МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ПРОСТАТИТОМ
Magri V, Boltri M, Cai T et al. Multidisciplinary approach to prostatitis. Arch Ital Urol Androl. 2019 Jan 18;90(4):227-248. doi: 10.4081/aiua.2018.4.227.
Современные клинические исследования простатита начались с исследований Stamey c коллегами, разработавшими основные принципы, которые мы используем до сих пор. Они применили культуральное исследование четырех проб мочи для локализации инфекций у мужчин в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре или простате, а также для дифференциации основных категорий простатита. Такие категории с небольшими изменениями все еще используются в
современной классификации Национального института здоровья США: острый бактериальный простатит, хронический бактериальный простатит, синдром хронической тазовой боли (СХТБ) и бессимптомный простатит. Воспаление предстательной железы считается важным фактором, влияющим как на увеличение предстательной железы, так и на развитие симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы и простатита. Хроническое воспаление/нейровоспаление является результатом патологической дисрегуляции врожденной иммунной системы острой фазы воспаления, воздействующей на окружающую нервную ткань на молекулярном, структурном и функциональном уровнях.
Клинические наблюдения показывают, что хроническое воспаление коррелирует с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли (ХП/СХТБ) и доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Также имеются убедительные данные, что хронический простатит в анамнезе значительно увеличивает риск рака простаты. Классификация Национального института здоровья США, основанная на использовании микробиологического исследования 4х или 2х (в качестве упрощенного варианта) проб мочи, в настоящее время принята во всем мире. Система UPOINT идентифицирует варианты клинической картины ХП/СХТБ и используется для распознавания фенотипов, подлежащих конкретному лечению. Алгоритм UPOINTS реализовал оригинальную UPOINT систему, добавив к мочевому домену (U), психосоциальному (P), органоспецифическому (O), инфекционному (I), неврологическому (N), мышечного напряжения и боли (T) еще один домен, связанный с сексуальной дисфункцией (S). Фактически сексуальная
дисфункция (эректильная и эякуляторная, а также потеря либидо) была описана в 46-92% случаев с высоким влиянием на качество жизни пациентов с ХП/СХТБ.
Помимо проб мочи рекомендовано исследование эякулята, которое позволяет идентифицировать атипичные патогены, передаваемые половым путем, с высокой частотой (50% случаев хламидийной инфекции и 73% случаев Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. К тому же, микробиологическое исследование семенной жидкости может являться полезным дополнением результатов 4х стаканного теста Мирс-Стеми.
Ультразвуковое исследование предстательной железы представляет собой наиболее популярный диагностический тест при лечении острого и хронического простатита, хотя не существует никаких специфических эхо-признаков, связанных с хроническим бактериальным простатитом и СХТБ. Использование цифровой обработки для расчета степени кальцификации предстательной железы
при ультразвуковом исследовании продемонстрировало более высокий процент кальцификации у пациентов с хроническим бактериальным простатитом. Многопараметрическая магнитно-резонансная томография (мпМРТ) – это современный метод визуализации при оценке пациентов с раком предстательной железы, хотя доброкачественные состояния, такие как воспаление, могут имитировать рак предстательной железы, что требует проведения дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых поражений.
Бактерии могут инфицировать предстательную железу восходящим уретрогенным путем как результат рефлюкса мочи в простатические протоки, прямой инокуляцией бактерий через биопсийные иглы или гематогенным путем. Энтеробактерии являются преобладающими патогенами при остром и хроническом бактериальном простатите, также сообщается о возрастающей роли энтерококков. Многие штаммы этих уропатогенов проявляют способность образовывать биопленку и обладают полирезистентностью к актибиотикам. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), в частности Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium, также рассматриваются как возбудители хронического бактериального простатита. В то же время роль других «генитальных микоплазм» еще в процессе обсуждения. Инфекции, передаваемые
половым путем, следует определять методами амплификации нуклеиновых кислом как у пациента, так и у полового партнера.
Гонококковая инфекция в настоящее время встречается нечасто, однако выявляют другие патогены, передаваемые половым путем. С помощью 4-стаканной пробы и анализа спермы выделяют Chlamydia trachomatis у 26,8-33,6%, Ureaplasma urealyticum у 56,3-59,7%, Mycoplasma hominis у 7,3% и Trichomonas vaginalis у 1,4-1,8%.
Известно, что инфекция Chlamydia trachomatis с большой частотой (37,2%), чем стандартные уропатогены (11,5%) связана с преждевременной эякуляцией у пациентов с хроническим бактериальным простатитом.
Исследования следующего поколения, такие как анализ цитокинов, цитологическое типирование иммунных клеток, могут помочь в интерпретации иммунного ответа. Эпигенетическая дисрегуляция воспалительных факторов должна быть исследована по системным и компартмент- специфическим сигналам. Поиск биомаркеров должен также включать оценку гормонального фона, в частности уровня эстрогена в сперме.
Противомикробные препараты являются препаратами первой линии для лечения бактериального простатита. Успех антимикробного лечения зависит от антибактериальной активности и фармакокинетических характеристик препарата, которые должны достигать высоких концентраций в секреции простаты и ткани простаты. Острый бактериальный простатит может представлять собой серьезную инфекцию с риском развития уросепсиса. Для первоначального лечения тяжелобольных пациентов внутривенно рекомендуется вводить высокие дозы бактерицидных противомикробных препаратов, таких как пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины третьего поколения или фторхинолоны и аминогликозиды. Использование пиперациллин-тазобактама и меропенема оправдано в присутствии мультирезистентных грамотрицательных патогенов. Антибактериальное лечение хронического простатита в настоящее
время основано на использовании фторхинолонов, которые в течение 2-4 недель санируют около 70% мужчин с хроническим бактериальным простатитом.
Было показано, что для лечения хламидийного простатита макролиды более эффективны, чем фторхинолоны, в то время как в отношении микробиологической и клинической эффективности макролидов и тетрациклинов не наблюдается различий в лечении внутриклеточных инфекций. Аминогликозиды и фосфомицин могут рассматриваться в качестве терапевтической альтернативы лечения простатита, устойчивого к хинолонам. Применение альфа-адреноблокаторов вместе с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) у пациентов с ХП/СХТБ с мочевыми симптомами и болью продемонстрировало уменьшение симптомов и улучшение качества жизни, хотя длительное использование НПВП ограничено профилем побочных эффектов.
Рекомендуется правильно оценивать результаты лечения на основе количественных шкал (снижение NIH-CPSI, по меньшей мере, на 4-6 баллов от общего балла или, по меньшей мере, на 25% снижение общего балла) или микробиологических критериев (эрадикация, персистенция, рецидив).