Окклюзия артерий сетчатки: заключение
Прошедший конкурс выявил двух победителей, ими стали Инна и Анна. Ответ на вопрос будет присутствовать в разъяснении рекомендаций. Эффективный мезококтейль от пигментации и мармеладные Дед Мороз со Снегурочкой отправляются к вам. Поздравляем победителей!!!
Рекомендации Консенсус-группы по ведению пациента с окклюзией артерии сетчатки (ОАС)
Ниже, литературный перевод
Подробный разбор рекомендаций
I. В Клинике, когда симптомы потери зрения у пациента наблюдается в процессе проведения процедуры - «на игле», первое действие практикующего врача должно заключаться в следующем:
1. Немедленно прекратить инъекцию;
2. Зафиксировать время появления жалоб!
3. Попросить пациента начать интенсивно выдыхать в бумажный пакет, чтобы увеличить концентрацию углекислого газа в кровотоке. Это соответствует рекомендациям офтальмологов ,что приводит к вазодилатации артерий сетчатки и рассматривается как приоритетный прием для стимулирования движения эмболов в периферические отделы сосудистой системы (публикация для сосудистой окклюзии);(как раз, правильный ответ на вопрос из конкурса).
4. Немедленно аспирин в виде перорального приема 2 таблеток по 325 мг в день, чтобы попытаться предотвратить дальнейшее образование тромба из - за сосудистого компромисса(и антацид для предотвращения аспирин‐ассоциированного гастрита). Продолжительность лечения аспирином будет зависеть от клинического сценария и того, наблюдается ли улучшение, но рекомендуется не менее 1 недели курс (публикация для сосудистой окклюзии);
5. Сублингвально нитроглицерин ( по-моему мнению неплох был бы Нитроминт спрей в нос) принимается для потенцирования дальнейшего расширения сосудов и стимулирования движения продукта к периферии ретинальной системы (публикация для сосудистой окклюзии);
6. Начать глазной массаж, чтобы попытаться вызвать перемещение эмбола к периферии ретинальной системы. Это необходимо делать немедленно, в сочетании с вышеупомянутыми назначениями.
Без каких-либо дополнительных задержек пациент должен быть переведен в специализированное учреждение (глазная больница). В литературе при окклюзии артерий сетчатки, имеются некоторые данные, свидетельствующие о том, что после 90 минут происходит необратимая прогрессирующая потеря зрения. Специализированное лечение в соответствующем учреждении должно быть начато как можно скорее, чтобы оптимизировать все возможные протоколы лечения и обеспечить профессиональную поддержку пациенту (публикация по окклюзии артерии сетчатки).
II. Если произошла отсроченная эмболия сосудов сетчатки( такое бывает,например при эмболии угловой артерии) -пациент уже не в клинике
Врач должен будет дать пациенту консультацию удаленно, чтобы обеспечить скорейшее введение вышеописанного протокола (консенсусная рекомендация).
Практикующий врач также должен будет координировать немедленную передачу пациента в специализированный центр (глазная больница/отделение ) и взять на себя полную ответственность в плане информирования учреждения о предстоящем прибытии пациента. Очень важно, чтобы практикующий врач обеспечил информирование офтальмологов, о времени наступления жалоб и проведенных мероприятиях (надлежащая медицинская практика).
В некоторых источниках есть также рекомендация использовать глазные капли, уменьшающие внутриглазное давление.
III.Конкретные мероприятия в специализированном учреждении
Консенсус-группа изучила действия врачей офтальмологов при данном осложнении и пришла к неутешительному выводу, что не все знают протокол ведения подобного осложнения.
В дополнение к основным указаниям, предлагаемым для оказания первичной медицинской помощи, специализированное учреждение должно рассмотреть следующие мероприятия: Поскольку время имеет важное значение, важно, чтобы помощь начали оказывать незамедлительно , не отвлекаясь на какие-либо дополнительные исследования .
1. Важно, чтобы время наступления окклюзия сосудов сетчатки была точно зафиксирована в истории болезни и выполнена базовая ретинография.
2. Внутривенное введение ацетазоламида (500 мг внутривенно) еще больше усилит вазодилатацию артерий сетчатки и улучшит кровоток .
3. Парацентез передней камеры и выведение 0,1‐0,2 мл содержимого также могут быть выполнены для снижения внутриглазного давления и обеспечения возможности перемещения эмболов дистально по артериальному дереву (в комбинации с внутривенным Маннитолом—см. ниже) (публикация по ОАС).
4. Повторно введение сублингвального нитроглицерина для дальнейшего усиления вазодилатации в венозной системе сетчатки и снижения давления в этой области, хотя мнения о целесообразности применения нитроглицерина разнятся (публикация).
5. Также может быть целесообразно увеличить перепад давления между ишемизированными тканями и артериальным давлением. Это может быть достигнуто внутривенным введением маннитола для увеличения предварительной нагрузки, в сочетании с передним парацентезом возможно снижение локального давления в ишемизированном месте (сетчатка) (публикация для ОАС).
Другие мероприятия были описаны в литературе,и консенсус-группа подробно рассмотрела их.
6. Использование гиалуронидазы было рекомендовано в качестве ретробульбарной или (Инфернотемпоральной) перибульбарной инъекции. Это специальная процедура, и маловероятно, что большинство практикующих врачей-косметологов будут компетентны выполнять эту процедуру в чрезвычайной ситуации. Существуют также риски ретробульбарного кровоизлияния, перфорации глазного яблока, сосудистой окклюзии сетчатки и других местных и системных эффектов, которые врач-эстетик не сможет контролировать в острой ситуации. Имеющиеся доказательства клинической эффективности этой методики не являются убедительными, хотя имеются экспериментальные данные, демонстрирующие распространение гиалуронидазы в орбитальной области от ретробульбарной и перибульбарной инфильтрации; клинические результаты этой методики при реверсивной потере зрения с помощью наполнителей ГК ограничены лишь несколькими случаями (публикация).
Если бы такое вмешательство было предпринято, его следует рассматривать в контексте того, что ретробульбарные инъекции представляют опасность для пациента. Инфернотемпоральная перибульбарная инъекция гиалуронидазы, вероятно, представляет меньший риск, чем ретробульбарная инъекция (хотя нет подтвержденных доказательств эффективности). Тем не менее, это может быть предпринято в специализированном учреждении. Инферотемпоральная область представляет собой самую узкую часть артерии сетчатки, и поскольку она пронзает твердую мозговую оболочку зрительного нерва и становится целевой областью для проникновения в нее фермента . Точные дозы гиалуронидазы не были установлены; тем не менее, представляется целесообразным рассмотреть вопрос о введении 2-4 мл (1500 МЕ). Было бы целесообразно рассмотреть возможность повторного исследования ретинальных артерий и повторной инфузии гиалуронидазы ежечасно (хотя это только общее мнение).
Ретробульбарная иньекция
Инфернотемпоральная перибульбарная инъекция
Также рассматривался суперселективный внутриартериальный тромболизис; однако убедительных доказательств реперфузии не было. Существует также высокий риск развития нежелательных явлений, включая цереброваскулярное кровоизлияние.
Недавнее применение внутривенной урокиназы и гиалуронидазы в высоких дозах показало свою высокую эффективность на животных моделях, предполагаемый механизм заключается в том, что проксимальнее эмболии возникает сосудистый стаз, который приводит к образованию тромба. Тромболитическое средство позволяет гиалуронидазе достичь эмболии ГК, и поэтому комбинированный подход является более эффективным, чем при раздельном введении препаратов.
В целом, результаты в исследованных 98 случаев потери зрения у пациентов, после ГК эмболии, были очень плохими. Поэтому крайне важно, чтобы экстренная помощь была начата в течение часа после получения эмболии. Исследования на макаках резусах макак-резусах с ОАС показывает, что сетчатка могла восстановиться через 98 минут; однако через 105 минут сетчатка была необратимо повреждена.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Немедленная диагностика и лечение потери зрения с использованием предоставленных рекомендаций может иметь решающее значение в лечении этого неблагоприятного события. К сожалению, прогноз по возвращению зрения остается тяжелым. Нет надежного доказательного лечения I уровня , которое может восстановить зрение, и нет четких доказательств того, что осложнения в виде сосудистой окклюзии можно избежать даже при оптимальной технике в руках специалистов. Мы надеемся, что представленные нами рекомендации будут оценены и послужат стимулом для дальнейших клинических исследований.
Источник The treatment of hyaluronic acid aesthetic interventional induced visual loss (AIIVL): A consensus on practical guidance M Dalvi Humzah FRCS(Plast)1 |
А теперь мое личное мнение: если это произошло ,следуйте рекомендациям Консенсуса, не занимайтесь самостоятельно офтальмологическими манипуляциями. Главное: зафиксировать время наступления НЯ и по максимуму быстро отправить в специализированное отделение, помнить о правиле «золотого часа». И еще ,если Вы работаете в опасных зонах,прописывайте это НЯ в информированном соглашении.
И очередное задание по английскому( заодно вспоминаем строение кожи):
Талантливый молодой доктор из Австралии Армандо Хасудунган, еще и великолепный художник.
Он очень подробно рисует и рассказывает о строении кожи, в основном латинские термины.
Для меня текст очень легкий, несмотря на специфический австралийский акцент, хотелось бы узнать ваше мнение ,уважаемые коллеги по поводу этого ролика.
Следующий пост будет посвящен акне, Очень интересный обзор из обучающего американского портала Medscape.
Новый год!
Команда MSIA поздравляет Вас с новым годом! Пусть в новом году все дается легко а проблемы будут обходить стороной.
Здоровья и благополучия.
Профессионального и духовного роста!
