ОБНОВЛЕННАЯ ИНФОРМАЦИЯ О РОЛИ ATOPOBIUM VAGINAE ПРИ БАКТЕРИАЛЬНОМ ВАГИНОЗЕ: ЧТО НУЖНО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ВЫБОРЕ ЛЕЧЕНИЯ. МИНИ ОБЗОР
Mendling W, Palmeira-de-Oliveira A, Biber S et al. An update on the role of Atopobium vaginae in bacterial vaginosis: what to consider when choosing a treatment? A mini review. Arch Gynecol Obstet. 2019 Jul;300(1):1-6. doi: 10.1007/ s00404-019-05142-8. Epub 2019 Apr 5.
Бактериальный вагиноз (БВ) является наиболее распространенным заболеванием влагалища у женщин репродуктивного возраста. БВ характеризуется заменой вагинальной микробиоты, характеризующейся в норме преобладанием лактобацилл, анаэробными и факультативными анаэробными бактериями. До сих пор неизвестно что первично при БВ: потеря лактобацилл или избыточный рост анаэробов. Вполне вероятно, происходит пролиферация преимущественно БВ-связанных бактерий, а не их экзогенное приобретение. Только у некоторых женщин с БВ наблюдаются симптомы, проявляющиеся неприятным, водянистым, серым выделением. Из-за отсутствия воспаления БВ не называют вагинитом - нет боли, зуда, диспареунии, покраснения вульвы или влагалища и токсических лейкоцитов – только микробный сдвиг в сторону анаэробных патогенов. Тем не менее, БВ увеличивает риск приобретения и передачи ИППП и связан с неблагоприятными акушерскими и гинекологическими последствиями, включая выкидыши, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, внутриматочную инфекцию, эндометрит после кесарева сечения, восходящую инфекцию половых путей и воспалительные заболевания органов малого таза. Хотя состав бактерий при БВ варьирует между индивидуумами, наиболее часто обнаруживают: Gardnerella, Atopobium, Mycoplasma, Prevotella, Bifidobacterium, Megasphaera, Leptotrichia, Sneathia, Dialister, Clostridium, а также бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом (БАБВ) -1, -2 и -3.
Atopobium vaginae – относительно недавно обнаруженная бактерия, часто встречающаяся у женщин с БВ. Название Atopobium, означающее «странное живое существо» на греческом языке, было предложено в 1992 году для реклассификации трех видов бактерий, ранее называвшихся Lactobacillus minutus, Lactobacillus rimae и Streptococcus parvulus. Род Atopobium принадлежит к семейству Coriobacteriaceae, среди которых можно выделить A. minutum, A. rimae, A. parvulum и, позднее описанные A. deltae и A. fossor. В 1999 году Родригес и соавт. впервые описали A. vaginae, выделенную из влагалища здоровой женщины в Швеции. Это грамположительные, эллиптические или палочковидные кокки, неподвижные и не образующие спор организмы, встречающиеся в одиночку, парами, скоплениями или короткими цепями. Они производят большое количество молочной кислоты помимо уксусной и муравьиной кислот и являются строгими анаэробными.
Об ассоциации A. vaginae с БВ стало известно с 2004 г и многие последующие исследования подтвердили, что бактерия является важным компонентом аномальной вагинальной флоры при БВ. Несмотря на то, что A. vaginae, как и G. vaginalis, также была обнаружена при нормальной вагинальной флоре (от 8% до 25%), она обнаруживается гораздо чаще у пациентов с БВ (от 50 до 96%). Концентрация G. vaginalis, A. vaginae и других типичных БВ-патогенов значительно выше среди женщин с БВ в сравнении со здоровыми контролями. Кроме того, наличие A. vaginae было положительно ассоциировано с типичными выделениями из влагалища, повышенным pH и наличием ключевых клеток. Также было описано, что высокая концентрация во влагалище A. vaginae в сочетании с G. vaginalis связаны с поздним выкидышем и недоношенностью. Кроме того, с использованием модели in vitro было продемонстрировано, что A. vaginae стимулирует врожденный иммунный ответ эпителиальных клеток, приводя к локальному образованию IL-6 и IL-8 и антимикробного пептида β-дефензина, происходящим после активации toll-подобного рецептора 2, что способствует патогенезу БВ. Следовательно, при БВ G. vaginalis и A. vaginae по-прежнему относятся к «основным подозреваемым». Изучали возможный синергизм между этими двумя организмами, и в связи с этим несколько авторов, использующих молекулярные методы, изучили возможность объединения концентраций A. vaginae и G. vaginalis как средство диагностики БВ.
Участие A. vaginae в формировании биопленки
Бактерии редко существуют в виде планктонных форм одного вида, чаще они образуют сложные полимикробные сообщества, окруженные внеклеточным матриксом, так называемые биопленки. Бактерии составляют менее 10% массы биопленки, тогда как матрикс биопленки – более 90%, и он обеспечивает наилучшие условия жизни для бактерий. Костертон и соавт. в 1999 г. описали связь бактериальной биопленки с различными хроническими инфекциями. Независимо от местоположения в организме человека, инфекционные биопленки имеют сходные клинические характеристики. Они характеризуются медленным ростом, а бактериальные сообщества редко полностью разрушаются механизмами защиты хозяина. Бактерии в биопленке высвобождают антигены, что приводит к увеличению продукции антител. Однако из-за структуры биопленки образовавшиеся антитела не способны уничтожать бактерии в биопленках. Образование биопленки при БВ является механизмом вирулентности, который усиливает патогенность бактерий. Полимикробный биофильм можно увидеть с помощью метода окраски по Граму в виде ключевых клеток, которые представляют собой вагинальные эпителиальные клетки, покрытые слоями прилипших грамотрицательных и/или -Грамвариабельных клеток. Структура и состав биопленки могут быть изучены более подробно используя метод флуоресцентной гибридизации in situ (FISH), особенно с учетом совместного присутствия в них G. vaginalis и A. vaginae. Харди и соавт., аналогично описанному ранее Swidsinski и соавт. продемонстрировали, что прилипшие A. vaginae и G. vaginalis были визуализированы соответственно в 54% и 82% образцов с бактериальной биопленкой при БВ. При этом G. vaginalis составляли 60% и более, а A. vaginae – 40% или менее от бактериального состава пленки. Предполагается, что G. vaginalis действуют как первоначальный колонизатор для установления ранних структур биопленки, к которым могут присоединяться вторичные колонизаторы, такие как A. vaginae . Тот факт, что G. vaginalis способны вытеснять защитные лактобациллы, изначально покрывающие эпителиальные клетки влагалища, вероятно, связаны с их способностью стимулировать формирование биопленки. Напротив, другие анаэробы, включая A. vaginae, легко вытесняются L. crispatus. Харди и соавт. также продемонстрировали важную роль A. vaginae вместе с G. vaginalis в БВ-ассоциированной биопленке. Взаимодействия между этими видами в биопленке являются синергетическими: они включают совместную агрегацию, метаболическую кооперацию и повышенную устойчивость к антибиотикам или иммунным реакциям хозяина и имеют важные клинические последствия. Присутствие биопленки – из-за повышенной устойчивости к лечению – считается одной из возможных причин рецидива БВ.
Основой лечения БВ во многих странах в качестве препаратов первой линии остается пероральное или интравагинальное применение метронидазола один раз в день в течение 5–7 дней или клиндамицин интравагинально. Эффективность лечения метронидазолом сопоставима с местным применением клиндамицина. Частота излечения после внутривлагалищного лечения метронидазолом или клиндамицином составляет 70–90% к концу лечения и через 1 месяц после окончания терапии. Однако, как это было впервые и лучше всего описано Larsson и Forsum (2005 г), через 3 месяца после лечения частота рецидивов может превышать 30%. De Backer и соавт. продемонстрировали, что восприимчивость к метронидазолу значительно различалась у разных штаммов A. vaginae in vitro. Было показано, что некоторые из исследованных клинических изолятов A. vaginae обладают высокой устойчивостью к нитроимидазолам, таким как метронидазол и секнидазол и было высказано предположение, что это может причиной неудачи лечения. Тестирование чувствительности к метронидазолу дополнительных изолятов A. vaginae продемонстрировало, что минимальная ингибирующая концентрация (MIC) варьирует от 2 мкг / мл (чувствительная) до более 256 мкг / мл (устойчивая). До настоящего времени более половины протестированных изолятов были устойчивыми. Beigi и коллеги описали значительное увеличение числа устойчивых к клиндамицину анаэробных бактерий после лечения. Неясно, верно ли это для A. vaginae. Несмотря на то, что эти результаты резистентности кажутся интересными, сомнительно, влияет ли это на клиническую эффективность у пациентов с рецидивирующим БВ, ранее получавших клиндамицин. Данные, полученные в исследованиях in vitro, свидетельствуют о том, что клиндамицин эффективен против A. vaginae даже в низких концентрациях.
Изучение альтернативных методов лечения
Все чаще изучаются альтернативы современным методам лечения антибиотиками против БВ: антисептики, пробиотики, соединения растительного происхождения, вагинальные подкисляющие и буферные агенты, а также различные комбинированные методы лечения. Благодаря выгодным характеристикам был замечен большой интерес к группе антимикробных веществ, принадлежащих к антисептикам, таких как деквалиния хлорид. Этот препарат недавно был включен в международное руководство как альтернативный метод лечения БВ. Некоторые авторы предположили, что деквалиния хлорид, как антисептическое вещество, может быть предпочтительнее повторного курса антибиотиков для пациентов с часто рецидивирующим БВ. Антимикробная активность деквалиния хлорида была изучена в последние десятилетия несколькими исследователями. Della Casa и соавт. (2002) продемонстрировали антимикробную активность этого вещества in vitro против различных патогенов, которые имеют отношение к вагинальным инфекциям, включая анаэробные бактерии (G. vaginalis и др.), аэробные бактерии (стафилококки, стрептококки и т. д.) и различные виды Candida. Кроме того, в клиническом исследовании Weissenbacher et al. было продемонстрировано, что вагинальные таблетки деквалиния хлорида не уступают вагинальному крему клиндамицина при лечения БВ. Исходя из критериев Амселя, частота клинического излечения через 4 недели после окончания лечения деквалиния хлоридом и клиндамицином составила 79,5% и 77,6% соответственно.
Было показано, что с полной или частичной неудачей лечения БВ была связана высокая концентрация A. vaginae до лечения. Кроме того, было описано присутствие A. vaginae в БВ-ассоциированной биопленке, что оказало большое влияние на выбор лечения. Недавнее исследование Lopes dos Santos Santiago et al. (2012) определило чувствительность in vitro A. vaginae к деквалиния хлориду по сравнению со стандартными препаратами (метронидазол и клиндамицин). Были определены диапазоны MIC (минимальная ингибирующая концентрация) и MBC (минимальная бактерицидная концентрация) деквалиния хлорида для 28 штаммов, принадлежащих к 4 видам рода Atopobium, а именно A. minutum, A.rimae, A. parvulum и A. vaginae. MIC и MBC деквалиния хлорида для Atopobium spp. варьировали от <0,0625 до 2 мкг/мл со значением MIC90 2 мкг/мл. Показано, что значение MIC90 для A. vaginae составляет 0,5 мкг/мл, то есть A. vaginae была более чувствительной, чем другие протестированные виды. Под воздействием MIC деквалиния хлорида наблюдали не только остановку роста A. vaginae, но и гибель бактериальных клеток. MIC клиндамицина и деквалиния хлорида для A. vaginae в этом исследовании были аналогичными, тогда как MIC метронидазола была намного выше, что свидетельствует о большей устойчивости к метронидазолу.
Разрушение биопленки – успех лечения
Устойчивость к лечению покрывающей стенки влагалща бактериальной биопленки, содержащей в основном G. vaginalis и A. vaginae, может рассматриваться как основная причина неудачи лечения БВ. Бактерии в биопленках менее чувствительны к антибиотикам по сравнению с планктонными микроорганизмами и имеют более высокую устойчивость к противомикробному лечению. Было установлено, что хотя все пациенты выздоровели после перорального лечения метронидазолом, тем не менее сохранялся большой резервуар A. vaginae (вместе с G. vaginalis) в составе бактериальной биопленки. Кроме того, исследование in vivo с топическим гелем метронидазола, проведенное Bradshaw et al. обнаружили, что частота рецидивов БВ была выше, когда A. vaginae присутствовал в дополнение к G. vaginalis. Интересно, что исследование in vitro продемонстрировало способность полезных видов Lactobacillus spp. нарушить биопленку, состоящую из A. vaginae и G. vaginalis. В ходе недавних исследований in vitro Gottschick и соавт. провели скрининг эффективности различных соединений для влагалищных биопленок, состоящих из G.vaginalis. Антибиотики, такие как метронидазол и тобрамицин, были эффективными в предотвращении образования биопленок, но не влияли на существующую биопленку в то время, как некоторые антисептические вещества приводили к распаду существующих биопленок. Последние, еще не опубликованные данные, полученные в исследованиях in vitro, позволяют предположить, что деквалиния хлорид может быть эффективным средством для разрушения биопленки БВ в экспериментальных условиях.
Таким образом, A. vaginae является важным компонентом сложной аномальной вагинальной флоры при BV. Устойчивость A. vaginae к метронидазолу, одному из препаратов первой линии для лечения БВ, а также микробное сообщество, окруженное внеклеточным матриксом, считаются важными причинами рецидива БВ, также, как и присутствие A. vaginae в БВ-ассоциированной биопленке. Несмотря на то, что по этому вопросу требуется больше клинических данных, эти факторы оказывают значительное влияние на результаты лечения БВ. Тем не менее, недавно полученные научные данные подтверждают, что деквалиния хлорид (Флуомизин®) является одним из допустимых терапевтических вариантов для лечения БВ, поскольку он демонстрирует широкий спектр антимикробного действия против соответствующих вагинальных патогенов, особенно против G. vaginalis и A. vaginae и при этом обладает хорошим профилем безопасности.