Трихотилломания.
Так как на позапрошлой неделе у меня на приёме было три пациента с трихотилломанией (ТТМ), двое из которых были повторными и совсем не отреагировали на терапию СИОЗС, я попыталась найти данные, подтверждающие, что СИОЗС и кломипрамин считаются препаратами первой линии при ТТМ, как утверждается во многих рекомендациях по лечению трихотилломании.
Напомню, что трихотилломания – это расстройство, характеризующееся периодически возникающим непреодолимым желанием выдёргивать волосы из волосяного покрова головы, бровей или других областей своего тела, что приводит к их выпадению. Для данного расстройство характерно присутствие попыток уменьшить или прекратить выдёргивание волос. Диагноз может быть поставлен только в том случае, если выдёргивание волос нельзя объяснить каким-либо другим расстройством (например, бредовым расстройством), и, если оно не является результатом соматического заболевания (например, аллопеции).
Вот более подробный анализ обзора Sani G. et al (1), а также данные других исследований (2,3,4).
Двойное слепое перекрестное исследование кломипрамина по сравнению с дезипрамином: кломипрамин приводил к значительно большему общему уменьшению тяжести трихотилломании, чем дезипрамин. Количество участников в исследовании – 13 пациентов с трихотилломанией. В исследовании (5), где кломипрамин сравнивался с плацебо, было выявлено, что 4 из 10 участников в группе кломипрамина продемонстрировали ответ на лечение по сравнению с 0 из 6 в группе плацебо. Доказательства этого единственного испытания были очень неопределенными, поэтому можно оценивать общую достоверность данных доказательств как очень низкую.
А вот двойное слепое исследование N - ацетилцистеина по сравнению с плацебо, где участвовали 50 взрослых пациентов с трихотилломанией показало, что N -ацетилцистеин безопасен и более эффективен, чем плацебо, при трихотилломании, демонстрируя положительный эффект в течение 9 недель после начала лечения. Дозировка N – ацетилцистеина достигала 2400 мг/день. При этом N -ацетилцистеин не показал преимуществ при лечении детской трихотилломании.
Налтрексон показал многообещающие результаты в открытом пилотном исследовании у детей с ТТМ. Средняя доза налтрексона 66,07 ± 22,23 мг/день хорошо переносилась, и у 11 из 14 пациентов наблюдался положительный ответ. Средний возраст детей составил 9 ± 1,88 года. Средний возраст появления симптомов в группе составил 7,07 ± 0,91 года (6). Данные о влиянии опиоидных антагонистов на ответ на лечение ТТМ у взрослых очень неопределенны. Достоверность доказательств у взрослых оценивается как очень низкая из-за непоследовательности и высокой неточности, а также из-за небольшого размера выборки и широкого доверительного интервала.
Также двойное слепое исследование оланзапина, где участвовало 25 взрослых пациентов с трихотилломанией, показало, что оланзапин может быть эффективным и безопасным средством для лечения трихотилломании. Его потенциальная полезность в лечении ТТМ была оценена в ходе 12-недельного двойного слепого исследования в 2010 г., в котором участвовало 25 пациентов (13 пациентов принимали оланзапин в средней дозе 10,8 мг/день по сравнению с 12 пациентами, получавшими плацебо).
Что интересно, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются наиболее широко используемым методом лечения как детей, так и взрослых с ТТМ, несмотря на доказательства того, что их эффективность не выше, чем у плацебо(!). Двойное слепое перекрестное исследование флуоксетина (дозы до 80 мг/сутки) и плацебо, проводившееся на 14 пациентах с трихотилломанией выявило неэффективность Флуоксетина, как краткосрочного средства для лечения трихотилломании. В другом двойном слепом перекрестном исследование Флуоксетина по сравнению с плацебо, где участвовали 16 пациентов, также пришли к выводу, что «Флуоксетин, по-видимому, не является эффективным средством лечения трихотилломании». Вероятнее всего, настойчивые попытки лечить трихотилломанию СИОЗС связаны с тем, что многие исследователи предполагают, что у ОКР и трихтилломании потенциально схожие реакции на блокаторы обратного захвата серотонина. Да, действительно, мета-анализ кломипрамина и других ингибиторов обратного захвата серотонина при ТТМ, проводившийся в 2007 году, выявил значительный положительный лечебный эффект этих препаратов (7). В более позднем мета-анализе (2020 г.) было показано, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) не приносят пользы, в то время как кломипрамин продемонстрировал пользу в уменьшении симптомов ТТМ у взрослых (8). Эффективность кломипрамина у детей и подростков еще не изучалась.
В целом, трудно сделать качественные выводы об эффективности лечения, так как большинство препаратов представлено одним относительно небольшим исследованием. Однако четыре отдельных исследования у взрослых продемонстрировали предварительные доказательства возможной эффективности трех отдельных препаратов: Кломипрамина, Оланзапина и N-ацетилцистеина.
Что касается детей, в РКИ с участием детей в возрасте 7-8 лет было обнаружено, что когнитивно-поведенческая терапия уменьшает симптомы у 75% участников (9).
Ждём дополнительных и качественных исследований по налтреаксону у детей.
Ещё важный момент. При изучении данной темы, я обнаружила достаточно много отдельно описанных случаев, когда на фоне приёма препаратов для лечения СДВГ (метилфенидат, декстроаметамин, атомоксетин) трихотилломания впервые возникала у детей (10,11).
https://ru.wikihow.com/вылечить-трихотилломанию.
Кстати, очень полезный ресурс для самопомощи при трихотилломании.
#трихотилломания #лечение_трихотилломании #pharmacotherapy_trichotillomania #trichotillomania
Дополнение: White и Koran провели 8-недельное открытое исследование арипипразола с гибкой дозировкой (диапазон доз 3–15 мг) для лечения ТТМ. В исследование были включены двенадцать пациенток женского пола, восемь пациентов с документально подтвержденной неэффективностью лечения серотонинергическими средствами. Уменьшение выдергивания волос наблюдалось уже через 2 недели и сохранялось до конца 8 недель. Первичный результат использования MGHHPS показал значительное снижение MGHHPS (среднее изменение - 7,8; p ≤ 0,01) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21694623/
Опубликованы четыре сообщения о случаях применения арипипразола при лечении ТТМ. Howard и коллеги сообщили о случае пациента с болезнью Хантингтона и сопутствующей ТТМ, у которого арипипразол был титрован до 5 мг/сут, что привело к полной ремиссии ТТМ через 18 месяцев. Было отмечено, что за курс терапии пациент прибавил 30 кг (66 фунтов) [ 135 ]. Вирит и его коллеги описывают 39-летнюю женщину с коморбидной ТТМ и синдромом беспокойных ног. Арипипразол 5 мг/день был добавлен к ее текущему приему венлафаксина 150 мг/день и клоназепама 2 мг/день в попытке справиться с синдромом беспокойных ног. Однако пациент отметил клиническое улучшение ТТМ и синдрома беспокойных ног через 6 недель. Когда она перестала принимать арипипразол, симптомы ТТМ вернулись через 3 месяца [ 136 ].]. В другом отчете Джефферис и Берроуз описана 32-летняя женщина с устойчивым к СИОЗС ТТМ. Арипипразол был титрован до 15 мг/день и привел к полной ремиссии в качестве монотерапии [ 137 ]. Низкие дозы арипипразола (1,5–3 мг/день) в качестве аугментирующего агента успешно купировали ТТМ у резистентного к пароксетину пациента с ТТМ [ 138 ].
Одно открытое исследование наряду с четырьмя положительными клиническими случаями предполагает потенциальную пользу арипипразола у пациентов с резистентной к лечению ТТМ.
20-летняя пациентка с ТТМ, получавшая флуоксетин в дозе 40 мг/сут, начала лечение кветиапином (доза титровалась до 100 мг/сут). Через 2 недели ее симптомы уменьшились и не возвращались в течение 4 месяцев [ 145 ]. Джонс и его коллеги сообщили о случае 37-летней пациентки с ТТМ/трихофагией. Пациент сообщил о меньшем желании поедать волосы и показал другие благоприятные клинические признаки при приеме кветиапина (100 мг/день) [ 146 ]. Хузам и др. также описали положительный клинический ответ 33-летней женщины-ветерана с ТТМ на кветиапин [ 147 ].
Низкие дозы кветиапина были описаны в трех отчетах о клинических случаях, что предполагает возможную пользу в уменьшении выдергивания волос при ТТМ
Данные о рисперидоне для лечения трихотилломании ограничены несколькими сообщениями о случаях. Senturk и Tanriverdi сообщили о 22-летнем пациенте с резистентной к лечению трихотилломанией, ранее получавшей безуспешное лечение кломипрамином, венлафаксином, пимозидом, флуоксетином и когнитивно-поведенческой психотерапией, получавшей рисперидон в дозе 2 мг/сут (увеличение до 8 мг/сут через 4 недели). ). После начала приема рисперидона пациентка сообщила, что чувствует себя более эмоционально стабильной, ее привычки в отношении сна нормализовались, а выдергивание волос прекратилось. При прекращении приема рисперидона вновь появились симптомы трихотилломании. При повторном назначении рисперидона симптомы у пациента прекратились [ 148 ].]. 27-летняя женщина с трихотилломанией и симптомами булимии, получавшая пароксетин в дозе 60 мг ежедневно в течение 2 лет без эффективного уменьшения симптомов трихотилломании, была постепенно переведена с пароксетина на флувоксамин (увеличение дозы до 250 мг/сут). В течение первых 6 недель лечения флувоксамином ее дергание за волосы и булимические симптомы ухудшились с проявлением гневного, фрустрированного настроения и суицидальных мыслей. К флувоксамину 250 мг/сут добавляли рисперидон 0,5 мг утром и 1 мг на ночь. В течение 1 недели после начала приема рисперидона симптомы уменьшились. В течение 6–8 месяцев ее ресницы выросли до нормальной длины, и она возобновила свою деятельность. После прекращения приема рисперидона и снижения дозы флувоксамина симптомы вновь появлялись [ 149 ].]. Оравец и др. сообщают о случае 85-летней женщины с большим депрессивным расстройством и болезнью Альцгеймера, получавшей 25 мг сертралина и 20 мг мемантина в день. У нее был диагностирован трихотилломания, и ей назначали рисперидон 0,5 мг в день и налтрексон 25 мг в день с увеличением дозы до 50 мг в день через 14 дней. У пациента наблюдалось полное уменьшение симптомов трихотилломании через 2 недели лечения, побочных эффектов не наблюдалось [ 150 ]. Эпперсон и его коллеги описывают три случая трихотилломании, рефрактерной к СИОЗС. Пациенты получали рисперидон в дозе 0,5–3 мг в сутки. У всех трех пациентов наблюдалось уменьшение выдергивания волос в соответствии с инструментами, оцененными клиницистами [ 151 ].
Судя по нескольким сообщениям о клинических случаях, рисперидон кажется многообещающим для пациентов с трихотилломанией.
Использованная литература:
1) Sani G, Gualtieri I, Paolini M, et al. Drug Treatment of Trichotillomania (Hair-Pulling Disorder), Excoriation (Skin-picking) Disorder, and Nail-biting (Onychophagia). Curr Neuropharmacol. 2019;17(8):775-786. doi:10.2174/1570159X17666190320164223».
2) Trichotillomania Jon E. Grant, J.D., M.D., M.P.H.1 and Samuel R. Chamberlain, M.D., Ph.D., M.R.C.Psych.2
3) Pharmacotherapy for trichotillomania. Monitoring Editor: Cochrane Common Mental Disorders Group, Jacob Hoffman, Taryn Williams, Rachel Rothbart, Jonathan C Ipser, Naomi Fineberg, Samuel R Chamberlain, and Dan J Stein.
4) Systematic review: pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania. Michael H Bloch 1, Angeli Landeros-Weisenberger, Philip Dombrowski, Ben Kelmendi, Ryan Wegner, Jake Nudel, Christopher Pittenger, James F Leckman, Vladimir Coric
5) Ninan PT, Rothbaum BO, Marsteller FA, Knight BT, Eccard MA. A placebo-controlled trial of cognitive-behavioral therapy and clomipramine in trichotillomania. Journal of Clinical Psychiatry 2000;61(1):47-50.
6) De Sousa A. An open-label pilot study of naltrexone in childhood-onset trichotillomania. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 2008;18(1):30-3.
7) Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Dombrowski P, Kelmendi B, Wegner R, Nudel J, et al. Systematic review: pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania. Journal of Biological Psychiatry 2007;62:839-46
8) Farhat LC, Olfson E, Nasir M, Levine JL, Li F, Miguel EC, et al. Pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania: an updated systematic review with meta‐analysis. Depression and Anxiety 2020;37(8):715-27.
9) Treatment options for paediatric trichotillomania. G Landuyt, B Dierckx, P F A de Nijs, G C Dieleman
10) New-onset trichotillomania during treatment with stimulant drugs. About two pediatric clinical cases. Beatriz Fernández Manso 1, Nuria Villora Morcillo 2, María A Taboas Pereira 2, Cristina Elipe Maldonado 2
11) Atomoxetine-Related Trichotillomania in a Boy with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. İsmail Akaltun 1, Tayfun Kara 2