Этические страсти американской психотерапии

(по книге И. Ялома «Лжец на кушетке»)

«Пациент психоаналитика» – словосочетание, которое использовал в своих лекциях для студентов МГУ лауреат Ломоносовской премии профессор В.В. Петухов [2]. Оно как нельзя лучше подходит для разбора художественного произведения американского психиатра И. Ялома «Лжец на кушетке» [4], в котором автор попытался поднять «этические» проблемы американской психотерапии сквозь призму чувств и эмоций самих психотерапевтов с налётом симпатии к таковым.

В традиционном понимании этика – это имеющий отношение к определенной социальной группе комплекс норм поведения, основанный на морали, нравственности и роли в обществе(профессии). Этика создается на основе менталитета, в том числе национального и регионального. Поэтому с сожалением приходится констатировать невысокий уровень морального совершенства американского общества, а точнее - высокий уровень его морального несовершенства. Книга И. Ялома изобилует отсылками к американским ценностям - деньги, секс и еда, описанием которых перенасыщена книга. Представители американского общества, описанного автором, не готовы терпеть и преодолевать, а лишь стремятся к удовольствиям.Очевидно, что такая развращенность, претензии на свободу самовыражения, личностный рост, безосновательная позитивность и чрезмерная сексуальная открытость, воспетые автором книги, создают запрос на соответствующие правила и ограничения, определенный моральный этический кодекс для американцев, работающих в помогающих профессиях.

В подтверждение гедонистических американских ценностей польский психиатр Я. Рыбаковский отмечает, что 97% населения Америки – потомки мигрантов, которым приписывают генетическую селекцию гипоманиакального темперамента [3, с. 15]. Это люди, готовые идти на риск, с которым традиционно связаны переезды, без гарантии благополучного будущего. Автор отмечает свойственные для американской нации «стремление к материальным благам, стимулируемое избыточной доступностью товаров,и чрезмерный оптимизм», которые соответствуют начальным этапам мании при биполярном аффективном расстройстве (БАР). Эпидемиология БАР (ранее носившего название маниакально-депрессивный психоз) наиболее представлена именно в США и достигает 20% населения страны [1, с. 157]. Американский психолог Д. Гартнер изучал взаимосвязь между активностью, хорошим настроением американцев и их успешностью [4]. Автор отмечает, что гены предиспозиции к гипомании получили своеобразное одобрение американского общества.

Произведение И. Ялома пронизано описанием чрезмерного многолетнего анализа каждого оттенка эмоций, переживаемых героями. Истинные и глубокие чувства любви, привязанности, благодарности и т.д. у героев тем временем не возникают. А бесконечное отслеживание и обсуждение своих эмоций напоминают«умственную жвачку», встречающуюся при шизотипических расстройствах и шизофрении. Это очевидно способствует психологической инвалидизации как пациентов психоаналитика, так и самих психотерапевтов, которые в свою очередь являются пациентами своих психоаналитиков. Весь анализ опирается исключительно на эмоции в ущерб разумной логике, этике и даже этикету. Эта личностная деформация и круговая психотерапия способствуют снижению уровня операциональной и мотивационной сторон мышления пациентов, инфантильности, потребительству, неспособности принимать решения самостоятельно и нести за них ответственность. Психоаналитик - словно костыль для пациента. Он же впоследствии становится виновником неудач своего подопечного. Такая круговая порука страстей и психотерапии страстей, имеющих лишь отдаленное отношение к морали и нравственности.

Если произведение И. Ялома претендует на документальный характер, то его можно считать иллюстрацией непрофессионализма представителей американской психиатрии и психотерапии, нежели поднимающим этическую проблему. Например, явные маниакальные эпизоды у одной из героинь книги Белль с выраженной сексуальной расторможенностью, гиперактивностью, психомоторным возбуждением, злоупотреблением психоактивными веществами (которое часто коморбидно биполярному аффективному расстройству) не обращают на себя должного внимания ни её психотерапевта, ни самого автора книги, несмотря на то, что они оба, если так можно выразиться, являются психиатрами. Комплаэнтность больной стимулируется обещанием вступления в половой контакт с психотерапевтом. За спонтанную ремиссию в употреблении ПАВ пациентка Белль, собственно, и вознаграждается половым актом с пожилым Сеймуром Троттером, которого автор откровенно выгораживает и делает вдохновителем главного героя Эрнеста Лэша. Причем призовой половой акт добросовестно оплачивается психически нездоровой пациенткой словно в доказательство отсутствия истинных чувств и взаимоотношений.

Произведение И. Ялома пропитано психоаналитическими теориями, однако подсвечивает психологические проекции самого автора. Так, женщины в его книге предстают перед читателем сплошь распущенными, похотливыми, мстительными, демонстративными, корыстными, что с клинико-психологической точки зрения может говорить о наличии у них пограничных психических расстройств, в том числе расстройств личности (психопатий), например гистрионного, параноидного, диссоциального. Но автор, будучи психиатром, никак не интерпретирует эту симптоматику.

Литературные маркетинговые приемы привлечения читателя, поданные автором как порнографические сюжеты (например, в прологе Белль соблазняла пожилого психотерапевта Сеймура Троттера рассказами о том, как «она размазывает по лицу его сперму или добавляет ее в шоколадное печенье», [4, с. 20]), которыми преимущественно неуместно изобилует произведение, говорят скорее о сексуальных фантазиях самого автора, нежели какой-либо реалистичности или значимости для повествования.

Мужчины, включая психотерапевтов, также предстают гипертимно акцентуированными, поверхностными, импульсивными, сексуально озабоченными, неразборчивыми в связях индивидуумами. Особенно отталкивающим представляется описание сексуального возбуждения, возникшего у главного героя - психотерапевта Эрнеста Лэша - в момент, когда он лежал рядом с умирающей от онкологии пациенткой Евой.

Абсолютное большинство персонажей обладает коммерческим и гедонистическим целеполаганием, что безуспешно ограничивается так называемой этикой психотерапевта. «Этические нормы»предписывают длительную терапию, оплату даже за пропущенные сеансы, определенное стремление в формировании зависимого положения пациента. Готовность же принять от пациента в качестве благодарности предложение выкупить долю в компании под баснословные дивиденды демонстрирует скорее определенную интеллектуальную сниженность одного из персонажей - именитого психотерапевта Маршала Стрейдера, нежели нарушение американской «коммерческой этики психотерапевта».Коммерциализация всех типов социальных связей и отношений с трудом может быть отнесена к понятию морали и нравственности, а значит и этики.

Сам психоаналитик обязан отчитываться перед супервизором за свои решения, например, если, поступив человечно из симпатии или сочувствия, не взял оплату с пациента за пропущенный сеанс.Такой отчет вышестоящему или контролёру с точки зрения управления любой группой людей символизирует лишь недостаток полномочий, а с точки зрения закона является юридически ничтожным фактом, то есть не имеющим никаких последствий. Не взять плату за пропущенный сеанс этично в понимании российского гражданина, но противоречит дилерской американской этике.Примечательно также, что вопреки широко распространенным теориям менеджмента внутрикорпоративные споры института психоанализа из книги становятся достоянием общественности и напрямую затрагивают интересы пациентов. Однако эти явные управленческие дефекты психологической ассоциации, преподносимые как этика и добродетель, реакция на них героев книги претендуют на великое достижение, ценность, значимость и занимают несколько страниц повествования. Вершить судьбы людей за деньги без навыков управления собой и своим предприятием – суть деятельности психотерапевтов из книги. А именно на участие в судьбе пациента претендует психоаналитик Лэш, решивший, что пациенту Джастину «не подходит» его жена.

В обзорах эмоционального состояния героев, которым определенно не достает красоты слога и тонкости авторского восприятия, свойственного великим русским писателям (Л.Н. Толстому, Ф.М. Достоевскому и т.д.), дилемму о необходимости искренне выражать свои эмоции И. Ялом решает не гибко, не технологично, а потому не эффективно.Согласно психоаналитической теории эмоции подлежат анализу и высвобождению в противовес бихевиористическому подходу, также упомянутому в произведении, который основан на сдерживании эмоций. В плену ограничивающих психоаналитических установок и написана книга. Покушению на эти установки со стороны автора явно не хватает динамики и аргументации.

В.В. Петухов разделил терапию эмоций на три вида: терапия поведения (бихевиоризм), терапия причин (психоанализ) и терапия процесса [2]. Социальный индивид должен уметь сдерживать, а личность должна развивать эмоции. Высокоразвитые личности не анализируют свои эмоции, не сдерживают и не высвобождают. Это уровень терапии процесса, когда происходит понимание собственных эмоций без их оценки, за счет чего происходит их проработка, осмысление. В этом случае эмоции становятся «топливом» для дальнейшего развития личности. Профессор В.В. Петухов приводит слова советского философа М.К. Мамардашвили: «Избавляться надо от глупости, а страсти надо переживать, и даже самые сильные, потому что только в страстях открывается возможность познания собственных мотивов, познания себя, развития своей личности!» [2] Персонажи И. Ялома свои страсти перманентно анализируют, отслеживают, интроспектируют и демонстрируют в ущерб их проживанию, а значит личностному росту, столь почитаемому в Америке.

Оценка героями-психотерапевтами возникающих перед ними ситуаций выглядит ригидно и напоминает «профессиональный кретинизм», описанный К. Марксом, который выражается в ограниченном плоском восприятии мира только сквозь призму профессии. В интерпретации академика А.Г. Асмолова это явление названо «безумием узкой профориентации», у профессора В.В. Петухова – «знанием без понимания». Другие авторы выделяют похожую категорию лиц «со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем». В качестве иллюстрации можно привести интерпретацию героями любой неудобной ситуации как «переноса» или «контр-переноса». Ограниченность мировоззрения и поведенческого репертуара персонажей продемонстрирована и в ситуации, когда психоаналитик Эрнест Лэш решил говорить своим пациентам только правду, что было спровоцировано непримечательным событием. Персонаж имел всего один недальновидный сценарий, а просчет на несколько шагов вперед оказался ему не доступен. Между тем недальновидность относится к одному из критериев психического нездоровья по классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).

Таким образом, согласно книге, этикой психотерапевта в Америке считают отказ от сексуальных отношений с пациентом, от всевозможных деловых отношений кроме психотерапии, оплата пациентами пропущенных сеансов по тарифу вне зависимости от причины пропуска. Фактически это является рекомендациями, правилами, которые способны защитить среднестатистического недальновидного психотерапевта от последующих проблем и не более того. Однако с учетом описанных регулярных половых связей психотерапевтов с пациентами, в том числе с помощью манипуляций и принуждения, некоторые из этих правил уже включены в уголовный кодекс США. Вопросы из разряда научения преодолевать и решать собственные проблемы, брать на себя ответственность, сделать не человеку лучше, а человека лучше, не ставятся. А значит, истинно сложные этические вопросы в книге не поднимаются и не решаются.

Тривиальный ригидный сюжет относит это произведение к семейству «мыльных опер», в которых духовная, любовная и эротическая линии зачастую более выразительны, чем в книге И. Ялома. «Этический кодекс американской психотерапии», заточенный под гипоманиакальное и гедонистическое общество, представленный в произведении, определенно является необходимым Америке, ввиду низкой социальной технологичности, ограниченности взглядов, скудного поведенческого репертуара и некачественного социального взаимодействия. В повествовании также ощущается зародыш американского феминистического движения против домогательств (harassment) «me too» и возникающие на этой почве трудности адекватного взаимодействия между мужчинами и женщинами, а также невозможность выстраивания комфортных отношений, в том числе семейных.

Сложно определить целевую аудиторию этой книги, ибо она не имеет профессиональной ценности по причине клинической недостоверности, а из-за наличия заметных сюжетных дыр и персевераций, нереалистичной подачи внутренней речи героев (люди традиционно так не думают и не разговаривают) её художественная ценность также является сомнительной особенно для искушенного российского читателя.

Список литературы

1. Барденштейн Л. М. и др. Биполярное аффективное расстройство II типа //Российский медицинский журнал. – 2018. – Т. 24. – №. 3.

2. Курс лекций лауреата Ломоносовской премии профессора В.В. Петухова. Лекция 23 (18.04.97). Виды эмоций: Тема 13. Психология эмоций. Youtube, Видеофайл, 2:10:00, 2014. 14 мар. URL: https://youtu.be/Dck_iBxYWF8 (дата обращения 29.06.2022).

3. Рыбаковский Я. Лики маниакально-депрессивного расстройства. – Litres, 2022.

4. Ялом И.Д. Лжец на кушетке. - М., 2021.

5. Gartner J.D. The Hypomanic Edge: The Link between (a Little) Craziness and (a Lot of) Success in America. Simon & Schuster, New York, 2005.