Врач-фтизиатр: борьба с туберкулезом

— Чем занимается врач фтизиатр?
— Диагностика, лечение, профилактика туберкулеза.

— Расскажите, как долго уже работает по этой специальности и как проходило обучение?
— Работаю три года. Обучение по новым стандартам: интернатуру не застал, сразу поступал в ординатуру. Повезло с учреждением и с отделением: нас к пациентам, как котят, не кидали. И курс лекций прочли, и постепенное погружение с приобретением все большего числа обязанностей обеспечили.

— Почему выбрали именно эту специальность?
— На самом деле долго выбирал между фтизиатрией и пульмонологией (болезни легких). Сыграло 2 фактора:

Во-первых, туберкулез на самом деле интересен в плане дифференциального диагноза, отработки схем лечения.

Во-вторых, сугубо практическая точка зрения: будучи пульмонологом на раз-два окажешься на месте терапевта при нехватке кадров, а меня это никогда не интересовало. Фтизиатра на терапевтический прием не посадят при всем желании.

— Какие самые распространенные заблуждения о туберкулёзе?
— Их немало. Выделяю основных и самы проблемных, на мой взгляд, три штуки.

  1. Туберкулез – болезнь зеков, бомжей и в целом людей, живущих в неблагоприятных условиях.

Сегодня эта стигма устарела. К сожалению, с туберкулезом сталкиваются все слои населения. У нас лечатся и менеджеры высшего звена, и сами врачи, и множество юристов, и учителя, и банковские работники. Самые разные люди разных профессий, которые далеки от понятия «неблагоустроенный». Конечно, неблагоустроенность – фактор, повышающий риск заболеть, но сегодня уже не стоит удивляться, если благополучный человек столкнулся с этой проблемой.

2. Туберкулез не лечится.

На самом деле нередко вижу пациентов, которые плачут из-за того, что туберкулез, якобы, вылечить нельзя. На самом деле можно. Главное – желание и готовность пройти курс терапии от начала и до конца.

3. При туберкулезе главный симптом – кровохарканье.

Заблуждение, приводящее к тому, что люди, чувствуя симптомы, не идут обследоваться.

Кровохарканье даже у тяжелых пациентов встречается хорошо, если в 30% случаев. В основном же людей беспокоят симптомы, на которые и внимания никто подолгу не обращает: слабость, покашливание (с мокротой или без), ночной пот, повышение температуры, причем не всегда до высоких значений

С этим не каждый пойдет к врачу.

— В каких условиях существует вероятность заразится туберкулезом, как это происходит чаще всего?
— Снижение иммунитета (подпростыли, какое-то хроническое заболевание, которое плохо контролируется, тот же сахарный диабет, например) + нахождение в месте, где есть человек, больной туберкулезом и выделяющий бактерии при дыхании и кашле. Плюс роль наследственной предрасположенности. Как у нас шутят, «туберкулез – дело семейное», потому что выполняются все условия. Особенно если речь идет о родителях и детях.

— Расскажите о вашей клинике, как туда попадают больные и какое лечение их ожидает сразу по прибытии?
— В основном есть два пути попадания к нам сейчас. В первом случае направляет диспансер по месту жительства. Направляет в том случае, если либо не может сам установить диагноз, либо не может отработать химиотерапию так, чтобы она одновременно была эффективной и не убила пациента побочкой. Во втором случае пациенты обращаются сами. В обоих случаях госпитализация идет через поликлиническое отделение, а затем через представление на отборочной комиссии, на которой решается, в какое из отделений ляжет пациент.

После госпитализации лечение начинается не сразу. Нам требуется от недели до 2-3 для подтверждения диагноза, выравнивания тех побочных эффектов, с которыми пациент уже приехал из диспансера. Туберкулез – заболевание медленное, и время на диагностику есть, если это не какой-то сверхтяжелый случай.

После подтверждения диагноза и, главное, получения данных лекарственной чувствительности подбираем препараты. Пациент лечится по одному из 5 режимов, а зависимости от того, к каким препаратам конкретно его штамм бактерии сохранил чувствительность. + помимо препаратов от самого туберкулеза добавляем препараты, поддерживающие печень, нервную систему, снимающие аллергические реакции, если они проявляются. Также помогают физиотерапия, лечебная физкультура. Часть пациентов в итоге приходит к хирургическому лечению.

Плюс выравниваем хронические заболевания, такие как диабет, пиелонефрит, бронхиальная астма, гастрит и др. Так как на их фоне, если они запущены, нормально лечить туберкулез не выйдет.

— Какие сейчас схемы основные схемы антибиотикотепарии чаще всего применяются, много ли штаммов вируса?
— Сейчас существует 5 режимов химиотерапии. Атибиотики выбираем в зависимости от данных лекарственной чувствительности. Если пациент чувствителен, то режим будет первым. Если широкая лекарственная устойчивость, то пятый режим, второй режим даем, если пациент прерывал лечение или есть риск наличия устойчивости из анамнеза (например, контакт с больным туберкулезом). Третий режим похож на первый, почти не фигурирует в терапии на самом деле. Четвертый режим для пациентов с устойчивостью к препаратам первого ряда (Рифампицин, Изониазид). В последнее время очень много пациентов с широкой устойчивостью, соответственно, в ход идут препараты пятого режима. Конкретное число устойчивых штаммов не назову.

— Как происходит лечение больного? Он изолируется от общества и семьи, либо же существует какой либо барьер который не даёт инфекции поразить окружающих?
— У нас нет права насильно удерживать пациента в учреждении, даже если у него есть бактериовыделение, к сожалению. Мы кладем больных в стационар, и они находятся в нем добровольно, не покидая пределов клиники до тех пор, пока не произойдет прекращение бактериовыделения. В том случае, конечно, если осознают свое заболевание и то, что представляют опасность. Как только бактериовыделение прекращается, пациента можно отпускать домой на выходные, праздники или даже переводить на амбулаторное лечение. Тех, кто сбегает из стационара или выписывается по собственному желанию не рассматриваю – это бесполезно. Некоторые не осознают, что опасны для семьи и друзей даже после беседы с врачами и психологами. Тут ничего не поделаешь при всем нашем желании. Маска, носимая больным, снижает вероятность заразиться при бактериовыделении, но не защищает полностью. Здорового от бактерий в воздухе защитит только респиратор, обычные повязки, которые носят для защиты от гриппа, в этом отношении неэффективны.

— Какие методы приобретения этого заболевания лидируют в нашем обществе? Если в автобусе есть болеющий человек, то какой шанс что другой пассажир приобретет это заболевание?
— Туберкулез в основном передается воздушно-капельно. Риск составляет примерно 3,5-7 пр����центов по разным исследованиям. Если в автобусе с больным туберкулезом в час пик окажется человек, например, с ОРЗ, его риск заболеть, соответственно, будет выше на несколько процентов, чем у людей, которые едут в том же автобусе, но здоровы.

— На глаз можно определить больного человека? Есть ли какие нибудь выделяющиеся признаки?
— Нет, не получится. Более того, много случаев, когда в легких изменения, например, на профосмотре, выявили, а сам человек ни на что не жалуется. В этом и коварство туберкулеза, как такового.

— Были запоминающиеся пациенты?
— Да, даже несколько. Была девушка совсем молоденькая из Дагестана, 23 года и уже четверо детей, что сказалось на ее состоянии. Она уже приехала к нам в очень плохом состоянии, за год при всех усилиях и мы так и не смогли добиться того, чтобы у нее прекратилось бактериовыделение. Одно легкое было полностью разрушено, второе в огромных дырах и широкая лекарственная устойчивость к этому всему.

Было два выхода, объективно говоря: операция, которая давала хоть какой-то шанс, потому что была надежда, что наши хирурги уберут разрушенное и немного уменьшат объем бактериовыделения. По сути, уберут постоянный источник новых бактерий. Или оставлять ее просто доживать с тем, что есть. К сожалению, не перенесла операции: умерла в реанимации

Сейчас лежит почти ее двойник, только постарше и с более выраженной устойчивостью. Тяжелый и, как бы мы ни старались, вероятно, тоже потенциально покойник.

Еще была девушка из высшего менеджмента. Очень долго не верила, что у нее туберкулез, рыдала с присказками «Как же так, где же я схватила» и т.д. Но пролечилась, прооперировали, все хорошо у нее сейчас.

— Я правильно понял, что шансы обнаружить туберкулез на начальных стадии минимальны?
— Невысокий, если раз в год не делать хотя бы флюорографию.

— Существуют ли прививки и насколько они эффективны?
— Прививки от туберкулеза на сегодняшний день нет, и в ближайшее время ее создание не предвидится. Существует БЦЖ, которую многие считают прививкой от туберкулеза, но это не совсем верно. БЦЖ не защищает от легочной формы туберкулеза, но выполняет другую важную функцию: оберегает детей от диссеминированной формы заболевания, которая считается тяжелой, а также от туберкул��зного менингита, который без лечения не саморазрешается и приводит к смерти в 100% случаев у детей. Конкретно в случае с детьми, даже вовремя начатое лечение эффективно не всегда.

— Как быстро может развиться туберкулёз с момента первых симптомов, до тяжелой формы требующей интенсивной терапии?
— Очень индивидуально, серьезно. Есть люди, которые годами ходят с очагами и ничего не чувствуют, выявляются случайно совершенно или приходят уже с цирротическими изменениями. Есть те, кто прогрессирует за пару месяцев. Естественно, если есть ВИЧ, диабет или иные эндокринные проблемы, бронхоэктазы или другие легочные патологии – скорость развития возрастает. Но даже у пары диабетиков будет сильно различаться.

— Самый быстрый прогресс заболевания в вашем опыте сколько времени занимал?
— Пару недель от инфильтрата, пусть и довольно крупного, до казеоза с летальным исходом.

Иллюстрация ТБ-активистки Полины Синяткиной https://vk.com/polina_to

— Какова выживаемость при заболевании?
— Зависит от формы и подхода больного к своему лечению. Пациент с высокой ответственностью и легкой формой выживет и выздоровеет с вероятностью в почти 100%, исключая что-то из ряда вон. Тяжелые пациенты с ответственностью выживают в 70-80% случаев. Если есть и тяжесть, и отсутствие ответственности, вероятность стать покойником стремится ко всем 100%.

— Как бы вы оценили статистику смертности уже обратившихся за лечением?
— Среди обратившихся, получающих терапию и – что главное – соблюдающих рекомендации, смертность не превышает 25%. Опять же, существует зависимость от формы, приверженности к лечению. Вообще, сегодня, чтобы умереть от туберкулеза, надо очень постараться. Но некоторые все еще умудряются.

— 25 процентов?! Это очень много, по-моему.
— Немало, да, но это при соблюдении ряда условий, о которых я уже говорил выше. Поэтому данные в разных источниках сильно разнятся.

— Почему после 7 лет применяется диаскин тест, а не проба манту?
— На самом деле, и в детском, и во взрослом возрасте по нашим рекомендациям стоит ставить и Манту, и Диаскин-тест. Постановка взрослым Диаскин-теста, а взрослым Манту – пережиток прошлого, который, однако, до сих пор жив даже и в крупных диспансерах крупных городов.

Более того, по Европейским рекомендациям проба Манту вовсе считается устаревшей для обоих возрастов.

— Как часто люди пытаются заниматься самолечением и какие бывают последствия?
— Если человек занимается самолечением, он приезжает к нам не с очаговым или инфильтративным процессом, а с казеозной пневмонией или с фиброзно-кавернозной формой (запущенный туберкулез). Сейчас люди, пытающиеся заниматься самолечением, редко встречаются. Но про барсучий жир нет-нет, да спросят.

— Часто ли с людьми, у которых только обнаружили болезнь, нужно работать психологам?
— Да, часто. У нас есть команда психологов, помогающая пациентам осознать диагноз, осознать, что это не синоним неблагополучия и не стигма зека или наркомана. Другое дело, что не каждый больной сразу приходит к осознанию, что ему требуется психологическая помощь.

— Ведутся ли какие-то работы по информированию населения?
— В РФ ведутся, конечно, но в основном кончаются на плакатах в самих диспансерах и поликлиниках. В остальном информации именно для населения очень мало.

— У вас нет подозрения в том, что это умышленно проводится такая политика?
— Я точно знаю, что статистика выявляемости и смертности сильно приукрашивается. Но именно об умышленной политике говорить все же не рискну.

— У нас была героиня, которая работает воспитателем в мед.учреждении для дошкольников. Работа там направлена как раз на профилактику туберкулеза и санаторное лечение. Насколько, по вашему мнению, вообще эффективны подобные учреждения и как бы вы посоветовали защитить ребенка от заражения?
— Если учреждение работает, а не закапывается в бумагах или делает вид, что работает, то оно будет эффективно. Конечно, не на 100%, но и это лучше, чем ничего, учитывая низкую информированность населения в целом. Санаторно-курортное лечение имеет эффект, но в качестве дополнительного, когда основной курс терапии от туберкулеза уже окончен.

Стандартные правила: вакцинация БЦЖ, чтобы избежать диссеминированной формы и менингита, внимание к состоянию ребенка, обследование хотя бы раз в год

Не стоит пренебрегать даже Манту, хоть она и считается устаревшей. Если, конечно, нет жестких противопоказаний.

— Часто ли туберкулёз ассоциирован с ВИЧ инфекцией?
— Да, особенно когда ВИЧ был первичен, а туберкулез вторичен, как ВИЧ-ассоциированная инфекция.

— У вас нет страха заразится самому?
— Был первоначально. Сейчас уже нет.

— Какие меры принимаете, чтобы не заразиться, при общении с пациентами?
— Регулярный контакт работает в определенной мере, как прививка. А так, респираторы носим, пациенты носят маски.

— Какие меры профилактики вы бы могли порекомендовать каждому?
— Объективно, стоило бы посоветовать не находиться в замкнутых пространствах в компании большого количества людей в течение длительного промежутка времени, но все мы понимаем, что это невозможно. Поэтому хотя бы стоит раз в год проходить флюорографию, а при длительно существующей (более 1-2 месяцев подряд) слабости\кашле\субфебрильной температуре\ночных потах более тщательно обследоваться.