Нейробиология суицидального поведения
Сегодня, 10 октября, World Mental Health Day. Хотя World Suicide Prevention Day был ровно месяц назад, 10 сентября, я его пропустил, но думаю сегодня не менее подходящий повод поговорить о суицидальном поведении. Эпидемиологические данные [1] говорят, что ментальные расстройства отнимают у людей в среднем 15 лет жизни, и главной причиной преждевременной смерти является самоубийство, снижающее ожидаемую продолжительность жизни на 8 лет. ВОЗ и CDC сообщают, что суицид занимает 8 место в мире среди причин смерти [2] и 3 место среди молодежи 15-29 лет [3]. В год в мире совершается 720 тысяч суицидов - каждые 1,5 минуты [4].
====================================================
Хотя суицид часто ассоциируют с депрессией, наиболее высокий риск наблюдается среди людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ) [5], отражая, что депрессивные симптомы являются важным, но не ключевым фактором суицида. В суицидологии различают три формы суицидального поведения: суицидальные мысли (suicidal ideations правильнее перевести как представление суицида) - пассивные (отвлеченные размышления о смерти) и активные (планирование деталей), суицидальные попытки и совершенное самоубийство. Хотя суицидальные мысли в 1/3 случаев в течение года переходят в суицидальные попытки, а те, в свою очередь в 1/8 случаев повторяются и в 1,5% случаев заканчиваются суицидом, похоже в их основе лежат разные психологические и нейробиологические механизмы. Суицидальные мысли - частый спутник депрессии, новый антидепрессант справато (эскетамин) поначалу был рекомендован именно на терапию депрессии с суицидальными мыслями. Суицидальные попытки часто связаны не с желанием умереть, а с криком о помощи и привлечением внимания, особенно среди людей с ПРЛ. Совершение же суицида требует в большей степени аутоагрессии и импульсивности, чем отчаяния. В связи с этим, три формы могут изучать независимо друг от друга, в том числе генетическую предрасположенность к ним в GWAS исследованиях. Так, известно, что суицидальные мысли и попытки чаще встречаются у женщин, в то время как самоубийства вдвое чаще совершают мужчины. К сожалению, до сих пор во многих научных статьях про нейробиологию депрессии выводы об изменениях в мозге делаются на основании посмертных исследований жертв суицида, и очень мало работ пытается разделить эти два состояния, сравнивая выборки людей с депрессией, умерших от суицида и от других причин, так же как и жертв суицида с депрессией в анамнезе и без.
Разбираться в нейробиологии депрессии нам помогут два обзора с участием суицидолога Gustavo Turecki из Монреаля: в The Lancet (2016) и в Molecular Psychiatry (2017). Суицидальное поведение имеет высокий вклад генетики (30-50%), причем если исключить роль наследования расстройств, само суицидальное поведение имеет 17-36% вклад генетики [6]. Часто суицид в семье увеличивает вероятность суицидальных попыток в 5 раз [7], чего не наблюдается в приемных семьях (значит дело не в подражании) [8]. Как обычно с психическими расстройствами, GWAS-исследования связали несколько десятков генов с риском суицида, но вклад каждого по отдельности ничтожно мал. Травматичный детский опыт является сильным фактором риска суицидального суицидального поведения, во многом путем через эпигенетические механизмы (т.е. негеномные модификации, регулирующие работу генов) [9]. Кроме того, травматичный детский опыт усиливает вероятность импульсивного, агрессивного и рискованного поведения - а именно они во многом отделяют самоубийство от суицидальных мыслей и попыток [10]. Связь между риском самоубийства и ментальными расстройствами изменяется с возрастом: в подростковом и молодом возрасте наибольший риск связан с расстройствами личности и химическими зависимостями, в среднем возрасте к зависимостям добавляется тревога и депрессия, которая наиболее сильно связана с риском суицида в пожилом возрасте.
Неожиданным биологическим фактором риска суицида является инфекция Toxoplasma gondii - та самая, что заставляет мышей бежать на запах кошачьей мочи. Антитела к ней оказались повышенными как при попытках суицида [11], так и у жертв суицида [12]. Как мы знаем из нашумевшего зонтичного обзора [13], снижение уровня серотонина в мозге не является причиной развития депрессии. Как я упоминал в начале, судить о нейробиологии депрессии по результатам посмертных исследований жертв суицида вероятно плохая идея - и вот, некоторые исследования обнаружили, что содержание серотонина и количество серотониновых нейронов было повышено [14, 15, 16], что может быть причиной повышенной агрессии и импульсивности, приводящих к успешному суициду. Некоторые ПЭТ-исследования тоже показали противоположные изменения работы серотониновой системы у пациентов с депрессией с историей суицидальных попыток (летальными методами, вероятно с реальным желанием умереть) и без них [17]. Другие исследования показали, что содержание рецепторов и транспортеров глутамата (основной возбуждающий нейромедиатор мозга) изменялось противоположным образом в префронтальной и передней поясной коре (важнейшие зоны, участвующие в патогенезе депрессии) пациентов с депрессией, умерших в результате суицида и из-за других причин [18, 19]. Миндалина - центр тревоги и агрессии, казалось бы должна играть ключевую роль в суицидальной аутоагрессии, но ее увеличение обнаружено у пациентов с депрессией, умерших от любых причин, кроме суицида [20]. Важнейший механизм стресса и патогенеза депрессии - ось гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников (HPA axis), сильно нарушает свою работу под действием травматичного детского опыта, и вносит вклад в риск суицида. Исследование, сравнивавшее жертв суицида с историей абьюза в детстве и без [21], обнаружило эпигенетические изменения кортикостероидных рецепторов в первой группе - а именно они обеспечивают обратную связь в HPA axis, которая нарушается при депрессии.
Таким образом, суицидальное поведение, точнее разные его формы (мысли, попытки, суицид) имеют разные психологические и нейробиологические механизмы, часто связаны с разными психическими расстройствами и различаются по своей эпидемиологии среди половых и возрастных групп. Развитие новых неинвазивных методик изучения мозга, а также более тщательное разделение людей с депрессией, умерших от суицида и нет, позволит больше узнать о нейробиологии суицидального поведения и улучшить методы профилактики и терапии.