ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА КАК ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
J. Krzowska-Firych, G. Lucas, C. Lucas, N. Lucas, Ł. Pietrzyk. An overview of Human Papillomavirus (HPV) as an etiological factor of the anal cancer. J Infect Public Health. 2018 Jul 3. pii: S1876-0341(18)30101-1. doi: 10.1016/j.jiph.2018.06.005
Вирус папилломы человека (ВПЧ) – ДНК-содержащий вирус, один из самых распространенных инфекционных агентов, передающихся половым путем. В настоящее время ВПЧ находится под пристальным вниманием онкологов как возможная причина развития рака прямой кишки, несмотря на то, что это редко встречающееся заболевание среди мужчин и женщин.
С течением времени представления о диагностике и лечении ректального рака (РР) коренным образом изменились. Более чем 90% случаев РР связаны с ВПЧинфекцией, в частности с высокоонкогенными вариантами вируса (16 тип). В случае своевременного вмешательства РР зачастую удается успешно предотвратить.
Лица с аногенитальными бородавками находятся в зоне риска приобретения ВПЧ высококанцерогенного риска (ВР ВПЧ), таких типов, как 16, 18, 31, 33 и 45. Эти субтипы ВПЧ определяются у более, чем 80% лиц с РР, из которых 16 тип -самый распространенный.
Трансформация инфицированных ВПЧ клеток в раковые клетки является сложным мультиэтапным процессом. Вирус поражает активно пролиферирующие базальные клетки ректального эпителия, который располагается дистально от зазубренной линии. Клеточная пролиферация с злокачественной трансформацией являются результатом деятельности молекулярных механизмов вирусных онкопротеинов Е6 и Е7.
Инфекционно активные вирионы формируются только в поверхностных эпителиальных клетках. Особенности морфогенеза вирусов низкого канцерогенного риска говорят о невозможности развития РР под воздействием соответствующих штаммов.
Классификация, описывающая гистологические изменения клеток прямой кишки, похожа на классификацию, которая используется для описания цервикальных дисплазий. Анальная интраэпителиальная неоплазия (АИН) обозначает диспластические изменения анального канала, которые предшествуют инвазивной карциноме и плоскоклеточной карциноме. АИН-1 – дисплазия низкого уровня. АИН-2 и АИН-3 – обозначают дисплазию высокой степени и могут переходить в инвазивную стадию РР. Исследования, в которых отслеживали прогрессию РР от самых ранних стадий, показали, что частота перерождения дисплазий АИН-1 в АИН-3 составляет 12,5% среди пациентов-мужчин. Наиболее часто эти случаи относятся к ВИЧ-инфицированным пациентам. Однако случаи регрессии стадии АИН-3 в стадию АИН-1 также имеют место: в одном из исследований наблюдали частоту наступления регрессию стадий у 47% пациентов. Пациенты из групп рискованного сексуального поведения больше других подвержены прогрессии гистологических изменений прямой кишки и анального канала. Приверженность антиретровирусной терапии и снижение числа половых партнеров снижает риски перехода АИН-1 в более тяжелые формы.
Со временем РР может распространиться на мускулатуру анального канала, вызывая стеноз анального сфинктера. Метастазы чаще наблюдаются в печени, хотя имеются случаи обнаружения метастазов в головном мозге и в радужной оболочке. От момента заражения ВПЧ до стадии презентации клинических признаков РР проходит длительное время (годы и десятки лет), в связи с чем затруднителен процесс своевременного обнаружения вируса у пациента, однако распространение инфекциионно активного вируса происходит все время вне зависимости от стадии инфекции.
Каждый год в мире регистрируется около 27000 новых случаев РР, в котором соотношение женщин к мужчинам равняется 5:1. Исторически женщины были больше подвержены развитию РР, чем мужчины, а недавние исследования показали, что частота встречаемости РР, или рака анального канала, или рака перианальной области увеличилась более чем в два раза.
В 2013 году в Европе было зарегистрировано 152555 смертей, вызванных злокачественными новообразованиями прямой кишки, анального канала, сигмовидной кишки и ануса, причем большинство случаев было отмечено в Германии (25745 смертей).. Исследование проводимое в Швеции и в Дании установило, что среди пациентов с установленным диагнозом РР, частота встречаемости ВПЧ составила, соответственно 83 и 95%.
В США встречаемость РР значительно выше среди ВИЧ-позитивных пациентов. Когорта из 447953 пациентов, ко-инфицированных ВИЧ и ВПЧ включала в себя значительное числе людей с дисплазиями ректальной и анальной зон. СПИД и возраст являются факторами, усугубляющими прогноз РР. В норме ВПЧ зачастую является транзиторной инфекцией. Статистика подтверждает, что 70% женщин, заразившись ВПЧ, становятся ВПЧ-негативными в течение одного года после заражения, а через два года этот показатель достигает показателя 91%. Длительность инфекции в среднем составляет 8 месяцев. Однако ВПЧ-16, как правило, персистирует дольше. В течение 24 месяцев после заражения ВПЧ-16 72% женщин становятся ВПЧ-негативными.
ВИЧ-инфекция тоже четко ассоциирована с развитием РР, хотя новообразования в прямой кишке и анусе не являются ВИЧ-обусловленными патологиями. Сегодня у лиц с ВИЧ-инфекцией и с количеством СД4-лейкоцитов менее 200 частота встречаемости РР в три раза превышает таковую в общей популяции.
Иммуносупрессия это еще один фактор увеличивающий риск развития РР или анально-ректальных дисплазий. Лица, прошедшие через процедуру трансплантации органов находятся в зоне риска.
В настоящее время отсутствуют специфические методы лечения ВПЧ-инфекции. В большинстве случаев патоген подвергается эрадикации из организма в течение 1-2 лет. Наиболее благоприятный исход РР наблюдается у тех пациентов, у которых установлена плоскоклеточная карцинома (SCC-карцинома). Размеры, превышающие 5 см в диаметре и вовлечение регионарных лимфатических узлов являются неблагоприятными прогностическими признаками. Методы химиотерапии, лучевой терапии, хирургическое удаление ранних форм РР и поздних форм (если другие методы не дают результата) являются единственными доступными подходами к лечению.
ВПЧ ассоциирован с развитием дисплазий и переходом их в более тяжелые формы, однако эффективных методов эрадикации ВПЧ не существует. Единственным путем снижения заболеваемости РР является профилактический. Особое внимание необходимо уделить группам повышенного риска инфицирования ИППП. Регулярное тестирование на ВПЧ и визуальное обследование аноректальной области необходимо включать в протоколы обследования всех пациентов из групп риска.