Как работает EMDR-психотерапия?
EMDR-терапия, или Eye Movement Desensitization and Reprocessing ( ДПДГ, Десенсибилизация и Переработка Движением Глаз) - метод психотерапии, разработанный в 1989 году американской психологиней Френсин Шапиро. Во время прогулки в парке Френсин заметила, что саккады (быстрые движения) глаз притупляют травматичные воспоминания. Для проверки своей гипотезы она провела рандомизированное клиническое испытание, показавшее снижение интенсивности воспоминаний о травме у 22 испытуемых c помощью десенситизации посредством движения глаз [1]. С тех пор было проведено множество клинических испытаний, по результатам которых ВОЗ признала EMDR наиболее эффективным методом терапии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Кроме того, все больше исследований показывают его эффективность при зависимостях, расстройствах пищевого поведения, обсессивно-компульсивном расстройстве, тревоге и депрессии [2].
Не буду тут подробно описывать методику, об этом информации достаточно, интересующихся отправляю на сайт Ассоциации EMDR России, там много ссылок на разные источники. Емкое описание есть также на сайте Альтер. Если вкратце, то пациент/клиент представляет травматичное событие и одновременно двигает глазами из стороны в сторону. В результате негативные воспоминания притупляются или замещаются более комфортными - именно эта добавка про перезаписывание (reprocessing) воспоминаний превратила исходный метод EMR в современный EMDR.
Еще одно направление эволюции метода - оказалось, что тактильная и слуховая стимуляция работают так же эффективно (или почти так же - тут есть разногласия), как и зрительная, главное, чтобы стимуляция была двусторонней. Сама Френсин Шапиро сделала вывод, что главным механизмом служит двумодальное внимание - сосредоточенность одновременно на воспоминании и на внешней двусторонней стимуляции (зрительной, слуховой или тактильной) [3].
В то время, как эффективность EMDR не вызывает сомнений, нейробиологические механизмы метода являются темой ожесточенных дебатов многих психологов и нейробиологов. Систематический анализ исследований, посвященных этому вопросу [4], сгруппировал теории и концепции в три взаимодополняющие группы - психологические, психофизиологические и нейробиологические. Все они опираются на модель адаптивной обработки информации (Adaptive Information Processing, AIP), постулирующей существование в мозге специальной системы, аккумулирующей новую информацию и адаптивным образом встраивающую ее в память. Эта система соединяет мысли, образы, эмоции и ощущения, связанные с каждым прожитым опытом. Давайте рассмотрим все концепции по порядку.
1. Ориентировочный рефлекс был описан еще Павловым, как реакция на неожиданный и потенциально опасный раздражитель. Когда опасность миновала, тревога сменяется расслаблением и спокойствием, и некоторые специалисты видят в этой реакции потенциал для подавления травматичных воспоминаний. Согласно этой концепции, движения глаз активируют ориентировочный рефлекс, который, с одной стороны, без избегания извлекает травматичное воспоминание из памяти, а с другой быстро его подавляет из-за отсутствия реальной угрозы [5].
2. Рабочая память. Эта концепция гласит, что двойная задача (визуальный образ + двусторонняя стимуляция) занимает всю доступную емкость визуально-пространственного анализа и ресурсов рабочей памяти. Из-за возникшей конкуренции между когнитивными процессами травмирующий образ будет становиться менее ярким [6]. Другой механизм участия рабочей памяти в стирании травматичных воспоминания предполагает, что двусторонняя стимуляция изменяет сопутствующее телесное восприятие в сторону расслабления. В результате конфликта телесного расслабления и тревожного воспоминания, яркость воспоминания снижается [7]. Хотя эта модель имеет убедительную доказательную базу, большинство исследований были проведены на здоровых испытуемых, что ограничивает экстраполяцию выводов на эффективность EMDR-терапии среди пациентов.
3. Физиологические эффекты ориентировочного рефлекса. При измерении физиологических параметров участников терапии у них обнаружили снижение частоты сердцебиения и дыхания, кожно-гальванической реакции и температуры пальцев после движения глаз [7, 8]. Такие же парасимпатические эффекты терапии были обнаружены и у пациентов с ПТСР [9], но пока нет исследований, убедительно показывающих, что именно эти висцеральные реакции организма опосредуют эффективность EMDR-терапии.
4. Cон. Еще сама Френсин Шапиро предположила параллель между перезаписыванием воспоминаний при движении глаз и во время быстроволнового сна и сновидений. Как мы сейчас понимаем, во время быстроволнового сна эмоциональные воспоминания встраиваются в автобиографическую память. Согласно этой концепции, EMDR аналогичным образом реорганизует травматичные воспоминания, снижая их интенсивность, обусловленную, в первую очередь, взаимодействием гиппокампа (центр консолидации памяти) и амигдалы (центр тревоги). Пока исследований, подтверждающих эту модель, не очень много, а скептики указывают на значительные различия плавных движений глаз при EMDR и резких саккад во время REM-сна (на то он и rapid eye movement). С другой стороны, плавное движение глаз приближает EMDR скорее к медленноволновому сну, который вовлечен больше не в консолидацию новой информации, а в переработку уже имеющейся - это тоже звучит более похоже на EMDR. Однако, гипотеза сна не объясняет эффективность слуховых и тактильных стимулов при терапии.
Технологии нейровизуализации, такие как ЭЭГ, МРТ, КТ, ПЭТ, SPECT, NIRS широко используются для изучения как эффективности, так и нейробиологических механизмов широкого спектра методов психотерапии [10, 11].
5. Межполушарные взаимодействия. Данная теория предполагает, что синхронные движения глаз усиливают межполушарную синхронизацию, внося вклад в терапевтический эффект EMDR. Однако исследования не подтвердили изменений в межполушарной синхронизации [12, 13] или даже обнаружили ее снижение в гамма-ритме [14].
6. Интеграция в таламусе. Таламус, часть промежуточного мозга, также известная как зрительные бугры, долгое время считался ответственным исключительно за зрительное восприятие. Однако, по современным представлениям, это ключевой отдел мозга, собирающий воедино информацию от разных органов чувств и начинающий ее синтез в единую картину окружающего мира, а также сопоставление с информацией в памяти. У пациентов с ПТСР активность таламуса снижена, что вносит вклад в нарушение встраивания новой информации в память и замещение травмирующих воспоминаний [15]. В свою очередь, движения глаз в ходе EMDR через латеральный мозжечок активируют ядра таламуса (вентролатеральное и центральное латеральное), восстанавливая процесс встраивания новой сенсорной информации [16]. Авторы обзора подчеркивают, что это лишь гипотеза, высказанная психотерапевтом Ури Бергманном, и пока не имеющая экспериментальных подтверждений.
7. Другие нейроанатомические изменения. Исследования с использованием методов нейровизуализации выявили ряд изменений в мозге, сопровождающих EMDR-терапию, но сложить их в единую концепцию пока не получается. Сравнение пациентов с ПТСР, которым помогла и не помогла EMDR-терапия показало разницу в объеме некоторых структур, отвечающих за память и эмоции (переднюю островковую кору, парагиппокампальную извилину, заднюю поясную извилину) [17]. Объем гиппокампа, сниженный при депрессии и ПТСР (по одной из гипотез из-за снижения образования новых нейронов), также увеличился после 8 недель терапии у 10 пациентов с ПТСР [18]. Кроме увеличения объема было показано и усиление активности определенных областей (передней поясной извилины, гиппокампа, лобной доли - зоны когнитивного контроля) [19], которое коррелировало со снижением психологических симптомов [20]. Работа default mode network - системы, активной в покое и подавляемой при когнитивных задачах, часто снижена при ПТСР, а при EMDR восстанавливается [21].
Подводя итог и суммируя имеющиеся модели действия EMDR-терапии, можно сказать, что все они объясняют ее эффективность лишь отчасти, при этом оставляя много вопросов и несостыковок. Модель рабочей памяти не объясняет расслабленного состояния [22], улучшения извлечения информации из памяти и гибкости внимания [22]. Физиологическая модель (угнетение дыхания и сердцебиения) выглядит убедительной, но ей пока не хватает экспериментального подтверждения, так же как и параллели со сном, которая, кроме того, не объясняет эффективности слуховых и тактильных стимулов. Модель межполушарной синхронизации не получила экспериментального подтверждения, в то время как модель таламической интеграции пока остается лишь гипотезой - имеющиеся исследования с применением нейровизуализации обнаружили влияние терапии в основном на лобную кору (усиление когнитивного контроля), default mode network (систему, активную в покое) и лимбические структуры, отвечающие за память и эмоции (гиппокамп, островковая и поясная извилины). Эти структуры изменяются при самых разных методах психотерапии, поэтому специфические нейробиологические корреляты EMDR пока остаются в значительной степени неизвестными. Все эти модели не являются взаимоисключающими, и ученые предпринимают попытки создать целостную модель EMDR, анализирующую эффективность терапии с разных сторон [23].
Кроме того, необходимо учитывать, что движение глаз является ключевой, но не единственной из 8 состовляющих протокола EMDR-терапии, в то время как лишь половина из 87 исследований, вошедших в анализ, оценивали эффекты всей терапии, а не только движения глаз. Также такая постановка вопроса не учитывает, что слуховая и тактильная двусторонняя стимуляция тоже подходит для EMDR-терапии, хотя их эффективность, возможно ниже, чем зрительной [24].
Большинство имеющихся исследований имели достаточно небольшие выборки и очень различающийся протокол терапии. Накопление данных более крупных и более гомогенных клинических испытаний позволит составить более четкое представление о нейробиологических механизмах эффективности EMDR-терапии.