Вирусные инфекции кожи и слизистых (часть 1)

Герпесвирусная инфекция (ГИ) представляет собой широко распространенную группу антропонозных инфекционных заболеваний, характеризующихся выраженной персистенцией вируса и его пожизненным пребыванием в организме человека, полиморфизмом клинического течения. Многообразие клинических проявлений болезни, морфологических особенностей возбудителя, возможность передачи практически всеми известными путями позволили Европейскому регионарному бюро ВОЗ отнести ГИ к разряду самых распространенных неконтролируемых инфекций человека в мире.

Вирус простого герпеса, бывает двух видов: вирус простого герпеса первого типа(ВПГ-1) и вирус простого герпеса второго типа (ВПГ-2). ВПГ-1 путь передачи-контактный и вызывает оральный герпес (простуда на губах). А также офтальмогерпес и поражения кожи , но также этот тип вируса может вызвать и генитальный герпес.

ВПГ-2 относится к числу ИППП, и вызывает генитальный герпес,реже бывает на
губах и на коже. ( сюда фото генитальный). Обе формы, ВПГ-1 и ВПГ-2, вызывают пожизненное инфицирование.

По оценкам, во всем мире вирусом ВПГ-1 инфицированы около 3,7 миллиарда
человек в возрасте до 50 лет (67% населения). Предполагается, что во всем мире вирусом ВПГ-2 инфицированы около 417 миллионов человек в возрасте от 15 до 49 лет (11%).

Последнее время наблюдается рост во всем мире, поэтому ВПГ становится глобальной проблемой мирового здравоохранения. Большинство случаев орального и генитального герпеса протекают бессимптомно. А также встречаются атипичные проявления.

Симптомы герпеса включают болезненные пузырьки или язвы в инфицированной
зоне, жжение и зуд. Герпетическая инфекция наиболее контагиозна в период наличия симптомов, но может передаваться и в их отсутствие.

Заражение ВПГ-2 увеличивает риск заражения и передачи ВИЧ.

Сочетание ВПГ2 и ВПЧ усиливает риск возникновения рака шейки матки.

Инфекции кожи, вызываемые вирусом простого герпеса

Помимо слизистых оболочек ротовой полости и гениталий, вирус простого герпеса также может вызывать поражения кожи. Симптомы и клиническая картина заболевания зачастую типичны, а диагностика основана на клинических проявлениях. Перед появлением высыпаний обычно возникает болезненность, жжение и покалывание пораженного участка. Сначала формируется очаговая эритема с четкими границами, позже возникают сгруппированные везикулы с прозрачным содержимым. Отдельные везикулы могут трансформироваться в пустулы или везикулы с геморрагическим содержимым.

На близлежащих участках кожи также могут возникать сгруппированные везикулы. После вскрытия везукул на коже остаются небольшие эрозии неправильной формы.
Заболевание обычно длится 1-2 недели, но в некоторых случаях течение более длительное.

Характерные области поражения — кожа периоральной области, лица, генитальной области, ягодиц, перианальной области, кистей и пальцев. Кожные проявления герпеса обычно свидетельствуют о реактивации латентной инфекции.

Факторы, провоцирующие подобную реактивацию, — простуда или грипп, механическая травма, медицинские или стоматологические манипуляции, повреждение, стресс, инсоляция, менструации, вторичное инфицирование через пальцы рук, например, губ или генитальной области (самоинфицирование).

Генерализация инфекции (диссеминированное заболевание) возможна у лиц с иммунодефицитом (например, ВИЧ-инфекцией) и/или получающих иммуносупрессивную терапию (например, противоревматические препараты, цитостатики). Инфекция также способна распространяться у пациентов с атопической экземой, преимущественно поражая лицо (герпетическая экзема Капоши). Это не свидетельствует о наличии иммунодефицита.

Офтальмогерпес

Эпидемиологические показатели распространённости офтальмогерпеса в последние годы в России составляет более 200 тысяч в год. Многолетние наблюдения в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз показали, что среди госпитализированных пациентов с язвой роговицы большинство – 55,4% составляют пациенты с герпетической язвой. Эта тенденция остаётся и в последующие годы. Все исследователи подчёркивают, что герпетический кератит (ГК) является основной причиной роговичной слепоты, по нашим наблюдениям, с герпесом связано более 60% роговичной слепоты.

В тяжёлом и рецидивирующем течении офтальмогерпеса (рецидивы у 25-75% пациентов) следует учитывать уникальную иммунологическую особенность инфекции – 95% ГК являются рецидивами, возникающими через длительный срок после первичного инфицирования за счёт вируса, находящегося в латентном состоянии в тройничном узле. В персистирующем состоянии вирус может находиться не только в
тройничном узле, но и в самой роговице.

Характерны жалобы

• светобоязнь
• слезотечение
• блефароспазм
• снижение зрения
• покраснения

Наиболее результативный метод экспресс-диагностики. Положительный результат при поверхностных формах офтальмогерпеса в 60 – 70%, при глубоких – в 40 – 50% случаев. При эффективной противогерпетической терапии реакция отрицательна уже через 2 – 3 дня. Методика выявления вируса герпеса с помощью моноклональной иммуноферментной тест-системы рекомендуется всем пациентам

Тактика лечения различных форм офтальмогерпеса

Рекомендовано лечение герпетической болезни глаза сводится к трем главным подходам:

1. химиотерапия
2. иммунотерапия
3. комбинация этих способов

При герпетическом кератите успех лечения во многом зависит от того, как быстро начато лечение. В некоторых случаях промедление на 1 - 2 дня может привести к значительной потере зрения или к гибели глаза. При среднетяжелых и тяжелых формах необходимо лечение в стационаре.

Неонатальный герпес

Развитие неонатального герпеса может происходить при контакте новорожденного с ВПГ в половых путях во время родов. Это заболевание является редким, примерно 10 случаев на 100 000 деторождений в мире, однако оно может приводить к длительной неврологической инвалидизации или смерти. Риск развития неонатального герпеса особенно высок, если первичное инфицирование матери ВПГ происходит на поздних сроках беременности. У женщин, перенесших генитальный герпес до беременности, риск передачи ВПГ детям крайне низок. Неонатальный герпес может быть локализованным на коже, глазах или в полости рта, поражать ЦНС или быть генерализованным.

Энцефалит и распространенная форма болезни имеют высокую смертность и неврологические последствия, которые распространены среди выживших. В подозрительных случаях презвентивная терапия и быстрая диагностика СМЖ, крови или очагов на содержание ВПГ методом ПЦР являются неотъемлемой частью оптимизации исходов. Следует назначить ацикловир для парентерального введения как при локализованной, так и при распространенной болезни. Провести кесарево сечение, если мать имеет активные проявления генитального герпеса.

Возможные осложнения

Острая форма болезни

У лиц со слабой иммунной системой, например у лиц, находящихся в стадии СПИД, ВПГ-1 может вызвать более тяжелые симптомы и более частые рецидивы. Герпесвирус вызывает не только воспаление кожи и слизистых поверхностей, но и внутреннего слоя кровеносных сосудов, кровяных клеток, гепатоцитов, периферической нервной системы В редких случаях инфекция ВПГ-1 также может вызвать более тяжелые осложнения центральной нервной системы, такие как менингит и энцифалит.

Герпетиформная экзема Капоши

Другое название - вариолиформный пустулез Юлиусберга – это осложнение хронических дерматозов у детей, спровоцированное вирусом простого герпеса. Зафиксированы случаи возникновения экземы у подростков и взрослых с иммунодефицитными состояниями. Заболевание впервые описано в 1887 г. венгерским дерматологом М. Капоши.

В 1898 г. Юлиусберг описал схожую клинику, возникающую как при герпесвирусной инфекции, так и в ответ на вакцину от натуральной оспы. На данный момент доказано, что причиной в обоих случаях является вирус простого герпеса, а патологии объединены под одним названием – «герпетиформная экзема Капоши».

Основная часть больных (95%) герпетиформной экземой Капоши – дети с атопическим дерматитом, реже – другими хроническими дерматозами. Отмечается сезонное обострение заболеваемости, возникающее поздней осенью, зимой и ранней весной.

Основной возбудитель герпетиформной экземы Капоши – вирус простого герпеса (Herpes simplex). Чаще всего заболевание вызывает ВПГ1, значительно реже – ВПГ2. Болеют дети в возрасте от 6 месяцев до 2 лет, пик заболеваемости – 7 месяцев-1,5 года. Это обусловлено тем, что до полугодовалого возраста ребенка защищают антитела к вирусу герпеса, полученные трансплацентарно в утробе матери.Собственные антитела начинают формироваться только с 2-3 лет.

Герпетиформная экзема Капоши чаще возникает у детей с атопическим дерматитом, развившимся до 8 недель жизни. В группу риска входят младенцы, получающие ГКС или иммуносупрессоры, а также находящиеся на искусственном вскармливании. Источник заражения – инфицированный человек. Для детей это – родители, имеющие остаточные явления перенесенной инфекции на губах, коже лица и руках. Основные механизмы заражения – воздушно-капельный и контактно-бытовой. Наиболее частым путем считается непосредственная передача во время контакта с кожей, слизистыми оболочками или слюной носителя вируса. Вирус простого герпеса способен сохранять жизнеспособность на протяжении 10 часов при температуре 22-26°С, чем объясняется возможность реализации воздушно-капельного и бытового механизмов передачи.

Специфическая диагностика включает в себя пробу Тцанка, ПЦР и ИФА.

Проба Тцанка позволяет установить наличие герпесвирусных включений в клетках из дна везикул или пустул. Методом ИФА можно зафиксировать увеличение титра IgM в сыворотке крови более чем в 4 раза. ПЦР определяет наличие ДНК вируса простого герпеса.

Высыпания, как правило, обильные, объединены в группы, редко распространенны диффузно. На коже лица сыпь сливается, формируя очаги, часто вызывает зуд. Во время развития кожных элементов происходит их спонтанное вскрытие. На месте везикул или пустул формируются эрозии, склонные к кровотечению и слиянию между собой. Образуются большие пораженные участки, которые покрываются темно-коричневой геморрагической коркой. Спустя 1-2 недели корки отпадают, температура тела нормализуется. Общая продолжительность заболевания – до 3-х недель. Рецидивы протекают в легкой форме, общее состояние не страдает.

При герпетиформной экземе Капоши у части больных возникает диарея с дегидратацией. Возможно развитие гнойного отита, гнойничковых заболеваний кожи, менингита, сепсиса. Группа риска – дети с тяжелым течением и/или возрастом до 12 месяцев. В редких случаях возникают смертельно опасные осложнения в виде сдавливания гортани вследствие отека тканей шеи, тяжелых аритмий, пневмоний, почечной и печеночной недостаточности. Летальность при таких осложнениях составляет порядка 15-45%.

Лечение ВПГ1/2

При легком течении возможно применение противовирусных препаратов местно в форме крема или мази каждые 2-4 часа днем в течение 5-10 дней.

Наиболее эффективными лекарственными средствами для лиц, инфицированных ВПГ, являются такие антивирусные средства, как ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Они помогают снизить тяжесть и частоту появления симптомов, однако полностью излечить инфекцию не могут. Из своего опыта хочу отметить хорошую эффективность препарата Алпизарин, особенно в сочетании с ВЛОК.

Панавир по схеме. Неплохой эффект дает отечественная лечебная вакцина Витагерпавак, которую необходимо делать только в период ремиссии и при часто рецидивирующем ВПГ .На курс 5 внутрикожных доз по схеме, что позволяет значительно уменьшить количество рецидивов.

Краткосрочная профилактика представляет собой короткий курс лечения в течение 1 - 2 недель, например, во время отпуска, менструаций и т.д.

NB! В эстетической медицине при проведении инвазивных процедур необходимо выяснять, есть ли в анамнезе ВПГ, и по необходимости проводить превентивное лечение во избежании реактивации вируса.

Спасибо за внимание! Жду ваших комментариев!