактериальный вагиноз (БВ) – является самой распространенной вагинальной инфекцией и ассоциирован с неблагоприятными исходами беременности, а также риском инфицирования и передачи инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), включая ВИЧ. Несмотря на важность влияния заболевания на общественное здоровье, патогенез БВ остается неясным. БВ характеризуется резким снижением количества доминирующих во влагалище лактобацилл и преобладанием факультативных и облигатных анаэробных бактерий. Большинство исследователей едины во мнении о том, что изменения в нормальной влагалищной микрофлоре, состоящей из лактобацилл-является фактором биологического риска для развития неблагоприятных последствий БВ. Однако существуют разногласия относительно механизма развития этих изменений.
В настоящем обзоре авторы обобщили различные гипотезы патогенеза БВ.
Гипотеза: расовые и социальные различия приводят к изменениям вагинальной микрофлоры
Тот факт, что заболеваемость БВ выше среди недостаточно обеспеченных слоев населения, позволил предположить, что характер вагинальной флоры может зависеть от расовой принадлежности и генетики. В одном из исследований было установлено, что рН влагалища у беременных афроамериканских женщин была выше, чем у беременных белых женщин, однако эти различия, вероятно, могут быть вызваны более высоким уровнем заболеваемости БВ среди афроамериканских женщин. Также значительные различия в составе вагинальной микрофлоры были выявлены у белых и афроамериканских женщин с установленным диагнозом БВ и без него. Здоровые афроамериканки чаще имели в составе микрофлоры влагалища анаэробные БВ-ассоциированные бактерии, в то время как у белых здоровых женщин преобладали лактобациллы. Сравненительный анализ женщин с БВ выявил, что влагалище афроамериканских женщин чаще колонизировано BVAB, BVAB3, Gemella, Bulleidia, Dialister, и Sneathia, а белых женщин – Mycoplasma hominis и Corynebacterium.
Исследования показали, что характер питания женщин также может влиять на развитие БВ. Была выявлена положительная корреляция между потреблением пищи с высоким содержанием жиров и развитием БВ, и отрицательная взаимосвязь БВ с приемом пищи, богатой фолатами, витамином Е и кальцием. Тот факт, что диета с высоким содержанием жиров более характерна для населения с низким социально-экономическим статусом, может объяснить расовые различия в заболеваемости БВ. Кроме того, исследования показали, выраженную связь между развитием БВ и расовой принадлежностью партнера. Наличие у белой женщины полового партнера- афроамериканца в 2 раза повышало риск развития БВ в сравнении с женщинами, чьи половые партнеры принадлежали к белой расе. В ряде работ было показано, что расовая принадлежность и заболеваемость БВ совместно повышают риск инфицирования ИППП.
Гипотеза: интравагинальные практики являются триггерами для развития БВ
Целый ряд интравагинальных практик рассматриваются в качестве провоцирующих факторов в развитии БВ, вследствие нарушения нормальной микрофлоры влагалища. Среди них выделяют: воздействие семенной жидкости с щелочной рН, использование тампонов, спринцевание, использование мыла, салфеток, растительных препаратов.
Мнение о том, что семенная жидкость с щелочной средой рН может изменять в норме кислую среду влагалища и тем самым способствовать росту БВассоциированных бактерий, подвергается критике в связи с тем, что множество женщин, также часто подвергаются воздействию щелочной семенной жидкости и у них не развивается БВ. Кроме того БВ может развиться и без попадания спермы во влагалище. В одном недавнем масштабном продольном исследовании влагалищной микрофлоры было показано отсутствие взаимосвязи между особенностями гигиенических предпочтений женщин и развитием БВ. Исключение составляет спринцевание, которое вероятно может быть кофактором в развитии БВ, но не является провоцирующим фактором. В большинстве исследований, проведенных для оценки влияния спринцевания в развитии БВ, женщины проводили данную процедуру для устранения симптомов или в гигиенических целях, в этой связи достаточно сложно установить истинную причинноследственную связь. Кроме того, исследования показали, что спринцевание ассоциировано с развитием БВ только у женщин с изначально промежуточным состоянием влагалищной микрофлоры и не связано с приобретением БВ-ассоциированных бактерий среди женщин, у которых не было выявлено этих бактерий в начале исследования.
Многочисленные эпидемиологические данные подтверждают гипотезу о том, что БВ является ИППП. Самым значительным фактором риска для возникновения БВ является половой контакт с новым сексуальным партнером, а для персистирующего или рецидивирующего характера заболевания – сексуальные контакты с одним и тем же партнером. Кроме того, исследования показали, что использование презерватива предотвращает развитие БВ, при этом частота рецидивирования БВ после проведения лечения значительно выше среди женщин, практикующих незащищенный секс, чем у тех, кто использовал презервативы.
В нескольких исследованиях БВ или Garnerella vaginalis (бактерия, наиболее часто ассоциированная с БВ) были выявлены у девочек, не имевших сексуального опыта. Однако эти исследования были основаны на информации, предоставленной самими участницами исследования, к тому же не были проведены исследования потенциальных биомаркеров незащищенных половых контактов с мужчинами (выявление Y-хромосом или простато-специфического антигена).
Несмотря на то, что предыдущие исследования не выявили значительного эффекта лечения мужчинполовых партнеров женщин с рецидивирующим БВ, мета-анализ этих исследований, проведенный в 2012 году показал существенные недостатки дизайна этих работ.
Рассматривая половой путь передачи в патогенезе БВ, важным является вопрос о том, какие патогены\ патоген подлежат передаче. Современные исследования показали, что кроме Garnerella vaginalis существует множество других анаэробных бактерий, неизвестных ранее, которые также ассоциированы с БВ, однако большинство исследователей считают, что именно Garnerella vaginalis является провоцирующим патогеном, обладая целым рядом факторов вирулентности (способностью к адгезии к эпителиальным клеткам влагалища, продукция цитотоксинов, формирование биопленки).
В 2014 году Schwebke с соавт. представили концептуальную модель патогенеза БВ. Согласно этой модели Garnerella vaginalis играет ключевую роль. Особенности метаболизма этой бактерии, способность к формированию биопленки снижает окислительно-восстановительный потенциал вагинального микробиома, что приводит к заметному уменьшению количества лактобацилл и увеличению количества БВ-ассоциированных бактерий, которые приобретаются сразу после рождения от матери или из окружающей среды и в норме присутствуют в очень небольших концентрациях.
Согласно другой гипотезе, БВ вызван полимикробным консорциумом микроорганизмов. Ключевые клетки, которые были идентифицированы как у женщин, так и у мужчин, несут на своей поверхности не только Garnerella vaginalis, но и ассоциации различных анаэробных бактерий, состав которых варьирует индивидуально. Считается, что наличие консорциума этих бактерий повышает возможность передачи БВ.
По мнению многих исследователей, рецидивирование БВ во многом обусловлено формированием биопленки, в этой связи, необходим поиск методов лечения, направленных на разрушение биопленок.
Установление патогенеза БВ необходимо для достижения прогресса в контроле и предупреждении развития заболевания. Эпидемиологические данные подтверждают возможность полового пути передачи заболевания. Как и при других ИППП, сексуальные связи могут помочь объяснить расовые различия, отмеченные у женщин, страдающих БВ. Необходимо создание концептуальных моделей патогенеза БВ, которые могли бы быть протестированы на животных.