Невролог: не все болезни от нервов

— Расскажите, пожалуйста, изучать особенности нервной системы — это мечта детства? Как пришли к этой специальности? — Мечтой детства сложно назвать, в детстве вообще об этом не думал. Именно к неврологии пришёл после практики четвертого курса, когда впервые было что-то похожее на врачебную деятельность. При распределении попал в неврологическое отделение и поначалу немного ошалел от вида тамошних клиентов. Потом втянулся, начал изучать эту тему и осознал для себя, что, да, —именно в этом и хочется разбираться. Очень большое разнообразие патологий, большинство из которых интересны, и сложно найти две схожих. Много перекликаний с другими дисциплинами, особенно если брать то, что связано с патологией центральной нервной системы. Там иногда то, что вытворяет больной мозг, можно сказать, завораживает.

— В поликлинике на приеме к неврологу можно увидеть, в основном, старушек с остеохондрозом. Кто ваши пациенты, с какими проблемами обращаются чаще всего? — Поликлиника — это отдельный филиал ада на земле. Если взять основной приём, то, да, — 90 процентов это дорсопатии (они же остеохондроз). Причем даже не старушки, а средний пациент с больной спиной — женщина лет 45-50, от умеренной полноты до ожирения, у которой всё болит и ничего не помогает.

Потом 5 процентов — жалобы на головную боль и головокружение. Ещё 4 процента — последствия перенесенных инсультов. И один процент остальная патология, которые смогли попасть на приём.

И если этот последний процент разобрать подробней, то там в основном экстрапирамидные заболевания, по типу болезни Паркинсона, эссенциального тремора. Два человека пока за практику наблюдались с хореей Гентингтона, дистонии. Несколько человек с рассеянным склерозом наблюдаются. Много онкологии нервной системы, послеоперационные и те, кто на консервативном лечении идут.

— Есть ли у вас "постоянные клиенты"? С каким диагнозом обычно становятся такими? — Постоянные делятся на два типа. Одни — которых отбираю сам и беру под наблюдение. Как правило, это длительные заболевания именно нервной системы, к которой остеохондроз никакого отношения не имеет. И вторая группа — которые ходят сами с одним и тем же, иногда и не имеющем ко мне отношения.

— Есть ли разница между неврологом и невропатологом? — Один из самых часто задаваемых вопросов на приёме. На табличке двери кабинета написано "Невропатолог". Ниже лист с моей фамилией и фамилией медсестры, там "Невролог". И тоже заходят, спрашивая, в чём разница. Разные формулировки одного и того же, только и всего.

— Встречались ли вам люди с какими-либо редкими патологиями? — Встречались, но редко. Тут ещё благодаря особенности поликлинического приёма — ко мне, как и к другим узким специалистам, пациентов записывают врачи общей практики. А в условиях, когда за 12 минут надо успеть опросить, осмотреть человека, потом отписать гору мукулатуры и в промежутке между этим успеть продумать и определиться с диагнозом и лечением, на последнем особенно не размахнешься. Вот и лепится на всё диагноз «остеохондроз», и всё идёт по ложному пути.

Была девушка, которую так пять лет лечили от остеохондроза. В итоге оказалось, что это рассеянный склероз

И, отступлю от вопроса, это не только в общей практике — у самого такая же ситуация бывает, когда в спешке приёма выставляю диагноз, который кажется, что подходит, а потом хожу и думаю, что там было по-другому и стоило более вдумчиво подойти. Но в том, как организовано это в наших поликлиниках, это не всегда реально.

И, возвращаясь к вопросу, из редких патологий — один мужчина с БАСом, двое с хореей Гентингтона.

— Вспомните самый сложный случай в вашей практике. — Один из — молодая женщина с меняющейся в течение времени симптоматикой и, соответственно, с такими же меняющимися диагнозами: и рассеянный склероз, и мультифокальная дистония, и тремор. И только почти через год уже на уровне краевой больницы, куда мы направляем, если требуются обследования, которых нет у нас, вышли на диагноз дебюта болезни Паркинсона. Сейчас на назначенном там лечении стабильность более-менее достигнута.

— Часто сталкиваетесь с тем, что к вам приходят люди, уже поставившие себе сами диагноз по данным с интернета? — С его распространением среди всех возрастов это стало неизбежным. Но, в основном, люди ищут про лечение или потом уже, после поставленного диагноза, ищут о нём более подробную информацию. Учитывая, что в поликлинике время очень неудобно ограничено, самому рассказать не хватает времени, так что использование интернета поощряю. Единственное только — призываю таких людей пользоваться сайтами или мед.учреждений или научными и околонаучными. Хороши студенческие сайты в этом отношении — в общем те, где информация более-менее доказательна и актуальна. Это, пожалуй, пусть читают на здоровье. Главное прошу, чтоб не брали информацию с сайтов народной медицины и посвящённых разным чудодейственным фуфломицинам.

— Народная медицина часто является причиной усугубления заболеваний и патологий? Может даже смертности? — Смертности вряд ли, тогда доходит до таких серьёзных исходов, как бы люди не хаяли традиционную медицину, всё равно идут к нам. А вот усугубления — это да. Снимая или нивелируя симптомы, люди затягивают течение болезни до той стадии, когда уже трудно что-то сделать.

— Это частое явление? Какой совет можете дать потенциальным пациентам, основываясь на этом? — В первую очередь критически относится к народной медицине и думать головой. Я сейчас не про всю, некоторые ее аспекты хороши и действительно работают, но, когда человек лечит секвестрированную грыжу межпозвонкового диска с давлением на нерв прикладыванием капустного листа, это перебор.

Во-вторых — более внимательно относиться к себе, и при каких-то симптомах, если нет возможности попасть к врачу, искать информацию в достоверных источниках, благо в наше время ее в избытке, а не консультироваться у соседки.

— Какие методы лечения применяются в вашей сфере, кроме медикаментозных? — Психокоррекция очень много позволяет. Лечебная гимнастика, кинезиотерапия, массаж, физиотерапия — отличное подспорье для заболеваний, вызывающих нарушения движения от дорсопатии до болезни Паркинсона. Ну а если консервативные методы себя исчерпывают, то в дело вступают нейрохирурги.

— Раскройте более подробно понятие "психокоррекция" для чайников. — Образно говоря — подрабатываем психологами.

Очень многое в процессе болезни играет эмоциональный компонент, настрой человека, его отношение к своему состоянию. На это тоже надо воздействовать. Подталкивать пересматривать своё отношение, либо не убиваться по пустякам, либо более внимательно присмотреться, если есть чересчур легкомысленное отношение

��тобы пациент лучше понимал смысл назначаемого лечения, он должен попробовать взглянуть на себя со стороны врача, вот этого и пробуем добиваться.

У Булгакова в его "записках юного врача" есть эпизод, когда пришел пациент с жалобой на боль в горле, хотя на самом деле там генерализованный сифилис был. И когда врач ему назначил лечение непосредственно от сифилиса, тот потом делился недоумением, дескать, я к нему с горлом пришёл, а он мне какие-то мази назначил. После такого подробные люди, как правило, на назначения забивают и больше не приходят. И чтобы такого не происходило иногда приходится чуть-чуть мозги на место ставить.

— К чему может привести неверно поставленный невропатологом диагноз? Насколько это опасно и почему? — Смотря какой. Если брать поликлинику, где все хронические и нет жизнеугрожающих ситуаций, то смертельных последствий, как правило, не бывает. Самое частое — это затягивание и прогрессирование заболевания из-за неверной тактики.

Если брать стационар, то там, да. У нас отделение, специализирующееся на инсультах, соответственно, пациенты тяжёлые, и тут ошибка в диагнозе, интерпретации обследования, неправильного лечения стоит жизни.

— Не секрет, что есть люди, которые не доверяют врачам на основе горького опыта. Попадаются ли вам такие? И что, в целом, вы думаете о врачебной халатности? — Такие люди есть и их достаточно много. Тут много причин — это и нынешняя ситуация в обществе, когда действия врачей не критикует только ленивый, и завышенные ожидания и, чего греха таить, наши действия. В идеале как должно быть — заболело что-то у человека, он не ждёт месяцами, пока само пройдет, а идёт в поликлинику, где весь персонал соблюдает правила этики и деонтологии, записывается к нужному врачу, тут же к нему проходит, тот его внимательно выслушивает, собирая анамнез, и ставит верный диагноз. Потом назначает лечение и подробно рассказывает, как принимать, чтобы эффект был максимальным и назначает несколько повторных приемов, чтобы отследить динамику лечения и эффективность. Но в нынешней модели организации здравоохранения это просто не имеет права на жизнь. В реальности это происходит так — сначала или некогда сходить к врачу, или нет записи. Если записали — жди неделю до приёма. На приёме врач, чтобы всё успеть, минимально осмотрев, ставит наиболее подходящий в этой суматохе диагноз, назначает шаблонное лечение, потому что опять же нет времени продумать и индивидуально подобрать терапию с учётом всех факторов, и отправляет восвояси, потому что и так на месяц вперёд расписание уже полностью забито.

Естественно, что в таком случае человек не удовлетворен, а если ещё и не будет эффекта от лечения, то и сформировался этот самый горький опыт.

Очень многие приходят на приём уже с крайне скептическим настроем и изначальным неверием в хороший исход. Потом зато приятно наблюдать, как меняется отношение и как человек сам становится активным участником процесса лечения

По поводу врачебной халатности — это дело каждого лично врача, у кого какое отношение к пациентам и выполняемой работе. Есть те, кто очень погружается в проблемы больного, есть те, кто относится строго формально. Моё мнение, что это не допустимо. Ведь работа с людьми это совсем не та область, где возможен формальный, халатный подход.

— Подходы у врачей разные: у кого-то вдумчивый, у кого-то формальный. Что можете посоветовать людям, которые не за справкой и чудо-таблеткой идут, а действительно хотят адекватного лечения? Как искать толкового специалиста? — Спрашивать мнение круга общения, особенно тех, кто лично сталкивался с тем или иным специалистом. Особенно работает в маленьких городах, там молва быстро всё разносит.

Показать свою заинтересованность в лечении, если что-то непонятно, попросить пояснить. В беседе быть конкретным. И в идеале бы, чтобы консультация длилась не ограниченное количество времени с сумасшедшей очередь под дверью, а без суматохи и сколько потребуется.

Ну и ваше личное мнение при беседе с врачом тоже играет роль, ведь можно при первом посещении отличить, где формальное отношение будет, а где заинтересованность.

— Привязывались ли вы к какому-либо пациенту? — Да. Есть такие, которыми активно интересуюсь и стараюсь отслеживать и помогать по мере сил. Но здесь больше заинтересованность сложным и необычным случаем заболевания, над которым не один вечер приходится ломать голову, обложившись литературой. Такие люди запоминаются.

— Как дела обстоят с обеспечением со стороны государства? Оборудование, зарплата, гранты? — Обеспечение есть, но неравномерное. Оборудование, расходные материалы — это всё выделяется, конечно. Гранты на научную, исследовательскую деятельность тоже, но более точной информацией именно по грантам не владею. А с зарплатой интересно — согласно заявлениям правительства, она неуклонно повышается из года в год, но в реальности чёт не видно накопленных миллионов.

— Насколько часто и как вас благодарят пациенты материально? — Нечасто на самом деле. Обычно пытаются предварительно что-нибудь подсунуть, чтоб принял вне очереди или сделал чего, что не входит в мои обязанности. Но обычно таких или отговариваю так не делать — если вижу, что действительно ситуация к этому принуждает и моя моя помощь нужна, то я и так сделаю. Если необходимости нет и люди особо упрямые, то не соглашаюсь из принципа. Считаю это низким, потому что здесь корысть в основе. После проделанной работы, если человек чувствует необходимость отблагодарить, то подарит что-нибудь. Обычно это классика — коньяк, кофе, шоколад.

— Как вы считаете, невропатология сильно развилась за последние лет 10-15? Следите ли вы за развитием, если оно есть? — Сравнивая с темпами развития раньше, да, безусловно. Новые технологии позволяют заглянуть туда, о чём раньше догадывались только домыслами, особенно с развитием молекулярных методов. Из последних прочитанных новостей, к примеру, ведётся исследование сейчас по применению антибиотиков группы аминогликозидов в лечении деменции (старческого слабоумия) из-за того, что была обнаружена способность молекулы антибиотика нормализовать и стимулировать синтез белка нейронами, который начинает при деменции истощаться.

И подобных примеров масса, очень большой шаг сделан в диагностике, пересмотрены подходы к лечению, если брать десятилетний промежуток. К сожалению, не всегда удаётся за всем следить.

— Ведете ли вы какую-либо научную деятельность? — Пока нет, увы. Работая на несколько ставок ввиду дефицита кадров, на это банально не хватает времени. Хочу ли? Конечно, да. И в будущем есть планы заняться.

— Недостатки системы в поликлинике вы уже описали. А как дела обстоят с мед образованием? Не является ли и оно формальным? Возможно ли в нынешних условиях в нашей стране получить качественное мед.образование в государственном учреждении? — Оно не формальное, даже наоборот, — российская медицинская школа с 18 века и по наши дни считается одной из лучших именно по формированию клинического мышления. Но так как все она дать не может (я, когда учился, срок был восемь лет и то, выйдя работать, я понимал, что очень много не знаю), поэтому образование — это дело рук самих утопающих. Если человек хочет — он будет совершенствоваться и изучать новое. Если же рассчитывать только на то, что его должны всему научить, то толка не будет. Поэтому хорошее образование у нас получить можно, если хотеть, конечно.

— Бывают ли курьезные случаи в практике? — Да, конечно, вот история вспомнилась — поступил мужчина с инсультом и систолическим давлением при поступлении 260-280, на фоне которого, собственно, инсульт и случился.

Позже при разговоре с супругой выяснилось, что лечение гипертонии заключалась в следующем — измеряет он АД и, если высокое, принимает столовую ложку коньяка, и давление снижается. Три года он так его "лечил", пока в дикую декомпенсацию не вошёл и не оказался у нас

— Правда ли, что эпилепсия не поддается полному излечению? По каким причинам эта болезнь может возникнуть у взрослого человека? — Нет, заблуждение. Эпилепсия лечится правильно подобранными антиконвульсантами, иногда возможны оперативные методы лечения. Плюс важны усилия самого пациента, чтобы тот модулировал образ жизни таким образом, чтобы исключить все провокации приступов. Если на подобранном лечении в течение нескольких лет нет приступов, то постепенно идёт отмена препарата. И если на фоне отмены лечения в течение пяти лет нет приступов, то диагноз снимается.

— С чем может быть связан хруст в шейных позвонках, суставах пальцев и т.п.? Это абсолютно нормально или есть о чем волноваться? — Если не при каждом движении, нет чувства скованности и болезненности движений, плюс молодой возраст, то это в пределах нормы. У детей часто бывает, потому что кости быстро растут. Связано с движением суставных поверхностей костей друг о друга, изменением давления суставной жидкости.

Но если намеренно хрустеть чём ни попадя, то потом это чревато последствиями — для пальцев артриты и деформирующие артрозы, для позвоночника фасеточные боли.

— Можете дать 5 советов всем нашим подписчикам, как невропатолог? — Не воспринимать расхожую фразу "все болезни от нервов" буквально.

Внимательно относиться к себе, но и без перегибов, когда при мурашках в пальцах некоторые себе диагностируют эпилепсию.

Не увлекаться лечением, очень много наших заболеваний прекрасно лечится и без таблеток с уколами.

Как бы это банально ни звучало — вести здоровый образ жизни. 50% причин заболеваний именно в нём.

Изменить своё отношение к некоторым вещам, не вгонять себя в неврозы по пустякам. Психосоматику пока ещё никто не отменял.

— Сейчас очень популярны книги и клиники Сергея Бубновского. Он ярый противник лекарств и утверждает, что все проблемы (включая деменцию) — это следствие атрофии мышц и якобы всё можно вылечить упражнениями (причём в любом возрасте). Что думаете по этому поводу? — Спорное утверждение прямо про все заболевания. Те, что связаны с движением, да. Взять, к примеру, заболевания позвоночника. При правильно подобранной гимнастике эффекта можно добиться лучшего, чем от медикаментозного лечения. Постинсультные пациенты требуют таких занятий, чтобы и ослабленные конечности силу набирали и восстанавливалась активность человека. И другие подобные заболевания, патогенез которых включает в себя опорно-двигательный аппарат, тут, да, правильная лечебная гимнастика обоснована.

Но каким образом он воздействует на метаболизм нейронов при той же деменции и причем тут атрофия мышц, не совсем понятно. Бубновский это бизнесмен, и он зарабатывает этим деньги, логично, что он нахваливает свой метод и выгораживает его перед остальными — ему нужна клиентура.

Кстати, в тему пяти советов, раз коснулись Бубновского. Ещё один, шестой — не доверяйте слепо остеопатам и мануальным терапевтам. А в частности шейный отдел позвоночника не доверяйте им ни при каких условиях. Потому что доказательность такого лечения сомнительна, а риск очень велик

— Кстати, про шейный отдел. Сейчас бытует поверье, что у всех, кто родился после 90-го года, свёрнут первый шейный позвонок (атлант), и многие "клиники" предлагают его вправить на место с помощью какого-то довольно сложного расслабления мышц. Есть ли тут вообще какая-то связь с реальностью и что вы думаете по поводу такого "вправления"? — Честно говоря, первый раз это слышу. Да и само утверждение, как минимум, странно. После 90-го года у людей скелет стал по-другому формироваться что-ли? И про само вправление чего-то там в шее мое мнение — категорически нет. Слишком опасная зона, особенно область сочленения атланта с черепом.

Проблемы встречались, потому и категоричен — хронические подвывихи шейных позвонков после особо рьяных вправителей; стойкие болевые мышечные синдромы, нарушения чувствительности и самый запомнившийся ещё со времени учебы пациент со сдавлением спинного мозга и параличом всего, что ниже шеи, после сеанса мануальной терапии.

Да и из моих пациентов, сколько ездят, я потом всегда прошу показаться и рассказать эффект. Время небольшое, конечно, но за три года — процентов 50 — без эффекта, процентов 15-20 — стало хуже

— Синдром Туретта в действительности выглядит так комично и связан с нецензурной бранью, как показывают в кино? Чем по-настоящему опасна эта болезнь? — Сложно сказать, что это комично. По сути, синдром Туррета это не только маты, он может и просто импульсивными непроизвольным движениями проявляться, просто он часто с ними сочетается. Тут вся беда в том, что люди осознают свой дефект и, что хуже всего, что они ничего не могут с ним поделать, и от этого страдают. Опасна она именно вот этим. Не сумев адаптироваться с подобным заболеванием к обществу, люди или полностью замыкаются или ещё, как крайность, кончают жизнь самоубийством. В эту тему, кстати, есть серия «Южного парка», за вычетом их фирменного стеба, в принципе, хорошо показано отношение людей и общества к этой болезни.

— С паническими атаками тоже к вам, насколько мне известно. Почему такие приступы вообще возникают у людей, стоит ли бежать ко врачу после единичных не повторяюшихся случаев и синдромом каких заболеваний они могут быть? — Тут совместно с психотерапевтами больше надо решать. Неврология — это болезни нервной системы имеющие под собой органический субстрат, то что можно, образно говоря, увидеть и пощупать. Если панически атаки ничем не сопровождаются и не служат, к примеру, как аура эпилептического приступа, то здесь более целесообразно обратиться к психотерапевту. И причины, как правило в психике заложены — фобии, ОКР, какие внутренние переживания , стрессовые факторы в прошлом.

Из соматических причин самые частые — как уже упомянутая аура перед приступом судорог при эпилепсии, или как самостоятельный вариант течения приступа, аура мигренозного приступа также возможна по типу подобных атак. При заболеваниях щитовидной железы, когда имеет место избыток тиреоидных гормонов.

Если случай единичный, можно попытаться справиться самому, найти предполагаемую причину, если возможно , то устранить ее. Если приступы повторяются, или один но яркий и сильный, то лучше начать с психотерапевта.

— Почему так популярен диагноз ВСД, хотя его даже нет в МКБ? Правда ли, что врачи его ставят, когда точно не понимают причины возникновения какого-либо заболевания? — В МКБ он есть, и скрывается под шифром G90.8.

Популярен, потому что диагноз очень собирательный и без каких либо чётких диагностических критериев, под который можно подписать всё что угодно. Особенно любят молодым его ставить.

Сам его тоже иногда использую, как правило когда сходу ничего не понятно что с человеком творится, выставляю его предварительн��м, потом пока идёт обследование, или по эффекту от лечения (есть и такой метод диагностики) уже более вдумчиво можно выйти на правильный диагноз. Но есть и случаи , когда ничего другого более определенного не находится и приходится его оставлять.

Опять же этот диагноз очень удобен в условиях поликлинического приёма — можно его поставить и отправить куда подальше, не тратя особо времени.

— Посчастливилось ли вам столкнуться с благодарностью пациентов, которые смогли полностью восстановиться? — Да, сталкиваюсь конечно, и вот это такие моменты, когда понимаю, зачем действительно работаю — выражение лица поправившегося человека и его искреннее слово "Спасибо" дороже любых денег.