Teladoc и Livongo – медицинский картель, который изменит отрасль здравоохранения

Teladoc, многомиллиардный лидер на рынке телемедицины, согласился купить Livongo, многомиллиардного лидера на рынке удаленного мониторинга пациентов, за 18,5 млрд долларов, в результате чего будет создана уникальная организация. С добавлением возможностей удаленного мониторинга Livongo, Teladoc делает огромный шаг по созданию настоящей виртуальной платформы для оказания медицинской помощи. В этом обзоре попробуем разобраться в слиянии Teladoc и Livongo.

Здравоохранение - это рынок с оборотом в несколько триллионов долларов. Сегодня Соединенные Штаты тратят на здравоохранение больше, чем любая другая страна, но не добиваются сопоставимых результатов. Средний страховой взнос за страхование семьи увеличился на 54% за последние десять лет, что значительно больше, чем заработная плата рабочих или инфляция. Провайдеры, которые когда-то были против телемедицины, быстро стали ее главными поборниками, а регулирующие органы последовали их примеру, приняв ряд нормативных изменений, которые сделали телемедицину и удаленный мониторинг намного более доступными.

Итак, телемедицина - это сочетание виртуальных посещений, удаленного мониторинга пациентов, чат-ботов, алгоритмов и аналитики. Модель телездравоохранения достаточно стара, и известно наверняка, что она может работать, поэтому масштабирование ее действительно является единственным препятствием на сегодняшний день.

Термин «телемедицина» был впервые использован в 1974 году.

Телемедицина – это не новое явление, как могло бы показаться. На самом деле, идея оказания дистанционной медицинской помощи возникла еще 100 лет назад. Именно тогда, после изобретения телефона, люди пытались передать по телефону звучание тонов сердца, чтобы специалист смог оценить состояние здоровья пациента. Вряд ли стоит говорить, что такие попытки не увенчались успехом.

Сегодня телемедицина выполняет широкий спектр задач и доступна значительно большему количеству пациентов. Это стало возможным благодаря быстрому росту проникновения смартфонов – сотовая связь и Интернет проникли даже туда, где медицина не всегда недоступна. Легкий доступ к мобильным решениям и удобство их использования повысили привлекательность телемедицины для пациентов, а возможность сократить временные и материальные затраты на лечение и диагностику стали ключевыми факторами роста интереса к телемедицине у врачей и медицинских учреждений.

Для медицинских учреждений внедрение технологий телемедицины означает сокращение количества визитов пациентов, времени их пребывания в стационаре, возможность оказания персонализированной медицинской помощи, диагностики заболеваний и общего повышения качества обслуживания. Все это, соответственно, приводит к сокращению затрат и повышению прибыли.

Пациенты, в свою очередь, могут осуществлять мониторинг состояния своего здоровья в домашних условиях, получать узкоспециализированную помощь, даже находясь в удаленных регионах, контролировать прием лекарств – все это позволяет повысить качество жизни пациентов.

Никто не хочет заболеть и пойти в больницу, ждать 90 минут для 10-минутного приема, на котором врач дает общий совет и выписывает рецепт или отправляет на дополнительные анализы.

Развитие новых технологий, например, Интернета вещей и 5G, а также повышение доступности облачных решений, внесут свой дополнительный вклад в совершенствование телемедицины и мобильных решений для здравоохранения. Неслучайно уже сейчас растет количество компаний, занимающихся разработкой мобильных решений в сфере медицины. Это и мобильные устройства для фитнеса и поддержания здорового образа жизни, и медицинские приборы для амбулаторного использования, такие как электрокардиографы, тонометры, глюкометры, и решения для дистанционной передачи медицинской информации.

Бизнес-модель Teladoc

Teladoc является первопроходцем в индустрии телемедицины и на сегодняшний день являются крупнейшей компанией с 51,5 миллионами оплачиваемых клиентов и сетью из более чем 55 000 врачей во всех 50 штатах, охватывающей неэкстренную помощь по 450 медицинским специальностям. Их можно сгруппировать в 5 категорий, включая повседневный уход (грипп, инфекции носовых пазух, боли в животе и т.д.), детей и семью, психическое здоровье, медицинскую экспертную помощь, а также здоровье и профилактику (питание, уход за спиной, сексуальное здоровье и т.д.). Teladoc продает подписки через торговых партнеров и напрямую работодателям. У них также есть канал DTC, который взимает плату за посещение, что составляет около 25% их общего дохода. Они заявляют о беспроигрышной модели для пациентов и поставщиков, с ней большинство проблем решаются после первого посещения, врачи зарабатывают до 50% больше в час, а клиенты видят значительную экономию средств.

Бизнес-модель Livongo Health

Livongo помогает людям управлять хроническими состояниями, включая диабет, гипертонию, преддиабет и регулирование веса, а также поведенческое здоровье с помощью подключенных устройств с поддержкой ИИ. Например, при диабете пациенты получают подключенный глюкометр, записывают и загружают свои измерения (с неограниченным количеством бесплатных и самозаполняющихся тестовых полосок), которые затем объединяются с дополнительными данными со сторонних устройств, таких как Apple Watch и прочих. Каждый раз, при изменении поведения, ИИ-движок Livongo собирает данные для повторения и дальнейшей персонализации будущих взаимодействий. Если система обнаруживает, что что-то не так, например, если пациент загружает показания уровня глюкозы в крови, выходящие за пределы допустимого диапазона, консультант немедленно позвонит ему и посоветует вернуться в диапазон. Эта модель дает пациентам возможность контролировать свое здоровье, понимая и реагируя на сигналы, которые им подает их тело, вместо того, чтобы полагаться на дорогостоящие и неудобные посещения больницы.

Livongo в настоящее время предлагает четыре продукта: Livongo для лечения диабета (их основной продукт), Livongo для лечения гипертонии, Livongo для лечения преддиабета и контроля веса и Livongo для лечения психических заболеваний. У них также есть бизнес-модель в стиле SAAS, когда клиентам ежемесячно выставляются счета по многолетним контрактам.

COVID-19 и скачок индустрии

COVID-19 ясно показал ограничения и проблемы системы здравоохранения. Пациенты с хроническими заболеваниями не только подвергались большему риску, но и не могли получить адекватную помощь в перегруженной системе. Не удивительно, что и Livongo, и Teladoc объявили о потрясающих результатах с момента начала пандемии, и оба были быстро переоценены.

12 месяцев назад: Teladoc оценен в 5,2 миллиарда долларов; Livongo - в 3,2 миллиарда долларов.

Начало 2020 г.: Teladoc + Livongo в сумме стоит 8,5 миллиарда долларов.

Сегодня: Livongo приобретен за 18,5 миллиарда долларов. Объединенная компания оценена в 37 миллиардов долларов.

Из-за COVID больницы стали опасными зонами, и пациенты стали массово пользоваться услугами телемедицины. Традиционная система здравоохранения была вынуждена адаптироваться. В 2019 году услугами телемедицины пользовался каждый десятый пациент. Исследование McKinsey, проведенное в мае, показало, что 76% заинтересованы в дальнейшем доступе.

Рынок

Население США (и остальной части западного мира) стареет:

Ожидается, что в 2040 году 80 миллионов человек будут старше 65 лет. Это значительная часть населения, которая порождает потребности и проблемы, но также и возможности.

Хронические заболевания являются большой проблемой в Америке, особенно среди стареющего населения. 6 из 10 американцев имеют хроническое заболевание. У 4 из 10 их даже несколько.

Все больше и больше врачей подчеркивают важность образа жизни для здоровья, особенно если у вас уже есть хроническое заболевание.

Однако, жить здоровой жизнью трудно из-за постоянных соблазнов в нашей повседневной жизни. Для контроля нужен кто-то, кто сказал бы вам, что делать. Вот тут и появляется Livongo. Система дает человека, который будет их контролировать или давать нужные указания.

Более 30 миллионов американцев страдают от диабета. В 2017 году 425 миллионов взрослых во всем мире страдали диабетом, и ожидается, что в 2045 году это число достигнет 629 миллионов. Китай уже превзошел США как страну с наибольшим количеством больных сахарным диабетом, и это не только из-за огромных размеров.

Только 1% американских пациентов с диабетом уже имеют подписку Livongo, а во всем мире это менее 0,08%. Livongo видит свой рынок на уровне 46,7 млрд долларов в год только в США:

Но диабет и гипертония - это только первые шаги для Livongo. Компания выходит на другие огромные рынки. Предиабет кажется логичным шагом, но есть также депрессия, зависимость и другие формы поведенческого здоровья и контроля веса. Это примерно 60% населения США в качестве целевого рынка тогда. Это огромный рынок.

Livongo помогает пациентам не только стать более здоровыми, но и сократить расходы. Пациентам не нужно платить за измерение уровня глюкозы, это уже включено в модель подписки Livongo и оплачивается. Хронические заболевания чрезвычайно дороги для любой системы здравоохранения.

Создания медицинского картеля

Системе требуется одна цифровая платформа, которая будет контролировать весь путь пациента от начала до конца, что снижает расходы, позволяет более свободно обмениваться данными для предоставления более точечной помощи и создания более понятного сервиса. Слияние Teladoc с Livongo позволяет им сделать именно это.

Вместо того, чтобы конкурировать и лишать пациентов ценности, они решили объединить и усилить свои сильные стороны, чтобы сделать лучший продукт.

Что касается пациента, то наличие такой платформы обеспечивает повышенное удобство, беспрепятственный выход на врача Teladoc для оказания неотложной помощи. Данные о 10 миллионах ежегодных посещений Teladoc (в 2020 году) также могут быть объединены с существующими 750 миллионами цифровых взаимодействий Livongo, чтобы дополнительно стимулировать алгоритмы машинного обучения, обеспечивающие его механизм рекомендаций. Поскольку ИИ продолжает играть все более важную роль в здравоохранении, такое количество информации о пациентах становится бесценным.

50% пользователей Teladoc имеют хронические заболевания, а количество клиентов совпадает только на 25%. Таким образом, у Teladoc был явный стимул для расширения. После слияния Teladoc станет огромной воронкой для программ Livongo. В то время как Livongo медленно выходила на рынок прямых продаж, это резко его ускоряло. Teladoc находится в более чем 175 странах, поэтому они могут помочь Livongo выйти на международный уровень намного быстрее, чем в одиночку.

Масштаб, которого они достигнут с дистрибьюторской сетью Teladoc, может быть невероятным и резко увеличить разрыв между ними и конкурентами. Поскольку медицинские данные чрезвычайно ценны, тот, кто владеет ими, имеет значительные рычаги воздействия. Facebook и Google смогли создать мега-предприятия и возвести огороженные сады во многом благодаря всем собранным ими пользовательским данным.

Согласно отчету JAMA за 2019 год, около четверти расходов на здравоохранение, или ошеломляющие 760–935 миллиардов долларов уходят в никуда. Значительная причина расточительства связана с традиционными моделями оплаты за услуги, в которых провайдеры заинтересованы в предоставлении как можно большего количества услуг как можно большему количеству пациентов и не оцениваются на основе качества результатов лечения пациентов.

Руководство Teladoc недавно обсудило на 18-й ежегодной глобальной конференции Morgan Stanley по вопросам здравоохранения потенциальные возможности для национальных систем здравоохранения. Правительство Сингапура уже проявляет инициативу в этой области и недавно объявило о партнерстве с Apple, в рамках которого они будут выплачивать гражданам денежные вознаграждения за сохранение здоровья с помощью Apple Watch.

Финансовые показатели:

У обеих компаний чистый долг отрицательный:

Выручку Teladoc можно отследить на большем промежутке, так как Livongo относительно недавно вышло на IPO. Однако, показатель роста выручки г/г Livongo составляет внушительные 125% против 36% Teladoc, что тоже весьма хороший показатель:

Соотношение фин. потоков Teladoc

Соотношение фин. потоков Livongo

Средний Gross margin объединенной компании составит 67%, а скорректированная маржа EBITDA 8%:

Объединенная компания в настоящее время торгуется с P/S 32x TTM и 19x NTM.

По предварительным оценкам, выручка TTM обеих компаний вырастет на 52% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года до 974 млн долларов. Они прогнозируют 40-45% рост выручки до синергии в следующем году и 30-40% CAGR до 2023 года, а также скорректированную маржу EBITDA в размере 15-18% к 2023 году. Они ожидают, что синергия добавит 500 миллионов долларов к 2025 году, что, скорее всего является консервативным прогнозом.

Используя оценки из презентации для инвесторов, Teladoc оценивает только 13 000 новых участников Livongo к 2022 году и 147 000 в общей сложности через 5 лет. Кроме того, только 55% их оценки в 500 миллионов долларов к 2025 году включают перекрестные продажи. Это 275 миллионов долларов Livongo для диабетиков! Это не считая перекрестных продаж Livongo в Teladoc, которые составляют половину этих 275 миллионов долларов.

Для сравнения Teladoc в настоящее время торгуется с почти 50% дисконтом к прогнозам на следующий год по сравнению со своим ближайшим конкурентом Amwell, у которого gross margin сильно меньше. Видно, что GoodRx, например, справедливо стоит дороже, учитывая его лучшую валовую маржу и прибыльность. Также, думаю, мы можем сравнивать Teladoc с SaaS компаниями, и мы видим, что оценка существенно ниже:

Риски:

Наиболее распространенные аргументы против Livongo и Teladoc связаны с обилием конкуренции. Есть признанные гиганты здравоохранения, такие как United Health и Epic. Epic недавно запустила собственное предложение телемедицины на основе Twilio, встроенное в ее собственные системы электронных медицинских карт (EHR), а UnitedHealth через Optum также приобрела ряд стартапов в области телемедицины и удаленного мониторинга.

Однако, этим более крупным игрокам будет мешать ряд проблем. С системами EHR, такими как Epic, сложно работать, а функциональная совместимость все еще остается проблемой, что означает разрозненность данных и сложность интеграции внешней информации для обеспечения полноценного ухода за людьми. Более того, у них не будет сети поставщиков услуг, как у Teladoc, поскольку они работают на уровне системы здравоохранения.

Представьте, что вы небольшая больница, и у вас резко возросло количество посещений телемедицины. У вас нет персонала для проведения консультаций по запросу, в то время как Teladoc может привлечь к работе врача, который находится в сети на другом конце страны. Кроме того, не все больницы используют Epic, а это дополнительно ограничение.

Больницы также не будут так сильно стремиться к изменениям, потому что, переходя к системе, ориентированной на профилактическую помощь (посредством удаленного мониторинга), они потеряют доход в рамках системы оплаты за услуги. Они могут заработать больше, если пациент придет в отделение неотложной помощи из-за укуса пчелы, вместо того, чтобы выходить в Интернет, хотя большинству потребителей было бы лучше начать с посещения онлайн.

По мере того, как все больше систем здравоохранения переходят на эту новую модель из-за того, что они теряют пациентов из-за Teladoc, они будут вынуждены измениться, но для многих это означает партнерство с Teladoc, чтобы направлять пациентов для личного ухода.

Что касается медицинских страховых компаний, таких как United Health, они заинтересованы в том, чтобы страховые взносы продолжали расти. По данным Kaiser Family Foundation, в 2019 году средний семейный взнос по медицинскому страхованию работодателя составил 20 576 долларов, что на 54% больше, чем за последнее десятилетие. За тот же период средний размер страховых взносов сотрудников увеличился на 71% и составил примерно 6015 долларов. Работодатели покупают такие услуги, как Livongo, потому что это помогает им сэкономить деньги и стать более здоровым.

Крупные технологические компании добились неоднозначного успеха в предыдущих попытках подорвать систему здравоохранения, часто недооценивая проблему и отказываясь сотрудничать с профессионалами в области здравоохранения. В прошлом году выяснилось, что Google в партнерстве с Ascension Health хранит и анализирует медицинские записи о 50 миллионах американцев без их ведома, что вызвало негативную реакцию общественности и усиление контроля со стороны регулирующих органов. В будущем для этих компаний может оказаться разумным искать дополнительные способы партнерства с компаниями цифрового здравоохранения, такими как Teladoc.

Вывод:

В результате слияния Teladoc и Livongo будет создан настоящий медицинский картель, это уникальная платформа виртуальной помощи, ориентированная на потребителя. Вместе они сформируют доминирующую монополию в категории с огромным рынком в 121 миллиард долларов, невероятной возможностью выбора ресурсов и видением, позволяющим перебить всех остальных.

Многие из самых успешных компаний в мире начинали в нишах и использовали свои конкурентные преимущества для выхода на соседние рынки: Amazon с книгами, Tesla с роскошными автомобилями, Teladoc и Livongo не исключение. Теперь оба могут стать движущей силой внедрения виртуальной помощи, создавая лучшую систему здравоохранения в то время, когда отрасль дала сбой.

Внеочередное собрание по голосованию за слияние состоится 29 октября. Как утверждалось ранее, каждая акция Livongo будет обменена на 0,592 акции Teledoc плюс денежное вознаграждение в размере 4,24 доллара. Кроме того, до закрытия слияния Livongo выплатит денежные дивиденды в размере 7,09 доллара на акцию. Т.е. какую акцию покупать разницы уже особо нет, рынок пересчитал все гораздо быстрее.