БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И ЭФФЕКТ ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕГО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛАКТАТАЦИДНЫМ ГЕЛЕМ
Andersch B, Lindell D, Dahlén I, Brandberg A. Bacterial vaginosis and the effect of intermittent prophylactic treatment with an acid lactate gel [published correction appears in Gynecol Obstet Invest 1991;31(1):7]. Gynecol Obstet Invest. 1990;30(2):114-119. doi:10.1159/000293230
Выделения с неприятным запахом наблюдаются у 25% фертильных женщин старше 25 лет. Основные клинические признаки: гомогенные липкие сероватые выделения с устойчивым отталкивающим запахом, рН – 4,7 и более, обнаружение ключевых клеток в вагинальном секрете при нативной микроскопии. Это заболевание отличается от вагинита отсутствием лейкоцитарной реакции и называется бактериальным вагинозом (БВ).
При бактериальном вагинозе лактобациллы замещаются Gardnerella vaginalis, различными видами бактероидов, анаэробных Грамположительных кокков и подвижными анаэробными изогнутыми палочками. Кислая среда влагалища крайне важная для защиты от нежелательной колонизации и инфекций. Анаэробы слабо растут при рН менее 4,5. Так как БВ является хроническим заболеванием представляется важным поддержание низким рН. Цель данного исследования состояла в оценке клинического эффекта интравагинального применения лактатного геля в течение 6 месяцев.
В исследовании приняли участие 42 женщины с жалобами на вагинальные выделения с неприятным запахом, в анамнезе у которых имелось 3 и более клинически верифицированных эпизодов БВ, пролеченных пероральным метронидазолом. Диагностировали БВ на основе обнаружения, как минимум, 3х из 4х критериев Амсела: 1) вагинальный рН более 4,7; 2) положительный аминный тест; 3) наличие ключевых клеток при микроскопии нативного биоматериала; 4) характерные гомогенные вагинальные выделения. Средний возраст составил 35,2 лет (от 23 до 48 лет), среднее число беременностей – 1,8 (0-3). Средний возраст плацебо группы составил 32,8 лет ( от 22 до 50 лет), беременностей – 2,1 (от 0 до 3). Шесть женщин основной и плацебо групп использовали внутриматочную противозачаточную спираль, при этом никто из них не вынимал спирали во время исследования. Средняя частота коитусов не различалась в группах, и в среднем составила 2 раза в неделю, при этом никто из женщин не имел более одного сексуального партнера.
Аминный тест проводили после вагинального исследования с помощью зеркала путем добавления 10% КОН к вагинальному секрету. Появление выраженного неприятного запаха расценивали как положительный результат теста. рН вагинального секрета измеряли с помощью рН-тест полоски с диапазоном измерения от 3,6 до 7,0. Вагинальный секрет собирали из заднего свода влагалища, смешивали с физиологическим раствором и подвергали нативной микроскопии. Фиксировали наличие дрожжеподобных клеток, трихомонад и ключевых клеток (эпителиальные клетки с прилипшими бактериями, которые скрывают их границы). Обращали внимание на соотношение лейкоцитов и эпителиальных клеток, при этом значение >1 расценивали как признак инфекции и таких пациенток исключали из исследования.
Отмечали характер жалоб и их длительность, семейный статус, использование контрацептивов, длительность менструального цикла. Клиническое исследование включало: исследование в зеркалах, бимануальную пальпацию матки и придатков. Беременные, лица до менархе или в менопаузе, пациентки получавшие антибиотики или внутривагинальные средства за последний месяц исключались из исследования. Эндоцервицит также был показанием для исключения, как и обнаружение хламидий, гонококков, кандид, трихомонад и симптомов ВЗОМТ.
Исследование состояло из двух этапов: на первом все участницы проходили лечение лактатным гелем по 5 мл каждый вечер на протяжении 7 дней. Активными компонентами лактатного геля являются молочная кислота и субстраты для роста лактобацилл. Гель был забуферен до рН=3,8. На втором этапе пациентки, которые пролечились лактатным гелем были рандомизированы в две группы: основная получала лактатный гель в течение 3х дней после каждых месячных, а группа сравнения получала плацебо в таком же режиме на протяжении 6 месяцев. Не проводили никакого другого сопутствующего лечения ни внутривагинальными ни пероральным препаратами. Контрольные осмотры проводили через 3 и 6 мес в первые дни после месячных. Пациенток инструктировали воздерживаться от промывания влагалища в течение 72 часов после применения геля.
Результаты оценивали следующим образом: если у женщины диагностировали БВ, то результат считали неудачным, если у пациентки не было жалоб на выделения с неприятным запахом результат считали «субъективным улучшением», а «объективное улучшение» определяли как отсутствие БВ, т.е. положительного аминного теста, рН> 4,7 и вагинальных выделений.
Материал из заднего свода влагалища собирали с помощью ватного зонда с угольной импрегнацией в модицидированную транспортную среду Стюарта. Все образцы в течение 4-х часов инокулировали в аэробных условиях в чашки с кровяным агаром, chtle Сабуро, селективную среду для выделения стрептококков и гематиновый агар в 10% СО2. Для анаэробов использовали кровяной агар с дисками гентамицина. Среды инкубировали на протяжении 48 часов при 37°С. Нормальную вагинальную микрофлору определяли по обильному росту лактобацилл и отсутствию роста анаэробов, Грам (-) штаммов или G.vaginalis. Частично нарушенной вагинальную флору считали, когда отсутствовали лактобактерии, или при наличии лактобактерий и Грам (-) штаммов, анаэробов и G.vaginalis. Значительно нарушенной микрофлорой считали в случаях обильного роста анаэробов, Грам (-) штаммов, G.vaginalis и отсутствию лактобактерий.
В результате исследования оказалось, что в плацебо группе никто из 20 женщин не имел клинического улучшения после 3х месячного лечения. Две женщины имели рН более 4,7, 2 – гомогенные выделения из влагалища, 1 женщина – «ключевые клетки», 2 женщины имели 3 из 4 положительных критерия Амсела, а 13 женщин – 4 из 4х. В группе, где пациентки получали лактатный гель, 6 женщин из 21 (28,5%) отмечали клиническое улучшение после 3х месяцев лечения. У двух женщин были гомогенные выделения, у 1 – рН>4,7 и положительный аминный тест, 3 женщины имели рН 4,7, положительный аминный тест и «ключевые клетки», 1 женщина – рН>4.7, «ключевые клетки» и гомогенные выделения.
Через 6 мес 1 из 10 женщин плацебо группы имела клиническое улучшение. У 1 пациентки отмечали рН> 4,7 и у 8 женщин – все четыре признака БВ. В то же время через 6 мес в основной группе 15 из 17 женщин (88%) имели клиническое улучшение. Одна женщина имела рН >4.7 и еще одна – повышенный рН и ключевые клетки. Различия после 6 месячного лечения между плацебо и группой лактатного геля были достоверными (р менее 0,001). Даже если предположить, что 10 женщин из плацебо группы и 4 женщины из основной группы, выбывших из исследования, можно было отнести к неудачам лечения, различия в эффективности лечения были все еще достоверными (р менее 0,001).
В конце лечения также проводили оценку микробиологических результатов . Две женщины из обеих групп имели нормальную вагинальную микрофлору к началу исследования. Частично нарушенной была вагинальная флора у 13 женщин и значительно нарушенной – у 6. После 3 месячного лечения 15 из 18 женщин (83%) имели частично или значительно нарушенную микрофлору в плацебо группе. В то же время в группе лечения лактат-гелем 14 из 19 женщин (74%) имели нарушенную вагинальную флору разной степени через 3 мес. Через 6 месяцев лечения 7 из 9 женщин (78%) плацебо группы имели нарушения вагинальной флоры, в то время как в основной группе такие нарушения были у 2 из 16 женщин (12.5%). Вагинальная флора поменялась от нарушенной к нормальной через 3 мес лечения у 3 из 18 женщин плацебо группы и у 2х из них через 6 мес опять имелась нарушенная микрофлора (2 из 9, 22%). В группе лактат-геля 5 из 19 женщин имели нормальную микрофлору через 3 и 6 мес. Через 6 месяцев дополнительно еще 9 женщин основной группы имели нормальную микрофлору (всего 14 из 16, 88%). Лактобациллярная флора была восстановлена у 10 из 12 женщин (83%), кто закончил исследование.
Клиническое и микробиологическое улучшение наступило у 15 (88%) женщин через 6 мес профилактического лечения в основной группе в то время как ни у кого не было улучшения в плацебо группе. Никто в группе лактат-геля не испытывали побочных эффектов.
Таким образом применение лактат-геля интравагинально в интермиттирующем режиме способствует не только излечению БВ, но и восстановлению нормальной вагинальной флоры, что является залогом формирования здоровой микробиоты влагалища и протективному эффекту в отношении патогенных и условно-патогенный микроорганизмов.